Rêve hospitalier inaccessible : quand certains enquêtés font de nécessité vertu

Pour certains diététiciennes et diététiciens, le choix du libéral s’apparente à un renon- cement (au secteur hospitalier) dont on fait (parfois) vertu. Bien que minoritaires parmi la population enquêtée, il nous semble important de mettre en évidence ces situations. Ainsi, parmi les enquêtés, cinq ont un parcours qui est marqué, plus ou moins fortement, par un renoncement à l’hospitalier.

Benjamin Lazard et Audrey Vernier voulaient à la fois exercer à l’hôpital, à mi-temps, et en cabinet en libéral. Ils ont tous deux connus une rupture professionnelle après une pre- mière trajectoire de plus d’une décennie, et exercent tous deux en région parisienne. L’ « ob- jectif initial » d’Audrey Vernier, après sa reconversion, était d’exercer à l’hôpital, car elle avait « vraiment apprécié les stages » en milieu hospitalier, et elle « aime bien bosser en hos- pitalier ». En raison d’un goût pour le travail relationnel108_{, pensé comme plus approfondi en}

libéral (parce que les consultations sont plus longues et les patientes et patients pleinement volontaires), Audrey Vernier, « dans l’idéal, aurai[t] bien voulu trouver un mi-temps hospita- lier et faire un mi-temps en cabinet ». Elle justifie cette seconde préférence par le fait qu’elle « aime beaucoup le contact avec les gens », pensé comme privilégié, plus intense, en libéral,

106. Le choix du secteur de la restauration collective étant, auprès de nos enquêtés, unanimement disqualifié, le choix de professionnalisation qui s’offre, dans la pratique, aux diététiciennes et diététiciens rencontrés, se résume à un arbitrage entre secteur libéral et secteur hospitalier.

107. Bourdieu, Esquisse d’une théorie de la pratique ; précédé de Trois études d’ethnologie kabyle, op.

cit., p. 385.

ne serait-ce que parce que prolongé et établi sur la base du volontariat. Cela « [lui] rappelle le conseil », c’est-à-dire son activité passée. Benjamin Lazard, s’il était davantage disposé dès sa reprise d’études à exercer en libéral puisque « depuis le début de toute façon [son] projet c’était de [s]’installer en libéral », aurait bien aimé, s’il avait trouvé « un poste, par exemple à mi-temps, en milieu hospitalier », compléter son activité libérale par un emploi à l’hôpital. Il estime en effet que travailler à l’hôpital est très « formateur ». « On apprend beaucoup lorsque l’on est au sein d’une équipe pluri-disciplinaire et puis lorsque l’on est auprès des pathologies, avec des patients qui ont des pathologies. C’est là qu’on étoffe ses connaissances qui sont très très générales pendant le BTS ». On note également qu’il aurait apprécié le fait de suivre des patients atteints de pathologie, c’est-à-dire exercer une activité professionnelle plus directement liée au domaine médical. L’une comme l’autre cependant ont été confrontés aux contraintes qui pèsent sur le marché du travail hospitalier. Benjamin Lazard aurait ainsi travaillé à l’hôpital « s’il y avait eu un poste », ce qui ne s’est jamais produit. De même, Audrey Vernier explique qu’elle n’aurait plus désormais la possibilité matérielle d’assurer un emploi à temps partiel à l’hôpital parallèlement à son activité libérale dans l’hypothèse, hautement improbable, où elle se verrait proposer une telle offre :

Audrey : En fait c’était mon projet mais au fur et à mesure que je développe mon activité en libéral j’ai de moins en moins de temps et je me dis, si aujourd’hui on m’offre un mi-temps, ce qui n’est pas du tout . . .

Étienne : Oui ça n’arrive jamais presque

L : Voilà, et bien je vois même pas où je pourrais le caser.109

Ainsi, confrontés aux contraintes objectives qui pèsent sur le marché parisien des dié- téticiennes et diététiciens hospitaliers (rareté des postes à pourvoir, notamment relativement aux candidats), Audrey Vernier et Benjamin Lazard doivent renoncer à une partie de leur projet, tout en se satisfaisant de leur situation puisqu’ils n’espèrent plus obtenir un emploi hospitalier. Ce faisant, ils ajustent leurs « espérances » subjectives, leurs attentes ou aspi- rations professionnelles, aux « chances objectives » (très faibles, d’obtenir un mi-temps en secteur hospitalier).

On trouve cependant dans le cas de Florine Hervet, qui réside à une vingtaine de kilomètres de Paris environ, la meilleure description de la fermeture du marché hospitalier parisien et ainsi de la contrainte objective que cela fait peser sur les débouchés possibles et

anticipés. C’est ainsi qu’elle exprime, lors de l’entretien, la nécessité, vécue comme telle, de renoncer à son souhait de travailler dans un hôpital de la région parisienne :

Étienne : Il paraît qu’il y a assez peu de postes à l’hôpital à Paris. . . Florine : Ouais !

E : Du coup, est-ce que c’est un choix un peu par défaut de s’être installée en libéral pour vous ?

F : Complètement, oui, complètement. C’était vraiment ma dernière option. Je voulais vraiment déjà faire mes armes avec des collègues aussi pour m’épauler, me guider dans les prises en charge. Mais effectivement [il n’] y a pas de postes. Les seuls postes qu’il y a c’est pour les remplacements de quelques jours à deux ou trois semaines quand c’est les vacances. Mais évidemment tous les postes sont libérés en même temps donc voilà ce n’est pas évident. Ou alors c’est quand il y a des départs en retraite mais c’est généralement. . . bah y a beaucoup de pistons donc les départs en retraite on ne les voit même pas passer parce qu’ils sont comblés tout de suite. Après les postes en restauration collective, comme les cantines scolaires tout ça, ce n’est pas du tout le même boulot, pas du tout la même appréhension du métier, et moi ça ne me plaît pas du tout.

E : Oui je comprends.

F : Y a un peu plus de postes mais c’est complètement autre chose, ça n’a rien à voir.110 Cet extrait est très riche dans la mesure où l’on y retrouve, outre la description du marché hospitalier de la région parisienne, la dévalorisation du travail en restauration collec- tive (travail présenté comme d’une autre nature puisqu’il ne s’agit « pas du tout du même boulot »), dévalorisation qui est aussi un facteur permettant de rendre compte de son instal- lation en libéral. En effet, la restauration collective n’étant pas considérée comme une option, elle est contrainte, à cause de la probabilité très faible d’obtenir un emploi stable (c’est-à-dire un contrat à durée indéterminée), de choisir par défaut ce qui était « vraiment [sa] dernière option », à savoir l’installation en libéral. Elle souhaitait exercer à l’hôpital pour des raisons similaires à celles de Benjamin Lazard, c’est-à-dire afin de gagner en expérience profession- nelle dans le cadre d’un travail d’équipe111_{. Cependant, elle est cantonnée au marché des}

« outsiders »112, sur lequel seuls des contrats précaires de remplacements de courtes durées lui sont proposés, sans perspective d’accès au marché des « insiders ». Diplômée à l’automne 2014, elle renonce au secteur hospitalier et s’installe en libéral à son domicile113en mai 2015.

110. Entretien effetué par Skype le 16 novembre 2016.

111. C’est ainsi qu’est pensé, anticipé, le travail hospitalier par Audrey Vernier et Benjamin Lazard. 112. Assar Lindbeck et Dennis J. Snower (1988), The Insider-Outsider Theory of Employment and

Unemployment, MIT press, Cambridge.

Elle devient, en parallèle, dans la mesure où elle a peu de patientes et patients, et donc peu de revenus et la possibilité matérielle (en terme de temps disponible) de compléter son activité par une autre, enseignante vacataire au sein d’un lycée professionnel entre septembre 2015 et juin 2016. Son contrat n’est pas renouvelé en septembre 2016. Lorsque cet entretien a été effectué, au mois de novembre 2016, elle avait pour seule activité professionnelle les consul- tations en libéral à son domicile et ne « recevait » qu’une vingtaine de patientes et patients par mois. On peut comprendre, dans ces conditions, et nous y reviendrons (cf section 2.3 page 139), que si Florine Hervet est contrainte par la nécessité, elle ne fait pour autant pas vertu de la situation.

Ana Mougin se distingue en cela très nettement de Florine Hervet. En effet, à l’instar de Benjamin Lazard ou Florine Hervet, Ana Mougin voulait exercer à l’hôpital dans le but de gagner en expérience professionnelle. Lorsque je lui demande si elle avait eu envie de travailler à l’hôpital, elle répond ainsi : « J’avais eu envie en sortant parce que je n’avais pas assez d’expérience et je ne me sentais pas assez en confiance pour m’installer ». Elle se dit également « plus thérapeute » et aurait donc préféré travailler à l’hôpital pour être à même de suivre des patientes et patients atteints de pathologies. Elle a cependant été confrontée à la contrainte objective d’un marché hospitalier très fermé, dual comme nous venons de le voir. « En ce moment l’hôpital, si on a pas de piston c’est vraiment bouché, les places sont très très chères ». Aussi, à cause de contraintes financières (elle explique qu’elle ne « vivai[t] plus chez ses parents »), et afin de « ne pas rester avec un CV vide pendant quelques années où [elle a] cherché »114_{, elle préfère « ne pas rester sans rien faire ». Or, étant donné qu’elle ne}

souhaite pas travailler en restauration collective, elle exerce en libéral, après l’obtention d’un BTS option diététique à l’automne 2014, d’abord au domicile de ses patientes et patients dans sa ville natale limitrophe de Paris, puis, parallèlement, en 2015, dans un arrondissement central de Paris, une journée par semaine pendant une année. Elle a ensuite eu « l’envie » de s’installer dans sa ville d’origine et « l’opportunité d’avoir [le] cabinet » dans lequel elle travaillait depuis quelques mois au moment de l’interview, en décembre 2016. Ainsi, alors que ses stages requis par sa formation initiale l’avaient « confortée dans l’idée qu’[elle] voulai[t] vraiment être dans le thérapeutique », elle est contrainte d’exercer en libéral. Cependant,

114. L’obtention d’un emploi au sein du secteur hospitalier en région parisienne étant chaque année peu probable, une telle recherche pourrait prendre des années et laisserait un CV vide si elle n’est pas couplée avec une activité professionnelle effective.

Ana Mougin fait de ce choix « le choix de l’idéal »115. Elle fait de nécessité vertu : Étienne : Vous vous auriez envie d’aller à l’hôpital ?

Ana : J’avais eu envie en sortant parce que je n’avais pas assez d’expérience et je ne me sentais pas assez en confiance pour m’installer. Mais comme les places sont chères je n’ai pas pu. Et finalement je me rends compte qu’avec les réseaux de santé, les patients qu’on m’envoie, j’ai plus de diversité de pathologies que si j’étais à l’hôpital dans un même service. Là les patients viennent me voir parce qu’ils en ont envie. A l’hôpital, les professionnels vont dans les chambres, les gens n’ont pas forcément envie de conseils, ne sont pas demandeurs donc . . .

E : Donc là vous préférez rester en libéral ? A : Ah oui !116

Confrontée à l’impératif d’activité professionnelle (ne pas demeurer inactive profes- sionnellement trop longtemps) et au refus de travailler en restauration collective, Ana Mougin préfère, « finalement », le choix qu’elle a effectué sous la contrainte de la fermeture du mar- ché hospitalier. Elle trouve dans la diversité des patientes et patients que lui apporte son inscription dans des réseaux de santé, et dans leur volontariat, deux raisons qui justifient sa préférence pour le secteur libéral. Ana Mougin a ainsi fait de nécessité vertu. Il ne s’agit nullement de remettre en cause la sincérité de ses justifications ou d’affirmer qu’elle s’aveu- glerait et méjugerait la réalité objective de sa situation. Au contraire, faire de nécessité vertu suppose un mécanisme d’ajustement des schèmes subjectifs de perception aux réalités de la contrainte objective. L’ajustement des espérances subjectives aux chances objectives, « ici comme ailleurs »117 constitue peut-être un mécanisme de protection (pour éviter une trop grande « frustration relative »118_{), mais ne vient en aucun cas sanctionner un quelconque}

échec. Bien au contraire, cet ajustement permet de générer, chez les agents concernés, des stratégies objectivement adaptées à la structure des contraintes objectives.

Le choix de l’installation en libéral ne peut cependant généralement pas s’expliquer par un facteur, un déterminant, un concept unique. La confrontation à la nécessité, dont les diététiciennes et diététiciens rencontrés font parfois vertu, ne saurait rendre compte par elle seule de l’installation en libéral. Ce mécanisme, comme nous allons le voir, se combine

115. Bourdieu, Esquisse d’une théorie de la pratique ; précédé de Trois études d’ethnologie kabyle, op.

cit., p. 132.

116. Entretien effectué à son cabinet le 6 décembre 2016.

117. Bourdieu, Esquisse d’une théorie de la pratique ; précédé de Trois études d’ethnologie kabyle, op.

cit., p. 385.

avec d’autres facteurs tels que l’apparition d’une opportunité pouvant faciliter, concrétiser, l’installation ou la possession de ressources subsidiaires qui permettent de se distancer, au moins pendant un certains temps, de la nécessité économique la plus pressante ou qui per- met de faciliter l’installation. Le cas de Marion Delangre illustre la combinaison qu’il peut exister entre une opportunité et la nécessité faite vertu et fera office de transition vers les derniers développements du chapitre. Marion Delangre, diététicienne originaire de la proche banlieue huppée de Lyon, comme il en a été question précédemment, ne souhaitait « pas du tout faire de libéral » afin qu’il n’y « ait pas de notion d’argent entre les patients et [elle] ». Elle exerce donc, dans un premier temps, comme salariée dans un centre de soin de suite et de réadaptation, puis comme commerçante avant de travailler durant six mois au sein d’une entreprise de restauration collective dans une clinique privée dans la métropole lyonnaise. Elle démissionne en septembre 2009. C’est alors qu’elle s’est « dit que le libéral ça pouvait [la] tenter ». Elle nourrissait « un désir d’indépendance ». C’est ainsi que trois années après avoir obtenu son diplôme, et après avoir été particulièrement déçue par une ex- périence professionnelle dans la restauration, elle considère très différemment, positivement, la perspective d’exercer en libéral. Elle fait vertu de cette perspective, qui s’avère en partie contrainte en raison de la relative précarité dans laquelle elle se trouvait à l’automne 2009, puisqu’elle était au chômage après avoir connu trois contrats de travail en trois ans, dont un dans un domaine autre que la diététique et dont le dernier s’est révélé presque traumati- sant. Cependant, c’est l’advenue d’une opportunité qui permet de concrétiser la perspective dont elle commençait à faire vertu. En effet, elle apprend au début de l’année 2010 qu’une amie à elle, podologue, « cherchait à s’installer » dans la ville, limitrophe de Lyon, où elle « avai[t] toujours habité ». Aussi, lorsque la podologue lui propose de s’« installer avec elle », accepte-t-elle. C’est ainsi qu’elles « cré[ent] le cabinet ensemble ». Celui-ci se situant dans sa ville natale (dont la population, en moyenne aisée, avait toute chance de constituer une patientèle solvable et nombreuse), il s’agissait d’une opportunité particulièrement attractive, ne serait-ce que pour des raisons d’inscription facilitée dans les réseaux de sociabilité locaux, inscription susceptible de faciliter l’installation, la rentabilité de l’activité.

Ainsi, certains enquêtés doivent, au moins en partie, leur installation en libéral au mécanisme classique qui conduit à faire de nécessité vertu. Ce seul phénomène ne peut cependant rendre compte de la totalité des installations en libéral des diététiciennes et dié- téticiens rencontrés. Le seul cas de Marion Delangre en constitue la preuve. Il suggère le fait, que nous nous proposons d’explorer, qu’être confronté à une opportunité concrète d’instal-

lation permet de rendre crédible, matérielle, presque palpable, la perspective de l’ouverture d’un cabinet en libéral.

2.2.2 Opportunités

On observe en effet que la plupart des diététiciennes et diététiciens, au sein de notre échantillon, doivent, au moins en partie, leur installation en libéral à une opportunité. Dans le contexte de notre sujet, il faut entendre par « opportunité » la manifestation concrète, suite à une rencontre ou à l’accès à une information par exemple, d’une possibilité d’installa- tion facilitée en libéral. Concrètement, une opportunité est une perspective ou une proposi- tion d’installation permettant d’atténuer la contrainte économique en diminuant les charges, c’est-à-dire les coûts fixes, incompressibles, et facilitant ainsi la profitabilité, la rentabilité financière, de l’activité, que l’on sait difficile notamment durant les premières années d’exer- cice. Il s’agit typiquement de la possibilité d’exercer au sein d’un cabinet collectif (économie d’échelle), ou d’un bureau loué uniquement certains jours voire certaines heures dans la se- maine. Une opportunité peut également, le résultat étant similaire, correspondre à des condi- tions d’installation facilitant la constitution d’une patientèle suffisamment nombreuse119_{, ce}

qui assure ainsi la rentabilité de l’activité.

Parmi les enquêtés, si l’on exclut Arthur Malère et Katia Valey, pour qui les conditions d’installation ne sont pas connues120_{, seules deux diététiciennes, Sylvie Maurice et Florine}

Hervet, n’ont à notre connaissance ni bénéficié d’une opportunité d’installation, ni bénéficié de ressources subsidiaires (cf section 2.2.3 page 131).

C’est ainsi que sept personnes parmi les enquêtés ont rencontré et saisi une oppor- tunité. Afin de montrer comment ce que nous nommons « une opportunité » peut faciliter l’installation en libéral en permettant aux diététiciennes et diététiciens concernés de faciliter sinon de s’assurer, au moins en partie, une rentabilité financière de l’activité suffisante, nous nous concentrerons sur les récits détaillés des cas de Pauline Malon, notre enquêtée principale,

119. Il s’agit, typiquement, de l’ouverture d’un cabinet de consultation au sein d’une maison de santé, comme cela fut le cas pour Cassandra Rosset. La maison de santé, située dans une zone assez peu densément peuplée, permet de concentrer l’offre médicale (médecins généralistes) et paramédicale (podologues, psycho- logue, kinésithérapeute, etc.). Elle suscite donc un flux de patientes et patients considérable. Ces patientes et patients peuvent alors spontanément consulter la diététicienne en raison de possibilités pratiques et d’un accès à la connaissance du service proposé.

120. Elles ne sont pas connues car ces deux entretiens avaient des objectifs spécifiques. En effet, l’une comme l’autre ont été interrogés en raison de leur positionnement revendiqué, presque militant, en ce qui concerne les pratiques de suivi. Cette question sera abordée plus en détails à partir du chapitre 4.

et de Fany Lebois, pour qui une opportunité lui a permis d’assurer la viabilité économique de son activité libérale tout en facilitant son arbitrage, socialement contraint, entre travail ré- munéré et travail domestique. Pauline Malon a effectué un de ses stages durant sa formation initiale à l’IUT de Lille, au sein du cabinet d’une diététicienne libérale qui l’a convaincue de choisir ce mode d’exercice. Diplômée au mois de juin 2003, elle décide cependant de chercher un emploi salarié à l’hôpital pour des raisons financières. Elle souhaite obtenir sans délais une rémunération suffisante de son travail afin de ne pas dépendre de transferts monétaires de ses parents, présentés comme de conditions relativement modestes121 _:

Pauline : Donc au début j’ai cherché vers chez moi mais comme en général il y a une diét’ par centre hospitalier ce n’était pas évident.

Étienne : Donc au début tu cherchais d’abord à l’hôpital ?

P : Bah même si j’aimais bien le libéral, mes parents n’ont pas d’argent de base, moi encore moins. Je n’avais même pas l’idée de m’installer en libéral maintenant mais plus tard. Et en fait il n’y avait pas de poste etc.122

Pauline Malon souhaite être autonome financièrement et recherche donc, en toute logique, un emploi salarié dans le secteur hospitalier. Elle est cependant confrontée à la rareté