La particularite de l’arret cardiaque en neurochirurgie : [137]

Les arrêts cardiaques et leur prise en charge chez les patients neurochirurgicaux est un domaine mal compris et mal défini.

Les algorithmes standard ACLS ne peuvent pas toujours être déployés chez les patients neurochirurgicaux.

Parfois les protocols ne sont pas réalisables, et à d'autres moments ce n'est même pas approprié. Par exemple, la prise en charge de l'arrêt cardiaque et de la défibrillation dans l'une des diverses positions du patient, autre que la position couchée sur le dos, doit tenir compte de la cause sous-jacente.

 Etage Sus-Tentoriel : LE REFLEXE TRIGEMINO-CARDIQUE (RCT) Des cas de RCT ont été décrits dans la littérature dans des domaines allant de la neurochirurgie à la chirurgie maxillo-faciale et à l'ophtalmologie.[158].

A notre connaissance, il n'y a que 3 cas de RCT entraînant un arrêt cardiaque peropératoire dans la littérature en otolaryn-gologie, survenus pendant une chirurgie des sinus du nez, une parotidectomie et une maxillotomie des infrastructures.

L'apparition soudaine d'une bradycardie/asystole s'est produite pendant une sinusotomie ethmoïde, une dissection de l'artère maxillaire interne gauche et une ostéotomie dans le maxillaire inférieur, respectivement[158,159].

Par exemple, dans le cas de la chirurgie des sinus paranasaux, la stimulation des nerfs ethmoïdaux antérieurs ou postérieurs, branches du nerf nasociliaire provenant du nerf ophtalmique (CN V1), a provoqué une asystolie5. Toutes les opérations se sont déroulées sans complications supplémentaires[158,159].

Cette recherche a débuté après une expérience professionnelle de plusieurs épisodes d'arrêt cardiaque peropératoire chez une victime de traumatisme routier. Le manque de connaissances personnelles sur le phénomène peropératoire et l'absence de directives spécifiques sur le contexte périopératoire, une revue de littérature a été effectuée pour étudier l'ICA, avec le développement d'un outil qui peut aider les prestataires de soins de santé avec une liste de contrôle, comme utilisé en aviation, dans un contexte de gestion des ressources en équipage pour aborder la rare crise OR.

La plupart des cas d'altérations hémodynamiques lors d'opérations supratentorielles sont dus au réflexe trigéminocardique (RCT).

Le RCT est un réflexe du tronc cérébral qui résulte de la stimulation des branches sensorielles du nerf trijumeau. Ceci produit la bradycardie, l'hypotension, l'asystolie, l'apnée (chez un patient éveillé) et l'hypomotricité gastrique.

Le membre afférent est le nerf trijumeau et le membre efférent est le nerf vague. L'activation du nerf efférent entraîne une augmentation de la surtension du système parasympathique entraînant une ionotropie et une chronotropie négatives. [160,161] D'autres noyaux sont également impliqués dans le RCT.

Il s'agit notamment du noyau parabrachial, de la moelle épithéliale externe ventro-latérale rostrale, de la moelle Epinière dorsale ,champ réticulaire médullaire, corne médullaire médullaire dorsale superficielle ventrale et le noyau paratrigéminal.

Heureusement, la bradycardie et l'hypotension répondent bien à l'administration de médicaments antimuscariniques comme le glycopyrrolate et l'atropine si l'arrêt de la stimulation échoue. Les cas réfractaires répondent bien à l'épinéphrine.

Bien que la plupart des cas d'AC au bloc opératoire et de RCP peropératoire aient été signalés en position couchée sur le dos, des cas de RCP ont été signalés dans les positions couchée[162,63] ainsi qu'en position latérale.[164]

Les défis uniques de l'anesthésie et de la RCP dans des positions autres que la position couchée entraînent des difficultés exceptionnelles pour tous les anesthésistes

 La Base Du Crane : RCT

Les patients qui subissent une décompression microvasculaire et une intervention hypophysaire sont sujets à des événements cardiaques pendant la chirurgie. [165,166,167] La RCT est la cause de l'asystolie et de la bradycardie grave signalées dans les chirurgies hypophysaires transsphénoïdiennes. [168]

Les branches sensorielles (ophtalmiques et maxillaires) du nerf trijumeau innervent les sinus caverneux et les tissus nasaux. Ce même réflexe est également responsable de l'AC au bloc opératoire dans les cas de décompression microvasculaire et chez les patients traités pour névralgie du trijumeau. De même, au cours de procédures d'ablation (nerf crânien 5), un arrêt cardiaque a été signalé.[169]

Certaines de ces réponses cardiovasculaires peuvent être attribuées à des événements vasovagaux. Heureusement, après l'arrêt des stimuli chirurgicaux, les réponses hémodynamiques et cardiaques reviennent rapidement à la normale.

Dans certains cas réfractaires, il peut être nécessaire d'utiliser des médicaments anti-cholinergiques.

Un cas d'arrêt cardiaque a été rapporté lors de la manipulation chirurgicale de l'hypothalamus antérieur.[170]

Le cas concernait l'hypophyse postérieure, mais était compliqué par des saignements importants causant une hypotension, ce qui a entraîné un écoulement parasympathique plus élevé et un arrêt cardiaque. [167]

 La Fosse Postérieure : (le tronc cerebral, le plancher du quatrieme ventricule et les nerfs craniens) RCT + NERF VAGUE [137]

Nulle part dans le cerveau l'espace n'est aussi limité que dans la région de la fosse postérieure.

Le tronc cérébral, le plancher du quatrième ventricule et les nerfs crâniens occupent cette zone. Elle fait également l'objet de nombreux rapports de bradycardie symptomatique et d'asystolie. Les interventions chirurgicales courantes dans la fosse postérieure comprennent les décompressions de Chiari, les résections tumorales cérébelleuses, les tumeurs et infections occupant l'espace, ainsi que les cas pratiqués en position assise.

La manipulation tumorale provoque un réflexe neurogène qui entraîne une multitude d'événements indésirables.

Le RCT joue également un rôle dans la dépression cardiaque dans ce domaine.

Non seulement la manipulation de la tumeur provoque la RCT, mais dans certains cas, la manipulation et la traction directes des nerfs trigéminaux entraînent le déclenchement de la RCT.

La RCT peut évoluer vers diverses arythmies. De plus, la stimulation du nerf glossopharyngien ou le réflexe glosopharyngien-vaginal peuvent entraîner de graves complications avec un compromis cardiovasculaire.

Parmi les différentes arythmies signalées, mentionnons la bradycardie, les blocs de branches en faisceau et l'asystolie.

Un rapport de cas a montré l'incapacité du prétraitement à l'atropine d'arrêter les arythmies cardiaques.

De plus, la stimulation vagale a été impliquée dans la fibrillation ventriculaire. Harada et al. [173] ont rapporté un cas de fibrillation ventriculaire peropératoire après l'ouverture de la dure-mère lors d'une craniotomie pour une résection du méningiome à angle cérébro-pontine. La cause de la fibrillation ventriculaire a été attribuée à un spasme coronarien. L'examen coronarien effectué immédiatement après l'intervention chirurgicale a confirmé que le patient ne souffrait d'aucune coronaropathie. [173] La chirurgie du tronc cérébral, comme nous l'avons déjà mentionné, est la principale cause de l'asystolie. Le traitement à l'atropine s'est avéré efficace. [174] Un autre facteur à considérer est l'embolie veineuse, qui entraîne une bradycardie et une asystolie dans les chirurgies impliquant la fosse postérieure[175]

 La colonne vertebrale : [137]

Les patients qui subissent une chirurgie de la colonne vertébrale courent un risque accru d'ICCA pour de multiples raisons. Il est évident que la perte de sang est beaucoup plus importante dans les chirurgies de la colonne vertébrale, surtout dans les cas compliqués par des lésions vasculaires. La lésion la plus courante est l'artère iliaque commune gauche suivie de la veine iliaque, de l'aorte et de la veine cave inférieure.[176] Les chirurgies cervicales et thoraciques de la colonne vertébrale sont connues pour leur manipulation chirurgicale près des racines nerveuses sympathétiques. Hoell et al.[177] ont fourni un rapport de cas d'asystolie cardiaque temporaire pendant une disectomie C7-T1. Ils ont attribué l'arrêt cardiaque à l'irritation de la racine antérieure à C7-T1 avec une suppression supplémentaire du contrôle sympathique et une suractivation du système parasympathique entraînant une asystolie. L'AC au bloc opératoire pourrait aussi être due à une embolie pulmonaire massive. Différents types d'emboles pulmonaires ont été décrits, y compris les emboles graisseuses et veineuses. Chen et al. ont rapporté un incident d'embolie graisseuse

mortelle dans une vertébroplastie percutanée avec utilisation de ciment osseux.[178] L'embolie veineuse est un diagnostic rare, mais elle pourrait être la cause de l'AC au bloc opératoiredans certaines chirurgies, notamment la chirurgie de réparation de la scoliose, la laminectomie lombaire et la décompression de tumeur invasive de la colonne vertébrale.[179]

Dans des situations très particulières, l'injection intravasculaire accidentelle d'éthanol pendant l'embolisation par l'alcool de l'hémato-angiomas vertébral conduira à l'AC au bloc opératoire en raison de la dépression des ganglions sinusaux. [180]

 Pendant la reparation d’un anevrisme : [137]

Il y a plusieurs cas d'asystolie au cours d'une procédure d'écrêtage de l'anévrisme cérébral. [181,182] La raison fréquemment citée pour l'asystolie est le RCT. Des cas d'asystolie ont même été signalés lors de la pose des clips d'anévrisme. [182] Il est probable que des arythmies cardiaques surviennent pendant l'écrêtage de l'anévrisme cérébral à la suite d'une poussée du système nerveux sympathique et de la RCT.

Il ne fait aucun doute que le système cardiovasculaire joue un rôle dans certains de ces troubles. Lorsque l'apport d'oxygène dans le myocarde est insuffisant et inférieur à la demande, les risques de troubles hémodynamiques dus à la rupture de la plaque et aux spasmes coronariens sont plus élevés. [183,181]

 Evaluation et prise en charge :

De nombreux événements hémodynamiques transitoires surviennent pendant la neurochirurgie. Ces événements sont de courte durée, mais comprennent l'hypotension, la bradycardie, l'hypertension et des arythmies cardiaques mineures. De nombreuses arythmies, y compris la bradycardie suivie d'une hypotension, surviennent pendant les opérations de l'hypothalamus, de l'hypophyse, du tronc cérébral ainsi que de l'angle cérébro-pontin.

Certains des événements cardiaques comprennent la bradycardie, l'hypotension et des événements plus graves comme la fibrillation ventriculaire, l'asystolie et l'activité électrique sans pouls (AEP).[184]

Les compressions thoraciques et la réanimation cardio-respiratoire peuvent se produire dans de nombreuses positions, y compris en décubitus dorsal, le massage cardiaque à thorax ouvert[185], la réanimation cardio-respiratoire de la toux", le coup précordialla compression,30 et la stimulation à percussion..

D'autres facteurs influençant la RCR chez les patients neurochirurgicaux doivent tenir compte de la procédure chirurgicale et de l'exécution de la RCR chez un patient ayant subi une incision chirurgicale.

La prise en charge de ces cas comprend l'élimination de la cause, comme la traction chirurgicale. Si la bradycardie persiste, on peut administrer de l'atropine ou du glycopyrrolate.

Une réponse rapide et de l'épinéphrine devraient être administrées. Certains préconisent l'utilisation d'un stimulateur transcutané si la bradycardie ne répond pas aux manœuvres susmentionnées.

L'arrêt cardiaque pendant la neurochirurgie et l'anesthésie est un événement indésirable pour tout anesthésiste et chirurgien. Elle a des causes diverses et peut survenir lors de multiples types d'opérations aussi bien que de positions. Avec une bonne compréhension, le praticien peut, nous l'espérons, être prêt à faire face à des événements indésirables qui peuvent représenter un défi pour toute l'équipe en peropératoire.