de chirurgie dentaire non assurés Les services prescrits et fournis conformément
3.3 Autres catégories de personnes Le MSSLDO offre une couverture à plusieurs
catégories de personnes autres que des citoyens canadiens et des immigrants reçus. En général, ces personnes doivent fournir une preuve de citoyenneté ou de statut d’immigrant, une preuve de résidence et une preuve
d’identité, de la même manière que les résidents permanents qui adressent une demande au régime d’assurance-santé de l’Ontario. On peut toutefois également exiger de ces demandeurs qu’ils fournissent de la
documentation spécifique pour confirmer leur droit à la couverture du régime d’assurance-santé de l’Ontario ou, encore, ils peuvent être exemptés de certaines exigences. Les clients présentant une demande de couverture pour une de ces catégories doivent communiquer avec le bureau local du régime d’assurance-santé de l’Ontario pour obtenir de plus amples renseignements. On trouvera ci-après une vue d’ensemble des conditions d’admissibilité de ces demandeurs appartenant à d’autres catégories.
Les catégories de personnes suivantes qui sont habituellement résidentes de l’Ontario sont admissibles conformément au Règlement 552 et à la politique en vigueur du Ministère :
Demandeurs du statut d’immigrant reçu et les requérants sollicitant la résidence permanente – Les demandeurs du statut
d’immigrant reçu et les requérants sollicitant la résidence permanente sont des personnes dont le dossier est en voie de traitement par
Citoyenneté et Immigration Canada et qui, de façon générale, répondent aux exigences médicales de ce ministère. Un immigrant « reçu » est résident permanent du Canada.
Réfugiés au sens de la Convention – La
Commission de l’immigration et du statut de réfugié désigne une personne réfugiée au sens de la Convention lorsqu’on constate que cette personne craint la persécution dans son pays d’origine en raison de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un groupe social ou de son opinion politique.
Détenteurs de permis ministériels et détenteurs de permis de résidence temporaire – Les permis ministériels et les
permis de résidence temporaire sont des documents qui indiquent que des personnes qui ne satisfont pas aux exigences d’immigration pour demeurer en permanence au Canada. Les détenteurs de permis ministériels ou les
détenteurs de permis de résidence temporaire correspondant aux types de cas 86, 87, 88, 89 ou 80 (adoption seulement) qui sont
ordinairement résidents de l’Ontario sont admissibles à la couverture du régime
d’assurance-santé de l’Ontario pour la durée de validité de leur document d’immigration. Les détenteurs de permis ministériels et les détenteurs de permis de résidence temporaire correspondant au type de cas 90 ne sont pas admissibles à la couverture.
Travailleurs étrangers, ecclésiastiques étrangers et membres de leurs familles – Un
ecclésiastique étranger admissible est une personne qui est parrainée par une organisation ou confession religieuse qui a conclu une entente pour servir à plein temps une
congrégation religieuse en Ontario pendant au moins six mois consécutifs.
Un travailleur étranger est une personne qui a conclu un contrat ou une entente d’emploi avec un employeur canadien situé en Ontario et qui a reçu de Citoyenneté et Immigration Canada une autorisation d’emploi ou un permis de travail qui fait nommément mention de l’employeur
canadien, indique la profession proposée de la personne, et dont la durée est d’au moins six mois.
Les membres de famille admissibles sont le conjoint, les partenaires de même sexe et les enfants à charge (âgés de moins de 19 ans) d’un ecclésiastique étranger ou d’un travailleur étranger admissible qui occupe un emploi pendant au moins trois années consécutives et qui réside habituellement en Ontario.
Aides familiaux résidants – Les aides
familiaux résidants sont des personnes qui ont reçu une autorisation d’emploi ou un permis de travail en vertu du Programme concernant les aides familiaux résidants (PAFR) ou le
Programme concernant les employés de maison étrangers (PEME) administrés par le ministère fédéral de la Citoyenneté et de l’Immigration. Un aide familial résidant est une personne qui possède une autorisation d’emploi ou un permis de travail émis par le ministère de la
Citoyenneté et de l’Immigration du Canada sur lesquels est inscrit PAFR ou PEME et qui est résident habituel de l’Ontario. L’autorisation d’emploi ou le permis de travail pour les travailleurs du PAFR ou du PEME n’a pas à inscrire les trois conditions d’emploi particulières requises pour tous les autres travailleurs
étrangers, toutefois, la période d’attente de trois mois s’applique aux aides familiaux résidents. La catégorie suivante de travailleurs qui sont habituellement résidents de l’Ontario sont admissibles conformément au Règlement 552 et à la politique en vigueur du ministère :
Travailleurs agricoles migrants – Les
travailleurs agricoles migrants sont des personnes qui détiennent une autorisation d’emploi ou un permis de travail en vertu du Programme des travailleurs saisonniers agricoles des Antilles, du Commonwealth et du Mexique administré par Citoyenneté et
Immigration Canada. En raison de la nature particulière de leur emploi, les travailleurs agricoles migrants ne sont pas tenus de présenter les documents de résidence
généralement exigés pour établir l’admissibilité à la couverture du régime d’assurance-santé de l’Ontario. Les membres de ce groupe sont également dispensés de la période d’attente de trois mois.
4.0 Transférabilité
4.1 Délai minimal de résidence
Conformément l’alinéa 3(3) du Règlement 552 de la Loi sur l’assurance-santé et à la politique du ministère, les personnes qui déménagent en Ontario sont admissibles à la couverture du régime d’assurance-santé de l’Ontario au bout d’une période de trois mois suivant
moins d’être inscrites comme une exception au paragraphe 3(4) du Règlement 552.
4.2 Couverture durant des absences
temporaires (au Canada)
Les services fournis à l’extérieur de la province sont couverts en vertu des articles 28, 30(1) et 32 du Règlement 552 de la Loi sur
l’assurance-santé.
L’Ontario respecte les conditions de l’Accord sur l’admissibilité et la transférabilité de l’assurance-hospitalisation et l’assurance médicale conclu entre les provinces. Conformément à cet accord, les résidents assurés qui séjournent temporairement à l’extérieur de l’Ontario peuvent utiliser leur carte santé de l’Ontario pour obtenir des services de santé assurés. Les résidents assurés qui quittent
temporairement l’Ontario pour voyager au Canada sans établir leur résidence dans une autre province ou un autre territoire continueront à être couverts pour une période pouvant aller jusqu’à douze mois.
Une personne assurée par le régime
d’assurance-santé de l’Ontario qui cherche ou accepte un emploi dans une autre province ou un autre territoire conserve sa couverture au régime durant une période maximale de douze mois. Si la personne prévoit rester à l’extérieur de l’Ontario durant plus de douze mois, elle doit demander une couverture dans la province ou le territoire où elle cherche ou occupe un emploi.
Les étudiants assurés qui sont temporairement absents de l’Ontario, mais qui demeurent au Canada, sont admissibles à une couverture continuelle pendant la durée de leurs études à la condition qu’ils n’établissent pas leur résidence permanente ailleurs durant cette période. Afin de s’assurer qu’ils conservent leur admissibilité au régime d’assurance-santé de l’Ontario, les étudiants doivent fournir au MSSLDO une lettre de leur établissement d’enseignement confirmant qu’ils sont inscrits à temps plein. Les membres de la famille des étudiants qui poursuivent leur formation dans une autre province ou un autre territoire sont également admissibles à une couverture continuelle du régime d’assurance-santé de l’Ontario lorsqu’ils accompagnent un étudiant pour la durée de ses études.
L’Ontario participe aux ententes de réciprocité conclues entre toutes les provinces et les territoires pour l’assurance des services aux malades hospitalisés et aux malades externes. Pour les malades hospitalisés, le paiement est effectué selon le tarif prévu par le régime de la province ou du territoire où l’hospitalisation a lieu. Pour les malades externes, l’Ontario paie les frais standards autorisés par le Comité de coordination de la facturation réciproque.
En outre, l’article 28 du Règlement 552 de la Loi
sur l’assurance-santé établit le paiement des
services hospitaliers assurés qui sont fournis en dehors de l’Ontario mais au Canada et qui ne sont pas facturés en vertu d’ententes de réciprocité.
L’Ontario participe également aux ententes de facturation réciproque avec toutes les autres provinces et territoires, à l’exception du Québec (qui n’a pas signé d’entente de facturation réciproque avec une autre province ou un autre territoire), pour les services médicaux assurés. Les résidents de l’Ontario qui peuvent être tenus de payer les services médicaux reçus au Québec peuvent présenter leurs reçus au ministère de la Santé et des Soins de longue durée pour obtenir un remboursement.
4.3 Couverture durant des absences
temporaires (à l’étranger)
La protection pendant des séjours temporaires à l’étranger est régie par les articles 28.1 à 29 (inclusivement) et l’article 31 du Règlement 552 de la Loi sur l’assurance-santé.
Conformément aux alinéas 1.1(3), 1.1(4), 1.1(5) et 1.1(6) du Règlement 552 de la Loi sur
l’assurance-santé, le MSSLDO peut fournir aux
résidents de l’Ontario assurés une admissibilité continuelle au régime d’assurance-santé de l’Ontario pour des absences excédant 212 jours par période de douze mois. Dans la plupart des cas, les demandeurs doivent fournir au
MSSLDO un document expliquant les raisons de leur absence de l’Ontario pour avoir droit à une absence approuvée. Conformément à la politique du ministère, la plupart des
demandeurs doivent également avoir été présents au moins 153 jours durant chacune des deux périodes consécutives de douze mois précédant la date de départ prévue pour voir leur absence prolongée approuvée.
Les absences approuvées sont de durée variable selon la raison de l’absence. Veuillez consulter le tableau ci-dessous pour obtenir de plus amples renseignements.
Les membres de la famille peuvent également avoir droit à l’admissibilité continuelle au régime d’assurance-santé de l’Ontario lorsqu’ils
accompagnent le demandeur principal au cours d’une absence approuvée. Ils doivent
communiquer avec leur bureau local du régime d’assurance-santé de l’Ontario pour obtenir des détails.
Les services fournis à l’étranger sont couverts en vertu des articles 28.1 à 28.6 inclusivement et les articles 29 et 31du Règlement 552 de la
Loi sur l’assurance-santé.
Depuis le 1erseptembre 1995, les frais des services hospitaliers d’urgence fournis à l’étranger sont remboursés selon le tarif journalier suivant (fixé par l’Ontario) :
400 $ canadiens au maximum pour les services aux malades hospitalisés;
50 $ canadiens au maximum pour les services aux malades externes (sauf dans le cas de la dialyse);
210 $ canadiens au maximum par traitement de dialyse.
Les services médicalement nécessaires rendus à l’étranger par des médecins et d’autres professionnels admissibles (chiropraticiens, dentistes, optométristes, podiatres et
ostéopathes) sont remboursés selon les tarifs énumérés au barème des prestations
(Règlement 552) du MSSLDO ou, encore, selon le montant facturé si ce dernier est inférieur. Les frais de services d’urgence médicalement nécessaires à l’étranger pour les malades
hospitalisés et les malades externes sont remboursés seulement lorsqu’ils ont été rendus dans un hôpital ou un établissement de santé agréé ou approuvé. Lorsque des services de laboratoire médicalement nécessaires rendus à l’étranger sont effectués par un médecin dans une situation d’urgence, ils sont remboursés conformément à la formule édictée à l’alinéa 29(1)b) du Règlement ou au montant facturé, soit le montant le moins élevé des deux; s’ils sont rendus par un laboratoire dans une situation d’urgence, ils sont remboursés
conformément à la formule édictée dans l’article 31 du Règlement.
En 2002-2003, le total des paiements pour les services hospitaliers et médicaux assurés fournis à l’étranger à des malades hospitalisés et des malades externes était de 37,4 millions de dollars pour des services d’urgence.
4.4 Nécessité d’une approbation
préalable
Selon les dispositions de l’article 28.4 du Règlement 552 de la Loi sur l’assurance-santé, il est nécessaire d’obtenir une approbation préalable pour le paiement de services non urgents à l’étranger. Le patient peut être autorisé à recevoir des services de santé à l’étranger, lesquels seront financés en totalité, lorsqu’un traitement médicalement accepté n’est pas disponible en Ontario ou qu’il fait face à un délai avant le début du traitement qui pourrait causer des dommages tissulaires irréversibles ou représenter un danger pour sa vie.
En vertu de l’article 28.5 du Règlement 552, les épreuves de laboratoire effectués à l’étranger sont remboursées, après avoir été
préalablement approuvées par le MSSLDO, et ce, si les conditions suivantes sont respectées :
ce genre de service ou de test n’est pas disponible en Ontario;
le service ou le test est habituellement accepté en Ontario pour une personne se trouvant dans la même situation que la personne assurée;
le service ou le test n’est pas effectué à titre expérimental;
le service ou le test n’est pas effectué à des fins de recherche.
Raison Couverture du régimed’assurance-santé de l’Ontario
Études Durée d’un programme
d’études à temps plein (illimité)
Travail Conditions de cinq ans Travail
missionnaire Durée des activitésmissionnaires (illimité) Vacances/
En 2002-2003, le montant total déboursé pour le paiement des traitements approuvés à l’extérieur du Canada s’élevait à 33,4 millions de dollars.
Il n’y a pas de processus d’approbation préalable officiel à l’égard des services fournis aux résidents de l’Ontario à l’extérieur de cette province, mais ailleurs au Canada. L’accord interprovincial sur l’admissibilité et la
transférabilité comprend un barème pour les services dont les coûts sont élevés. Dans de rares circonstances, lorsque ce barème ne couvre pas les coûts des services dans une autre province, on peut demander à l’Ontario de garantir le paiement avant de fournir le service.
5.0 Accessibilité
5.1 Accès aux services de santé
assurés
Tous les services hospitaliers et médicaux et les services de chirurgie dentaire assurés sont disponibles pour les résidents de l’Ontario selon des termes et conditions uniformes. Toutes les personnes assurées ont droit à tous les services hospitaliers et médicaux assurés, comme ils sont définis dans la Loi sur l’assurance-santé. Les hôpitaux publics de l’Ontario n’ont pas le droit de refuser de fournir des services dans des situations où la vie de la personne est en danger sous prétexte que celle-ci n’est pas assurée. En vertu de la Loi sur l’accessibilité aux services de santé, il est possible de prévenir la surfacturation du fait qu’il est interdit aux médecins inclus et exclus de facturer un montant supérieur à celui indiqué au barème de prestations de services médicaux. En vertu de cette même loi, il est interdit aux hôpitaux de facturer les résidents assurés pour des services assurés.
Le MSSLDO a mis en oeuvre un système de validation des numéros de carte santé et de soins afin d’aider les dispensateurs de soins de santé et les patients à avoir accès aux services de santé et de favoriser le paiement des réclamations. Les dispensateurs de soins peuvent demander des privilèges de validation afin de vérifier l’admissibilité de leur patient et la situation du numéro de santé et du code
(situation de la carte). Si des patients doivent avoir accès à des services de santé et qu’ils
n’ont pas de carte santé en leur possession, le dispensateur de soins peut obtenir les
renseignements nécessaires en présentant au MSSLDO un formulaire de divulgation de numéro d’assurance-santé signé par le patient. Un processus accéléré pour obtenir les
numéros d’assurance-santé des patients qui sont dans l’incapacité de fournir un numéro et qui nécessitent un traitement d’urgence est offert dans les établissements de salle d’urgence par l’entremise d’un service de consultation des numéros de carte santé.
5.2 Accès aux services hospitaliers
assurés
En 2002-2003, 154 hôpitaux publics dotés en personnel étaient en activité dans la province, incluant les unités pour malades chroniques, les unités de soins généraux et les unités de réadaptation spéciale. Le nombre de jours d’hospitalisation dans les hôpitaux publics s’établissait comme suit pour l’exercice 2002-2003 : 7 497 394 jours pour les soins actifs, 2 218 358 pour les soins aux malades chroniques et 749 159 pour les soins de réadaptation.
Les services prioritaires sont désignés comme étant des services hospitaliers fortement spécialisés qui permettent d’intervenir en cas d’affections menaçant la vie. Ces services sont souvent très coûteux et ils prennent rapidement un essor, ce qui rend l’accès préoccupant. De façon générale, ces programmes sont gérés à l’échelle provinciale et sont conçus pour assurer un accès équitable.
Voici quelques exemples de services prioritaires :
les greffes de moelle osseuse;
certains services cardiovasculaires;
certains services pour le traitement du cancer;
les maladies rénales en phase terminale;
certaines transplantations d’organes. De plus, le ministère appuie un certain nombre de grandes initiatives provinciales, notamment :
la Stratégie ontarienne de prévention des accidents cérébrovasculaires;
le Plan d’action sur le don et la transplantation d’organes et de tissus;
le Registre de remplacement des articulations de l’Ontario;
la télémédecine;
le Plan provincial de lutte contre le cancer et le Ontario Cancer Quality Council;
l’oncologie pédiatrique.
5.3 Accès aux services médicaux et de
chirurgie dentaire assurés
Le Programme des services aux régions insuffisamment desservies est l’un des
nombreux soutiens offerts par le MSSLDO pour aider les collectivités de l’Ontario à recruter et à maintenir en poste des professionnels des soins de santé. Il offre des outils de recrutement et de maintien en poste (incitatifs financiers) aux collectivités mal desservies. Pour avoir accès aux incitatifs de recrutement et de maintien en poste, une collectivité doit être désignée mal desservie.
Par le truchement du Programme des services aux régions insuffisamment desservies, un certain nombre de programmes viennent améliorer l’accès aux services de soins de santé pour les résidents des régions nordiques et rurales éloignées de l’Ontario ;
les contrats parrainés par la communauté offrent des mécanismes de financement de rechange pour verser à un groupe de médecins un montant global pour des services de soins de première ligne (pas de rémunération à l’acte);
le Programme de subventions
d’encouragement pour les médecins offre une aide financière à des médecins généralistes et spécialistes oeuvrant dans une région insuffisamment desservie désignée;
le Programme d’enseignement gratuit offre jusqu’à 40 000 $ en remboursement des frais de scolarité aux étudiants a leurs dernière année d’étude en médecine, aux résidents et aux médecins nouvellement diplômés admissibles moyennant un engagement de retour de service à temps plein pendant une période de trois ou de quatre ans dans une collectivité mal desservie;
l’initiative de maintien en poste des médecins dans le Nord offre un incitatif de maintien en poste et un accès au
financement de l’éducation permanente aux médecins de famille et aux spécialistes admissibles qui pratiquent dans le Nord de l’Ontario depuis au moins quatre ans;
le Programme de subventions aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales aide financièrement les patients qui doivent se déplacer sur de longues distances pour recevoir des services hospitaliers et des services médicaux spécialisés assurés et non urgents qui ne sont pas disponibles dans la localité, et favorise aussi le recours aux services spécialisés situés dans le Nord de l’Ontario, ce qui encourage un plus grand nombre de spécialistes à exercer leur profession dans le Nord et à y demeurer.
À l’heure actuelle, 132 collectivités de l’Ontario sont désignées comme insuffisamment
desservies par des omnipraticiens et des médecins de famille, et 15 collectivités sont désignées comme insuffisamment desservies par des spécialistes.
En vertu du Programme de services médicaux d’extension, des cliniques de soins primaires peuvent être organisées régulièrement pour les collectivités éloignées qui ont un poste de soins infirmiers financé par l’entremise du Programme des services aux régions insuffisamment desservies et un soutien téléphonique peut être offert à l’infirmière ou à l’infirmière praticienne