Gérer son cabinet : fixation des tarifs et horaires d’ouverture

Les deux principales activités de gestion reflétant la prise en compte des concurrences par les diététiciennes et diététiciens sont la fixation des tarifs des consultations et la détermi- nation des horaires d’ouverture du cabinet. Ces pratiques de gestion mettent en évidence les contraintes qui pèsent sur l’activité libérale en raison des mécanismes concurrentiels que les diététiciennes et diététiciens rencontrés doivent ou pensent devoir prendre en compte. Leur travail est ainsi contraint par le marché diététique sur lequel est déterminé localement le prix des consultations. Leur activité est également contrainte par les patientes et patients dont il faut prendre en considération les contraintes horaires, liées le plus souvent, comme cela est très net dans les observations, aux emplois du temps professionnels. Enfin, leur activité est contrainte par les pratiques de gestion des autres diététiciennes et diététiciens. Ainsi, ces pratiques de gestion, effectuées dans un cadre concurrentiel, encadrent les conditions de tra- vail des diététiciennes et diététiciens interviewés et les conditions dans lesquelles s’effectuent les suivis diététiques. Ainsi, loin d’être libres dans la détermination de leurs conditions de travail, comme les représentations associées au travail indépendant, a fortiori libéral, le sug- gèrent, les diététiciennes et diététiciens libéraux apparaissent contraints dans l’organisation quotidienne de leur activité. Les diététiciennes et diététiciens sont ainsi des « indépendants

dépendants » comme les artisans46.

Les contraintes horaires L’objectif de ce paragraphe est d’illustrer la gestion du cabi- net contrainte par les concurrences à travers l’exemple des horaires d’ouverture de celui-ci, c’est-à-dire les créneaux disponibles dans l’emploi du temps des diététiciennes et diététi- ciens pour la réception des patientes et patients en consultation. L’idée principale est que les diététiciennes et diététiciens, parce qu’ils poursuivent un objectif de rentabilité écono- mique dans un cadre concurrentiel, sont contraints, dans une plus ou moins grande mesure selon leurs objectifs financiers et les arbitrages qui les déterminent, de proposer une grande disposition horaire pour répondre aux contraintes des patientes et patients. Une grande am- plitude horaire ne garantit pas nécessairement un nombre élevé de patientes et patients reçus en consultations, tant les créneaux horaires vides sont fréquents chez les enquêtés. En re- vanche, une telle amplitude s’avère, comme cela doit être montré, la condition nécessaire à la constitution d’une parentèle jugée satisfaisante, puisqu’aux contraintes horaires des patientes et patients doivent correspondre la disponibilité des diététiciennes et diététiciens pour les consultations.

Il est intéressant de noter que la nécessaire grande disponibilité des diététiciennes et diététiciens en libéral était d’ores et déjà soulignée en 2004 dans un dossier spécial de la revue professionnelle, L’Information diététique, associée à l’ADLF (Association des Diététiciens de Langue Française). Ce dossier faisait suite à une journée d’études organisée par l’ADLF à Bordeaux en septembre 2004 intitulée « les cinquante ans de l’ADLF. Cinquante ans de la vie de l’ADLF : 1954 - 2004 ». Au cours de cette journée d’études, une diététicienne, Nicole Grunberg47_{, propose une analyse des avantages et aléas liés à l’exercice de la diététique en}

libéral, tandis que Catherine Piat48, diététicienne libérale alors âgée de quarante deux ans, exerçant à Montpellier depuis sept ans suite à une reconversion professionnelle, se livre au

46. Nous laissons de côté pour ce développement la dépendance qu’entretiennent les diététiciennes et diététiciens vis-à-vis de l’État. Remarquons simplement que celle-ci s’exerce par le biais de deux canaux principaux. Premièrement, en amont de l’activité, l’exercice de la diététique est fortement encadré dans la mesure où nul ne saurait se revendiquer du titre de « diététicien » s’il n’est titulaire du diplôme d’Etat s’y afférant. Deuxièmement, durant l’exercice libéral, la politique de non remboursement des consultations, menée par la Sécurité sociale, est dénoncée par les diététiciennes et diététiciens rencontrés. En effet, un changement de politique en la matière permettrait de rendre solvable une part plus importante de la demande et donc de conduire à un fort accroissement de l’activité libérale.

47. D’après nos recherches en ligne, il semble que Nicole Grunberg exerce aujourd’hui en libéral dans le département de la Seine-et-Marne.

48. Catherine Piat est toujours membre de l’AFDN (Association Française des Diététiciens Nutrition- nistes), l’ADLF ayant changé de nom, et continue d’exercer en libéral dans la ville de Montpellier.

même exercice mais selon le registre du témoignage. Leurs propos sont restitués dans un article prenant place au sein du numéro spécial de L’Information diététique à l’occasion du cinquantième anniversaire de l’association professionnelle des diététiciennes et diététiciens49. Au sein de cet article, Nicole Grinberg assure dans un premier temps que l’un des grands atouts du travail en libéral réside dans l’ « autonomie totale de la gestion du temps de travail, avec des horaires qui peuvent s’adapter à la vie familiale et personnelle »50_{. Cette}

autonomie pourrait cependant être qualifiée de formelle tant, en pratique, le temps de travail est contraint par la mise en disponibilité nécessaire attendue par les patientes et patients. Nicole Grinberg reconnaît en effet quelques lignes plus en aval, comme un contradictoire écho à son affirmation précédente, que l’exercice en libéral requiert « une grande disponibilité ». Par exemple, « les consultations doivent parfois être dispensées le soir tardivement »51. De même, Catherine Piat note qu’il faut « une grande disponibilité »52_{pour travailler en libéral.}

Il faut, selon elle, consacrer un temps suffisant à son cabinet « pour satisfaire la clientèle, pour répondre à la demande et être là au bon moment ». Ainsi, ne pas être suffisamment disponible, c’est courir le risque de ne pas satisfaire une partie des patientes et patients, dont les horaires sont contraints par leur propre emploi du temps professionnel. Cela revient à amoindrir la qualité du service proposé, et s’exposer ainsi à une diminution du nombre de ses patientes et patients. Selon Catherine Piat, les amples horaires d’ouverture s’accompagnent fréquemment de l’impression de « perdre son temps. Mais il n’en n’est rien, [les diététiciens] y gagnent à terme »53_{, puisque la satisfaction de la patientèle permet de fidéliser ses patientes}

et patients et d’en recruter de nouveaux. Ainsi, les diététiciennes et diététiciens se trouvent dans l’obligation de régler leur temps de travail en fonction des disponibilités de la patientèle, s’ils veulent préserver ou augmenter leur niveau d’activité. Cela conduit généralement les diététiciennes et diététiciens à ouvrir leur cabinet à des horaires décalés, durant la pause méridienne54, ou, plus fréquemment, en soirée et le samedi. Les enjeux liés à la mise en disponibilité transparaissent tout particulièrement, dans les observations, lors de la prise de rendez-vous pour la prochaine consultation de suivi, qui intervient en fin de consultation.

49. Grunberg, Nicole et Piat, Catherine (2004), « Agréments et aléas de la diététique en libéral »,

L’Information diététique, no_{4, pp. 15–19.}

50. Ibid., p. 15. 51. Ibid., p. 15. 52. Ibid., p. 17. 53. Ibid., p. 17.

Dans les deux extraits de consultations observées au cabinet de Fany Lebois qui sont proposés au lecteur, deux éléments principaux peuvent être dégagés relativement à la question de la gestion des horaires d’ouverture dans un cadre concurrentiel ou marchand, ce qui implique qu’il faut satisfaire les patientes et patients pour réaliser ses objectifs de rentabilité économique. On constate, premièrement, qu’être disponible, et plus généralement, être au service des patientes et patients, détermine en partie la qualité du service rendu ou vendu. Deuxièmement, la difficulté qu’il peut exister à fixer un prochain rendez-vous, et les efforts alors déployés par la diététicienne, Fany Lebois en l’occurrence, témoignent de l’importance de cette adaptation des horaires de travail aux disponibilités des patientes et patients. Ainsi, nous appelons « mise en disponibilité » ce travail de gestion des horaires de travail et notamment d’ouverture du cabinet qui consiste à se rendre le plus largement possible à la disposition des patientes et patients.

Deux consultations de Fany Lebois pour comprendre la mise en disponibilité

Le premier extrait est issu de l’observation d’une consultation avec Anabelle, étudiante pari- sienne. Le cabinet de Fany Lebois se situe dans un arrondissement parisien plutôt aisé, au nord de la Seine. Il s’agit du premier rendez-vous de l’après-midi dont l’horaire a été fixé à 17h30 ce mardi 30 mai 2017. Il doit durer un peu moins de quarante-cinq minutes et être rétribué à hauteur de 50e. Il s’agit du tarif fixé par la diététicienne pour une consultation de suivi au mo- ment des observations. Cela passera à 60e quelques mois plus tard lorsqu’est effectué l’entretien en janvier 2018. Une première consultation est facturée 70e. Fany Lebois reçoit environ quinze à vingt personnes par semaine. La diététicienne porte un chemisé blanc, une jupe et de petites chaussures de ville sans talon. Elle est âgée de quarante et un an. Elle est assise derrière son bureau. La salle de consultation, d’une douzaine de mètres carrés, se situe au sein d’un cabinet pluridisciplinaire, peuplé de pédiatres et de sage-femmes, et d’une psychologue. Les patientes et patients attendent dans le couloir, sur des chaises alignées contre un mur, puis entrent dans la salle de consultation et s’installent sur l’une des deux chaises, un peu plus confortables que celles présentes dans le couloir, placées face à Fany Lebois. La salle comprend également une table basse, utilisée à l’occasion pour des exercices à propos des familles d’aliments. Fany Lebois est assise sur une chaise de bureau mobile. Je suis installé dans le fond de la salle, sur un petit fauteuil de salon, confortable, près de l’unique fenêtre. Les volets sont fermés car la chaleur est étouffante en cette fin de mois de mai. Fany Lebois elle-même s’en plaint. Anabelle, vêtue d’un débardeur rouge, d’un pantacourt noir et de tennis roses, porte un sac à main volumineux sur le pli du coude lorsqu’elle entre dans la salle de consultation. Elle d’une taille moyenne et en léger sur-poids. Anabelle a les cheveux châtains, mi-long, et semble assez maquillée. Elle assure qu’elle n’a aucune réticence à ma présence, ni à l’enregistrement audio de la consultation. Le

dichtaphone est positionné sur la table basse par mes soins, hors de portée des protagonistes et à l’extérieur du champ de vision d’Anabelle. Il s’agit de son quatrième rendez-vous avec Fany Lebois. Elle est suivie depuis le début du mois de janvier. Anabelle, qui présente un très léger sur-poids, consulte pour maigrir, jusqu’à présent sans succès, selon les indications de présenta- tion dont m’a faite part Fany Lebois, en aparté, avant l’entrée en scène de sa patiente. Suite à sa dernière consultation, Anabelle a accru la proportion de légumes dans son alimentation, diminué ses prises d’alcool et « supprimé les chips ». L’extrait qui suit est tiré de la fin de la consultation. Il s’agit du moment où est fixé le prochain rendez-vous, après avoir effectué le bilan de la consultation en cours :

Fany : Bon, du coup est-ce que vous voulez qu’on se revoit ou vous verrez comment vous . . . Enfin c’est comme vous . . .

Anabelle : Ah bah oui on peut prévoir. F : Pareil ou . . .

A : Deux mois, c’était bien deux mois, ça me laisse le temps de . . . F : Alors moi je m’arrête la troisième semaine de juillet.

A : Euh, oui.

F : Je vais vous dire exactement. Je m’arrête, je fais mon dernier jour le mardi 25 juillet. A : Bah oui le 25 juillet

F : C’est un mardi.

A : C’est un mardi et bah c’est très bien. F : Pareil même heure ?

A : Euh si c’est possible un peu plus tard ? F : Quand vous voulez, quand vous voulez ! A : Euh . . .

F : J’y suis jusqu’à 20h30 donc y a pas de souci.

A : Avant je venais à quelle heure ? C’était bien cet horaire. C’était pas 18h45 ? F : Je vais vous dire . . . Avant vous veniez. . . à 19h.

A : 19h et bah va pour 19h. F : Le 25 juillet à 19h.

A : Donc on a dis le 25 juillet à 19h. F : Oui.

Cette fin de consultation, qui fait suite à une discussion anodine sur les fruits d’été qui désaltèrent, et qui précède le paiement de la consultation (50e), constitue un moment crucial du suivi. Fany Lebois souhaite en effet poursuivre mais ne peut l’im- poser à sa patiente. La séquence débute ainsi par « Bon, », comme pour signifier le changement du sujet de la discussion et le caractère sérieux de celui-ci, par opposition aux fruits estivaux. Le caractère délicat du moment est perceptible par les hésitations de Fany Lebois, qui se répète, ne termine pas ses phrases et laisse des temps de sus-

pension qui sont autant de temps de suspens, d’attente de la réaction d’Anabelle : « du coup est-ce que vous voulez qu’on se revoit ou vous verrez comment vous . . . Enfin c’est comme vous . . . » , et plus loin, « pareil ou . . . ». Ces courts moments de flottements traduisent l’importance pour Fany Lebois de la poursuite du suivi, gage d’une ou de plusieurs consultations supplémentaires. C’est cette volonté de conserver cette patiente qui la rend aussi prévenante. En particulier, Fany Lebois se montre flexible sur les ho- raires, montrant ainsi sa grande disponibilité pour déterminer le créneau qui conviendra le mieux à Anabelle. C’est ainsi que, lorsque celle-ci lui demande s’il est possible de repousser « un peu » l’heure de la consultation, Fany Lebois s’empresse de lui répondre : « Quand vous voulez, quand vous voulez ! », faisant ainsi montre de sa large disponibi- lité. Elle précise ensuite l’ampleur de sa mise en disponibilité en ajoutant qu’elle prévoit d’être présente à son cabinet « jusqu’à 20h30 », ceci devant ôter tout souci ou contrariété horaire à Anabelle. Le rendez-vous est donc aisément fixé.

Le second extrait est issu de la consultation de Fany Lebois avec une patiente âgée de vingt-neuf ans, ayant passé la plus grande partie de sa vie au Mexique, que nous nommons Da- niella. Cette dernière est en sur-poids sans être obèse selon les critères reposant sur l’IMCa. En effet, elle mesure un mètre cinquante et un et pèse environ soixante-deux kilos. La consul- tation a eu lieu au même endroit, le 15 juin 2017, entre 14h20 et 15h10. Il s’agit d’un premier rendez-vous faisant suite à une soudaine prise de poids, d’environ sept kilos, consécutive à un changement d’emploi. En venant consulter Fany Lebois, Daniella suit la recommandation d’un médecin généraliste. Après avoir franchi les étapes classiques d’une première consultation (bilan, discussions, recommandations), Fany Lebois parvient, en fin de consultation, au moment crucial de la fixation du second rendez-vous. La prise d’un second rendez-vous est un gage de satisfaction et d’engagement dans le suivi de la part du patient. En outre, le fixer lors de la première consul- tation, et non hypothétiquement ultérieurement via un service de prise de rendez-vous en ligne, accroît les chances d’une poursuite du suivi, si l’on en croit, par exemple, Benjamin Lazardb_.

Le cas de ce premier rendez-vous est intéressant parce que la fixation d’un second rendez-vous, malgré les efforts de mise en disponibilité de Fany Lebois, s’avère laborieuse :

Fany : Bon, de toute manière, si vous avez la moindre question, ne restez pas dans le doute, et vous m’appelez ou vous m’envoyer un petit mail. D’accord ?

Daniella : Parfait !

F : Euh . . . Est-ce que vous voulez qu’on reprenne RDV tout de suite ? Ou vous pouvez le faire après sur doctolib.

D : On peut le faire après parce que je ne connais pas mon planning. F : Ok, pas de souci.

D : Quoi que, je vais regardez. Trois semaines ça ferait. . .

F : Alors, ça nous ramènerait à peu près, je vais vous dire, une, deux, trois. Faudrait qu’on se voit au maximum dans la semaine du 10 quoi.

D : 10 juillet. Alors, je regarde mon planning . . . F : Le, vous ne travaillez jamais le jeudi ?

D : Bah ça dépend.

F : Le 6 juillet par exemple ? D : Je travaille.

F : Vous travaillez. . . D : Mais vendredi 7. . .

F : Non, je ne travaille pas le vendredi ici. D : Sinon . . .

F : Ah non mais la semaine du 10 ça va être compliqué. Donc le 6 vous ne pouvez pas du tout ?

D : non.

F : Le 10 matin ?

D : Alors, le 10 . . . Non le 10 je suis de 8h30 à 18h. J’ai le vendredi 14. F : Le jeudi 13 ?

D : je travaille.

F : ah ! Toute la journée ? D : De 11h à 20h.

F : Et on ne peut pas se voir le matin ?

D : Bah non parce que je mets une heure et demie. F : Euh, le mardi 4 ? D : Juillet ? F : Oui. D : Le 4, 4, 4 . . . Je travaille. F : Vous travaillez ? D : Oui. Le vendredi 7. F : Euh . . . Alors, fff . . . D : Sinon j’ai mardi. . . F : Mardi combien ? D : 1er août.

F : Ah je suis plus là moi . . . Je suis en vacances. Attendez. . . Et le lundi 17 ? D : Je travaille.

F : Mardi 18 ? D : Je travaille.

F : Alors il n’y a que le 7 où vous pouvez ? D : Après j’ai le 21, 22, 23, 24, 25, 26. F : Là c’est bon ?

D : Mais je pars en vacances du 21 au 26 juillet. F : Et le 20 ?

F : Vous travaillez. D : Ce n’est pas évident.

F : Et le 7 c’était bon vous m’avez dit ? Le 7 juillet. D : Le vendredi 7. Je ne travaille pas.

F : Bon, alors je vais m’arranger. Je vais vous voir le vendredi 7. Vous préférez dans la matinée ou dans l’après-midi.

D : Comme vous le souhaitez.

F : Ah non plutôt le matin. Euh, 10h ?

D : Vous avez un stylo ? je vais noter donc le 7 07 17 à 10h. F : Ok ?

D : Parfait ! Mais vous allez ouvrir pour moi ?

F : Non mais y a pas de souci. Et comme la psychologue normalement elle n’est pas là donc elle vient qu’après donc c’est bon.

D : Je vous remercie !

Cette seconde fin de consultation montre l’enjeu qu’il y a, pour Fany Lebois, et plus généralement les diététiciennes et diététiciens rencontrés souhaitant accroître la taille de leur patientèle, à se rendre disponible pour Daniella, et plus généralement ses patientes et patients, à être à sa disposition, en effectuant un travail de mise en disponibilité, pour signifier et concrétiser cette disponibilité. Il s’agit d’une première consultation. Après avoir interrogé Daniella sur son mode de vie (consommations ali- mentaires, santé, résidence, travail, activité physique) Fany Lebois présente, au cours de ce premier contact avec cette nouvelle patiente, sa méthode de travail et lui distille les premiers conseils (sur l’importance qu’il y a à être à l’écoute de ses sensations, sur le plaisir qu’il faut ressentir en mangeant, sur l’importance de l’activité physique,etc.). En fin de consultation, en raison de la grande quantité d’informations transmises et, pour ce qui nous intéresse, afin de signifier à sa nouvelle patiente, au moins formellement, la disponibilité qui est la sienne pour le suivi à venir, espéré, Fany Lebois invite Daniella à la contacter directement, en dehors du temps délimité et rémunéré des consultations, si elle en ressent le besoin :

« Si vous avez la moindre question, ne restez pas dans le doute, et vous m’appelez ou vous m’envoyer un petit mail ».

En communiquant un numéro de téléphone, et une adresse mail, elle signifie sa disponibilité en dehors des consultations pour répondre aux questions que pourraient se poser sa patiente au cours du suivi, entre deux rendez-vous, et exprime ainsi l’idée que son engagement dans le suivi dépasse, au moins potentiellement, formellement, le seul temps imparti aux consultations. Plus généralement, lorsque cette question appa- rait dans les consultations observées ou est évoquée lors d’un entretien, les réponses recueillies insistent toujours sur la disponibilité des diététiciennes et diététiciens pour

leurs patientes et patients. C’est, à titre d’exemple, ce qu’affirme Florine Hervet, une diététicienne récemment installée dans la grande couronne parisienne, qui, nous l’avons