Étant donné leur population relativement restreinte et répartie sur un vaste territoire isolé, les T.N.-O. se tournent vers les nouvelles technologies de l’information pour améliorer les communications entre les collectivités.
Toutefois, ce sont ces mêmes facteurs qui font en sorte qu’il est coûteux et difficile de trouver des solutions technologiques et d’en assurer le maintien dans les Territoires.
La qualité et l’intégrité des données demeurent un défi dans cette région. Il importe de plus en plus que l’on mette au point de nouveaux systèmes d’information intégrés pour le Ministère et les autorités qui tiennent compte des problèmes liés à la protection des renseignements personnels des patients. Les fournisseurs réagissent à ces défis en
améliorant l’accès à l’équipement et la sécurité de celui-ci dans les nouvelles applications et infrastructures. Les T.N.-O. adoptent ces nouvelles possibilités au fur et à mesure que leurs ressources financières le permettent.
1.0 Gestion publique
1.1 Régime d’assurance-santé et
autorité publique
Le régime d’assurance-santé dans les T. N.-O. porte le nom de régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest; il comprend le régime d’assurance-maladie et le régime d’assurance-hospitalisation. L’administration du régime d’assurance-maladie est placée sous la responsabilité du directeur de l’assurance médicale, lequel est nommé en vertu de la Loi
sur l’assurance-maladie. Le ministre gère le
régime d’assurance-hospitalisation par
l’entremise de conseils d’administration établis en vertu de la Loi sur l’assurance-hospitalisation
et l’administration des services de santé et des services sociaux des services sociaux
(L.R.T.N.-O.) ou conformément aux articles 10 et 18 de cette loi, qui permettent au ministre d’approuver un contrat pour la gestion des établissements de soins de santé et de services sociaux.
Le régime de soins de santé des Territoires du Nord-Ouest est assujetti aux dispositions de la
Loi sur l’assurance-maladie (révisée en 1988) et
de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et
l’administration des services de santé et des services sociaux des services sociaux (révisée
en 2002). En octobre 2002, les législateurs ont apporté des modifications mineures à la Loi sur
maladie et à la Loi sur l’assurance-hospitalisation et l’administration des services de santé et des services sociaux des services
sociaux pour clarifier les dispositions sur la subrogation. En janvier 2001, ils ont modifié certains articles du règlement afférent à la Loi
sur l’assurance-maladie se rapportant aux
barèmes d’honoraires afin de tenir compte du contrat négocié entre l’Association médicale des T.N.-O. et le ministère de la Santé et des Services sociaux. Les négociations
contractuelles, entreprises en octobre 2002, entraîneront l’adoption de modifications au barème d’honoraires en 2003.
Les pouvoirs du ministre sont exposés dans l’article 15 de la Loi sur
l’assurance-hospitalisation et l’administration des services de santé et des services sociaux des services
sociaux et le mandat du ministre est décrit plus en détail dans la politique d’établissement du ministère de la Santé et des Services sociaux.
1.2 Liens hiérarchiques
Le ministre de la Santé et des Services sociaux des Territoires du Nord-Ouest doit nommer un directeur de l’assurance médicale qui veillera à la gestion de la Loi sur l’assurance-maladie et du règlement pris en application de cette loi. Au cours de chaque exercice, le directeur doit présenter un rapport au ministre concernant le fonctionnement du régime d’assurance-maladie. Le ministre doit également désigner les
membres d’un conseil d’administration pour chacun des établissements des Territoires du Nord-Ouest. Des conseils de gestion sont établis en vertu de l’article 10 de la Loi sur
l’assurance-hospitalisation et l’administration des services de santé et des services sociaux
des services sociaux ou en vertu de la Loi sur les sociétés. Les conseils sont établis avec le pouvoir de gérer et de surveiller les
établissements de santé et de services et de voir à leur fonctionnement, et, sous réserve de la Loi sur la gestion des finances publiques (révisée en 2002), d’exercer tous les pouvoirs nécessaires et accessoires à ces fonctions. Les présidents des conseils sont nommés à titre amovible, tandis que le mandat des autres membres est de trois ans, jusqu’à un maximum de trois mandats consécutifs.
Conformément à la Loi sur la gestion des
finances publiques, les comptes de chaque
conseil d’administration sont vérifiés annuellement. Le ministre rencontre
régulièrement les présidents des conseils, et l’on profite de cette occasion pour communiquer des renseignements non financiers.
1.3 Vérification des comptes
Le régime d’assurance-hospitalisation et le régime d’assurance-maladie sont gérés par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Le vérificateur général du Canada (VGC) est chargé de vérifier les paiements effectués en vertu du régime d’assurance-maladie. Dans le cadre de la vérification des comptes publics, le VGC vérifie également le régime d’assurance-hospitalisation.
2.0 Intégralité
2.1 Services hospitaliers assurés
Les services hospitaliers assurés sont offerts en vertu de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et
de l’administration des services de santé et des
services sociaux et du Règlement afférent. Au cours de l’exercice 2002-2003, quatre hôpitaux et 28 centres de santé fournissaient des services hospitaliers assurés aux malades hospitalisés et aux malades externes dans les Territoires du Nord-Ouest.
Les T.N.-O. donnent accès à une gamme complète de services hospitaliers assurés. Les conseils d’administration sont habilités à fournir des services supérieurs aux services jugés médicalement nécessaires, bien que de tels services ne soient pas couverts par les régimes d’assurance. Les Territoires offrent aux patients hospitalisés les services assurés suivants :
l’hébergement et les repas en salle commune;
les services infirmiers nécessaires;
les services de laboratoire, de radiologie et autres services de diagnostic ainsi que les interprétations nécessaires;
les médicaments, les produits biologiques et les préparations connexes prescrits par un médecin et administrés à l’hôpital;
les fournitures chirurgicales courantes;
l’usage des salles d’opération, des salles d’accouchement et des installations d’anesthésie;
l’usage des services de radiothérapie et de physiothérapie, là où ils existent;
les services de psychiatrie et de psychologie fournis dans le cadre d’un programme agréé;
les services offerts par des personnes rémunérées par l’hôpital; et
les services fournis par un centre approuvé de désintoxication.
Les T.N.-O. fournissent également les services externes suivants :
les analyses en laboratoire et les
radiographies, ainsi que l’interprétation de ces examens, quand elles sont requises par un médecin et effectuées par le service de
consultation externe ou dans un hôpital agréé;
les services hospitaliers en rapport avec la plupart des interventions médicales et chirurgicales bénignes;
les services de physiothérapie,
d’ergothérapie et d’orthophonie dans un hôpital agréé;
les services de psychiatrie et de psychologie fournis dans le cadre d’un programme offert dans un hôpital agréé.
Le Règlement sur les services d’assurance-hospitalisation donne une liste détaillée des services offerts aux patients hospitalisés et des services de consultation externe assurés. L’article 1 de ce règlement définit les services assurés aux patients externes comme les services et les fournitures offerts aux patients externes qui suivent :
les services de laboratoire, de radiologie et autres services de diagnostic ainsi que les interprétations nécessaires pour aider à établir un diagnostic et un traitement pour toute blessure, maladie ou incapacité, à l’exclusion des procédés simples tels que les examens hématologiques et les analyses d’urine, qui font habituellement partie des examens de routine d’un médecin;
les services infirmiers nécessaires;
les médicaments, les produits biologiques et les préparations connexes tels qu’ils sont inscrits à l’annexe B, lorsqu’ils sont administrés dans un hôpital;
l’usage des salles d’opération et des installations d’anesthésie, comprenant l’équipement et les fournitures nécessaires;
les fournitures chirurgicales courantes;
les services offerts par des personnes rémunérées pour ces services par l’hôpital;
l’usage des services de radiothérapie;
l’usage des services de physiothérapie. Le ministre peut ajouter des services
hospitaliers assurés à la réglementation. Ainsi, sur la recommandation du ministre, le
commissaire peut réglementer les services aux patients hospitalisés et les services de
consultation externe assurés auxquels les personnes assurées sont admissibles. Il est du ressort du ministre également de décider s’il y a lieu de recourir à une consultation publique avant de modifier la liste des services assurés.
Lorsque les services assurés ne sont pas offerts dans les Territoires du Nord-Ouest, les résidents des T.N.-O. peuvent les recevoir dans des hôpitaux d’autres provinces ou territoires. Ces services doivent être médicalement nécessaires et peuvent comprendre des transferts d’hôpital à hôpital ou des recommandations de médecins. Les T.N.-O. offrent une aide pour le transfert médical, un régime de prestations sanitaires supplémentaire prévu dans la politique de déplacements pour des fins médicales, qui assure aux résidents des T.N.-O. l’accès aux services médicalement nécessaires.
2.2 Services médicaux assurés
La Loi sur l’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest et le Règlement afférent prévoient la prestation de services médicaux assurés. Seuls les médecins, en tant que praticiens, peuvent fournir des services
médicaux assurés dans les T.N.-O. et ils doivent en avoir obtenu l’autorisation.
Les Territoires du Nord-Ouest offrent une vaste gamme de services médicaux nécessaires. On y fournit tout service considéré comme assuré, sans restriction. Tous les actes médicalement nécessaires effectués par les médecins sont assurés en vertu du régime d’assurance-maladie, y compris les services :
de diagnostic et les services thérapeutiques approuvés;
les services chirurgicaux nécessaires;
les soins obstétriques complets;
les examens de la vue;
les consultations chez un spécialiste, même sans que le patient y ait été adressé par un omnipraticien.
Après la tenue de négociations entre l’Association des médecins des T.N.-O. et le directeur de l’assurance médicale, il est possible de prendre en considération l’ajout de nouveaux services médicaux au barème d’honoraires applicable dans les T.N.-O. Il incombe au directeur de l’assurance médicale de gérer le processus d’ajout ou d’élimination d’un service médical et de déterminer s’il est opportun de recourir à des consultations publiques avant de modifier les barèmes approuvés. Toutefois, il revient au ministre de décider d’ajouter ou de supprimer des services hospitaliers assurés au Règlement. Sur la
recommandation du ministre, le commissaire peut approuver les règlements qui suivent :
créer un régime d’assurance-maladie en vue de fournir aux assurés, par l’entremise de médecins, des services assurés qui
permettront aux Territoires, à tous égards, de recevoir des contributions du gouvernement fédéral sous le régime de la Loi canadienne
sur la santé;
fixer les taux d’honoraires et les frais qui peuvent être payés concernant les services assurés rendus par des médecins, à l’intérieur ou à l’extérieur des Territoires, et les conditions auxquelles les honoraires et les frais sont payables.
2.3 Services de chirurgie dentaire
assurés
Les services assurés et les services associés à la chirurgie buccale et maxillo-faciale ou à des interventions résultant d’une blessure à la mâchoire ou à une maladie de la bouche ou de la mâchoire sont admissibles. Seuls les
chirurgiens stomatologistes peuvent présenter des demandes de paiement. Au cours de la période couverte par le rapport, il n’y avait aucun chirurgien stomatologiste dans les T.N.-O. Pour cette raison, les T.N.-O. utilisent comme guide le barème de la province de l’Alberta pour les services de chirurgie buccale et maxillo-faciale.
2.4 Services hospitaliers, médicaux et
de chirurgie dentaire non assurés
Voici les services fournis par les hôpitaux, les médecins et les dentistes qui ne sont pas couverts par le régime d’assurance-santé des T.N.-O. : les services médico-légaux;
les examens effectués à la demande d’un tiers;
les services non nécessaires du point de vue médical;
les immunisations de groupe;
la fécondation in vitro;
les services offerts par un médecin aux membres de sa famille;
les consultations téléphoniques ou les ordonnances fournies par téléphone;
la chirurgie esthétique, sauf si elle est médicalement nécessaire;
les services dentaires autres que les services de chirurgie buccale et maxillo-faciale nommément désignés;
les pansements, les médicaments, les vaccins, les produits biologiques et les préparations connexes, lorsque l’acte est réalisé au cabinet du médecin;
les lunettes et les appareils spéciaux;
les plâtres, les appareils chirurgicaux ou les bandages spéciaux;
les traitements fournis au cours des services de chiropratique, de podologie, de
naturopathie, d’ostéopathie ou de toute autre intervention pratiquée habituellement par des personnes qui ne sont pas médecins,
comme il est défini dans la Loi sur
l’assurance-maladie et le Règlement
afférent;
les services de physiothérapie et de psychologie qui n’ont pas été donnés dans un établissement de consultation externe assuré;
les services assurés en vertu de la Loi sur
les accidents du travail ou de toute autre loi
fédérale ou territoriale;
les examens généraux annuels courants, dans les cas où il n’y a pas de diagnostic définissable.
Dans les Territoires du Nord-Ouest, les
approbations préalables autorisant la fourniture de biens ou la prestation de services médicaux non assurés en même temps que la prestation d’un service de santé assuré doivent respecter la procédure en place, dont l’obtention de conseils auprès du conseiller médical. Celui-ci est nommé pour partager son expertise avec le directeur de l’assurance médicale. Cette approche n’entrave pas l’accès raisonnable aux services assurés pour les résidents des T.N.-O. Sont compris dans la Loi sur
l’assurance-maladie des T.N.-O. le règlement sur
l’assurance-maladie ainsi qu’un barème
d’honoraires pour les médecins. Cette loi prévoit également le pouvoir de négocier des
changements ou des suppressions au barème d’honoraires des médecins. Le processus est décrit à la partie 2.2 du présent rapport.
3.0 Universalité
3.1 Admissibilité au régime
La Loi sur l’assurance-maladie définitl’admissibilité des résidents des Territoires du Nord-Ouest au régime d’assurance-santé des T.N.-O.
Pour définir l’admissibilité, on a recours à l’entente interprovinciale sur l’admissibilité et la transférabilité et aux directives ayant trait à l’inscription au régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest. Aucune modification en matière d’admissibilité n’a été apportée au cours de l’exercice 2002-2003.
Le régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest exclut les membres des Forces armées canadiennes, les membres de la Gendarmerie royale du Canada, les personnes purgeant une peine d’emprisonnement dans un pénitencier du gouvernement fédéral et les résidents dont la période d’attente minimale n’est pas terminée.
3.2 Exigences relatives à l’inscription
au régime
Pour s’inscrire au régime, les personnes doivent remplir un formulaire de demande et fournir les documents justificatifs pertinents (visas, documents d’immigration, etc.). Les personnes doivent être en mesure de fournir, sur demande, une preuve de résidence. Au mieux, l’inscription devrait avoir lieu avant la date d’admissibilité réelle du résident. Les cartes relatives aux soins de santé sont renouvelées tous les deux ans. L’inscription est directement liée à l’admissibilité au régime. Les demandes de remboursement présentées par les résidents dont l’inscription n’est pas valide ne sont pas acceptées. Au 18 août 2003, 39 714 résidents étaient inscrits au régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest. Le numéro d’inscription vient de la base de données du régime d’assurance-maladie du ministère de la Santé et des Services sociaux des T.N.-O. Il est possible que le nombre de personnes inscrites excède le nombre d’habitants des T.N.-O. Il y a des personnes, par exemple, qui n’avisent pas
toujours immédiatement le Ministère lorsqu’elles quittent les Territoires.
Le régime d’assurance-santé ne prévoit aucune possibilité de retrait officielle pour les patients.
3.3 Autres catégories de personnes
assurées
Les titulaires d’un visa d’emploi, d’un visa d’étudiant et, dans certains cas, d’un visa de visiteur sont couverts par le régime si leur visa est valide pour une période d’au moins 12 mois.
4.0 Transférabilité
4.1 Délai minimal de résidence
Les personnes assurées qui déménagent dans les Territoires du Nord-Ouest sont assujetties à des périodes d’attente, conformément à l’entente interprovinciale sur l’admissibilité et la transférabilité. En général, les résidents ne sont pas assurés avant le premier jour du troisième mois lorsqu’ils s’installent de façon permanente aux T.N.-O.; ceux qui viennent y travailler pour moins de 12 mois, mais qui peuvent confirmer que la période d’emploi a été prolongée au-delà de 12 mois, ne le sont pas avant le premier jour du treizième mois.
4.2 Couverture durant des absences
temporaires (au Canada)
L’entente interprovinciale sur l’admissibilité et la transférabilité et les directives d’inscription au régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest définissent les règles de
transférabilité de l’assurance-maladie pendant des absences temporaires à l’intérieur du Canada.
Les étudiants qui s’absentent temporairement des Territoires du Nord-Ouest sont couverts pendant la période où ils fréquentent à temps plein un établissement d’enseignement postsecondaire. Les personnes qui, pour diverses raisons (travail, vacances,
détachements, etc.), prévoient s’absenter des Territoires du Nord-Ouest pour une période d’un an ou moins demeurent assurées pendant un
maximum d’une année. Lorsqu’une personne a rempli un formulaire d’absence temporaire des Territoires du Nord-Ouest et que sa demande a été approuvée par le ministère de la Santé et des Services sociaux, les frais des services assurés reçus au cours d’une année dans d’autres provinces ou territoires sont entièrement payés.
Les Territoires du Nord-Ouest ont signé avec les autres provinces et territoires des ententes de facturation réciproque pour les services hospitaliers et médicaux assurés.
4.3 Couverture durant des absences
temporaires (à l’étranger)
Les directives ayant trait à l’inscription au régime d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest exposent les critères qui définissent la protection assurée pendant les séjours à l’étranger.
Le sous-alinéa 11 (1) b) (ii) de la Loi
canadienne sur la santé stipule que les
résidents peuvent présenter les reçus des frais engagés pour des services fournis à l’étranger. Les T.N.-O. prévoient le remboursement personnel lorsqu’un résident des T.N.-O. quitte temporairement le Canada pour des raisons personnelles telles que des vacances et qu’il requiert des soins médicaux au cours de cette période. Ces personnes devront couvrir les frais et en demander le remboursement à leur retour aux T.N.-O. Les taux correspondent aux taux figurant dans le barème d’honoraires des médecins et aux taux fixés pour les services offerts dans les hôpitaux et les cliniques externes.
Une personne qui séjourne à l’étranger et dont la demande d’absence temporaire a été approuvée peut être couverte pour une période maximale d’un an. Au cours de la période couverte par ce rapport, aucune autorisation n’a été accordée pour assurer la couverture du régime d’assurance-maladie d’un résident des T.N.-O. pendant qu’il demeurait à l’extérieur du Canada pour une période maximale d’un an. Dans le contexte des règles d’admissibilité, les résidents des T.N.-O. peuvent conserver leur couverture pour une période maximale d’un an s’ils quittent le Canada, mais ils doivent présenter des renseignements détaillés confirmant que leur résidence permanente demeure dans les T.N.-O. Étant donné que
personne n’était couvert par cette disposition, il n’y a eu aucune demande de paiement. Les taux correspondent aux taux figurant dans le barème d’honoraires des médecins et aux taux fixés pour les services offerts dans les hôpitaux et les cliniques externes.
4.4 Nécessité d’obtenir une approbation
préalable
Les T.N.-O. exigent une approbation préalable si une personne envisage de se faire
rembourser les services reçus dans d’autres provinces ou territoires ou à l’extérieur du pays. Il est également nécessaire d’obtenir une approbation préalable si l’on s’adresse à des établissements privés pour recevoir des services assurés.
5.0 Accessibilité
5.1 Accès aux services de santé
assurés
Dans les Territoires du Nord-Ouest, tous les résidents ont droit à un programme d’aide financière pour les déplacements à des fins