SECTION II LA POLITIQUE DE L’ÉDUCATION À LA SANTÉ
B] LA RÉGLEMENTATION ET LES MOYENS DE L’ÉDUCATION SANITAIRE
Le Code de la santé publique en son article L.1417-1 précise que : « La politique de
prévention a pour but d’améliorer l'état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. À travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d’améliorer sa propre santé.
La politique de prévention tend notamment :
1° à réduire les risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l’altérer, tels l’environnement, le travail, les transports, l’alimentation ou la consommation de produits et de services, y compris de santé ;
2° à améliorer les conditions de vie et à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ;
3° à entreprendre des actions de prophylaxie et d’identification des facteurs de risque ainsi que des programmes de vaccination et de dépistage des maladies ;
4° à promouvoir le recours à des examens biomédicaux et des traitements à visée préventive ;
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6° à développer également des actions d’éducation thérapeutique. »475
Le programme d’éducation thérapeutique de l’article L.1161-2 de ce même Code précise que son contenu sera bien validé par le ministère de la Santé et que sa mise en œuvre sera sous le contrôle local de l’Agence Régionale de Santé. Ce programme sera proposé au malade par le médecin traitant qui deviendra par la suite un schéma personnalisé. « Les
programmes d’éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé.
Ces programmes sont évalués par la Haute Autorité de Santé. »476
En revanche, ce cadre d’éducation thérapeutique doit respecter un cahier des charges qui impose des critères d’équipe pluridisciplinaire et des compétences variées, des objectifs définis de population cible, de pédagogie, d’évaluation et de traçabilité, d’organisation entre soignants, de respect de confidentialité d’information et enfin une exigence de qualité et d’efficience.
L’article L.1161-3 du Code de la santé publique définit les principales opérations d’accompagnement qui doivent encore respecter le cahier des charges de la manière suivante :
« Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. »
La Circulaire du 28 octobre 2004 relative à l’élaboration des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) de l’enfant et de l’adolescent477
manifeste des recommandations pour la mise en place de l’éducation thérapeutique du patient. Elle affirme dans l’éducation thérapeutique du malade que les maladies chroniques sont prioritaires dans le cadre de la prise en charge de ses pathologies. Cette organisation du système éducatif doit être structurée en réseau de façon prioritaire dans la santé publique et nécessite d’être soutenue. Le SROS prend en charge l’éducation thérapeutique du patient tant àl’hôpital public que dans le privé.
1) La réglementation de l’éducation hospitalière en évolution
La tâche de l’éducation sanitaire dans les milieux sociaux sera d’imaginer ou de projeter une espérance de vie soumise à l’influence de la prévention et de la promotion de la santé. Par exemple : un enfant né dans les années 2000 en Europe a une forte chance de connaître sept générations depuis ses arrière-grands-parents jusqu’à ses arrière-petits-enfants. En France, la prévention de référence et qui a apporté beaucoup plus de fruits est celle de la protection du nourrisson et bien évidemment de sa mère. La médecine a aussi apporté des
475
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - Article 79, JORF du 5 mars 2002,
p. 4118
476Légifrance, Code de la santé publique, Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires, JORF n°0167 du 22 juillet 2009, p. 12184, version en vigueur au 23 juillet 2009. Consulté le 1er février 2018.
477 Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent, texte
195 changements et des éléments évolutifs à la santé des travailleurs et celle des écoliers grâce à une forte insertion des méthodes de prévention dans le système de l’enseignement scolaire et du travail.
Actuellement, la préoccupation d’éducation, de promotion et de prévention de santé prend une dimension internationale. Une comparaison est initiée entre les pays à fortes morbidité et mortalité et ceux disposant d’une forte organisation des systèmes de soins, de la politique de la prévention et de l’éducation. Les praticiens en milieu psychiatrique favorisent une politique de santé évolutive qui permet de réduire la mortalité et la morbidité dues à des accidents ou des suicides. Il en résulte une diminution des inégalités de santé tout en tenant compte des différentes classes sociales au regard des milieux territoriaux le plus dynamiques. Ils essaient de mettre en place des programmes ciblés sur des maladies précises qui complètent peu à peu la politique éducative traditionnelle, c’est-à-dire toucher en masse le grand public en un temps réduit tout en gardant la notion de gestion des risques en matière de santé. En effet, une bonne éducation de santé tend à réduire tout signe d’apparition ou de développement de telle ou telle maladie. Elle doit agir et prévenir toutes sortes de complications possibles et les éventuelles séquelles. Il est évident que le patient est bouleversé par un événement qui touche non seulement ses comportements, son mode de vie, mais aussi son intégrité physique.
Certaines préventions primaires comme la protection en milieu scolaire ou la politique de vaccination des jeunes reviennent en principe à des équipes spécialisées telles que le service de prévention de la santé au profit des élèves ou celui de médecine du travail pour les adultes. L’éducation ou prévention tertiaire s’intéresse à limiter les séquelles d’une maladie confirmée par l’intervention des spécialistes de la réadaptation des patients par des kinésithérapeutes. C’est aussi le travail quotidien de l’art-thérapeute exerçant son savoir-faire à l’hôpital. Il cherche à redonner une autonomie idéale aux patients atteints d’une maladie chronique en intégrant le système de soins et ses professionnels.
D’autres perspectives sont à prendre en considération sur l’évolution de l’éducation hospitalière : le patient qui auparavant avait de devoirs478 s’intéresse aujourd’hui à ses droits tout en gardant sa partie des devoirs. Il en est de même pour les usagers de l’hôpital qui possédaient des droits et qui se voient attribuer un arsenal de devoirs dans le système et dans la politique de santé. Raison pour laquelle l’Union européenne met en place une direction de santé appelée Direction de la Protection des Consommateurs et Santé. Elle est dotée d’une politique démocratique. Elle redonne la chance, la dignité, le respect aux uns et aux autres dans l’ensemble des thématiques liées à la santé. Cette institution et les artistes thérapeutes se mobilisent pour la protection de vie et ils ont le même regard sur l’éducation et la prévention de santé avec des résultats escomptés à partir d’une projection vraisemblable. Cette vision se réfère à une idée très rationnelle, mais moins immédiate selon le rythme de l’évolution sociopolitique qui s’installe au côté des stratégies tant efficaces qu’efficientes du grand service médical rendu pour l’intérêt général. L’artiste, tout comme cette Direction, veut toucher le maximum du grand public ciblé à travers une politique éducative sanitaire.
478 Le patient a des devoirs au sein de l’établissement de soins durant son séjour : partager des espaces soumis à des règles hospitalières
élémentaires de vie comme celles de sécurité, de relations patient-praticien, mais aussi contribuer au bon déroulement des soins et respecter des mesures d’hygiène.
196 Les artistes disaient dans plusieurs assises théâtrales que pour réduire le nombre de maladies à traiter, il faut prévenir très tôt. Ce qui facilite une vision à long terme. Il est donc indispensable de prévoir ce qui est de l’intérêt de tous, c'est-à-dire les bénéficiaires d’un côté, et, de l’autre, définir la responsabilité collective qui émerge de la politique dite démocratique et consensuelle. Celle-ci respecte la dignité des patients et des participants ainsi que l’ensemble des mesures déontologiques professionnelles. Cette évolution réglementaire qui œuvre dans la santé garde un œil sur la situation de vie et les moyens financiers de chaque classe sociale pour réduire massivement les risques éventuels de santé. L’Organisation Mondiale de la Santé a donné une définition de la promotion de la santé dans la Charte d’Ottawa en 1986 comme étant « le processus qui confère aux populations les moyens
d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci. »479
En France, il a fallu attendre la Conférence nationale de santé en l’an 2000 pour qu’une précision souligne l’intérêt de développer la notion de la prévention et de l’éducation dans une approbation de promotion de santé qui privilégie beaucoup plus le travail sur les déterminants comportementaux et/ou environnementaux de la santé. La remarque est qu’il manquait des bases juridiques issues de la législation qui détermine les limites d’un territoire d’action en matière de politique d’éducation sanitaire et qui organise un minimum des principes quantitatifs et qualitatifs en la matière. Il y a encore l’application de deux notions :
« éducation pour la santé »480 et « éducation à la santé »481, employées distinctement dans les
différents textes officiels et les publications scientifiques en langue française et qui définissent des usages différents. Par exemple : les professionnels médicaux retiennent la santé comme une dynamique d’adaptation permanente, ils utilisent l’expression « éducation pour la santé » comme une solution de sauvegarder cette dynamique de santé. Toutefois, les professionnels théâtraux, les artistes et les acteurs du système éducatif utilisent en général la préposition
« à », l’expression devient « éducation à la santé », faisant référence à l’éducation à la
citoyenneté et à l’environnement humain.
Certaines questions méritent d’être posées en vue d’assurer une bonne marche de la politique éducative de la santé publique. Quels sont les principaux concepts retenus actuellement en matière d’éducation pour la santé ? Sur quelle base se planifie l’évolution de ses concepts ? Comment l’éducation pour la santé est-elle liée aux actions culturelles ? Comment est-elle arrivée ou intégrée au système éducatif ou plutôt à l’enseignement ? Y a-t-il une différence entre les solutions du système institutionnel français et celles observées par les pays voisins ?
La question majeure est de chercher à savoir dans quel cadre législatif et/ou réglementaire s’exercent les expressions « éducation pour la santé » et « éducation à la
santé »? Sans parler de l’éducation thérapeutique de l’artiste, y a-t-il d’autres formes
d’éducation qui peuvent être retenues comme ayant obtenu en partie ou en totalité les valeurs et les objectifs escomptés ? Par son activité théâtrale, l’artiste montre de façon ludique comment réduire les facteurs de risque dans la sexualité et enseigne les bonnes postures pour la prévention des maladies chroniques rhumatismales.
479 Charte d’Ottawa de 1986, op. cit.
480 Circulaire DGS/SD6 n° 2001-504 du 22 octobre 2001 relative l’élaboration des schémas régionaux d’éducation pour la santé. 481
197 La réglementation hospitalière a connu une grande évolution avec le « Programme de
Culture à Hôpital »482 et su accompagner (et accompagne toujours) la médecine ou la chirurgie pour apaiser les douleurs des patients. Cette intégration joue un rôle très considérable sur certaines pathologies chroniques comme le cancer, le diabète, l’asthme, etc. Dans le même domaine, les ateliers dramatiques d’échanges d’éducation pour santé interviennent à la stabilisation du patient avant et après l’intervention chirurgicale ou sur des actions sur l’étude de la rééducation du patient, que ce soit phonique ou physique. Actuellement, le comédien thérapeute met en place une étude spécifique d’accompagnement aux jeunes mamans pour les préparer moralement et physiquement à l’événement de l’accouchement et la prise en charge du nouveau-né.
a) Problèmes juridiques et éthiques relatifs à l’éducation à la santé
Le problème n’est pas si simple selon cette étude, parce que l’éducation sanitaire participe ou œuvre dans deux principes des droits liés directement aux patients et à tous les participants aux actions théâtrales. Il y a le principe du droit à l’éducation et celui du droit à la protection de la santé dont, généralement, la mise en œuvre crée une mission de service public assumée et assurée ainsi que financée par les pouvoirs publics. En revanche, le pouvoir réglementaire et le législateur n’ont jusqu’à présent pas encadré cette activité d’une manière très efficace et suffisante.
Le dispositif actuel ne répond pas efficacement aux mesures de sécurité de santé et ne présente pas toutes les conditions nécessaires pour assurer non seulement le respect des principes du service public tels que l’égalité, la neutralité, mais aussi la garantie de la continuité de l’activité. Ce même problème d’éducation sanitaire se pose quant à son intégration dans les établissements scolaires, c’est-à-dire dans l’enseignement.
Il n’y a pas longtemps que le législateur et le pouvoir réglementaire essaient d’introduire, petit à petit, les actions d’éducation à la santé dans l’enseignement, bien que des études juridiques en démontrent depuis longtemps la nécessité. Actuellement, la notion de l’« éducation pour la santé » apparaît dans plusieurs textes avec des objectifs différents sans pouvoir revêtir un contenu ou axer un fond bien précis.
Le fait d’introduire l’éducation pour la santé au sein des établissements de soins impose le droit d’égal accès à cet enseignement à l’ensemble des usagers du service public de l’hôpital. En l’absence de règles spécifiques, l’article 1er
de la loi du 10 juillet 1989 peut être interpellé et il précise que : « L’éducation est la première priorité nationale. Le service public
de l’éducation est conçu et organisé en fonction des élèves et des étudiants. Il contribue à l’égalité des chances.
Le droit à l’éducation est garanti à chacun afin de lui permettre de développer sa personnalité, d’élever son niveau de formation initiale et continue, de s’insérer dans la vie sociale et professionnelle, d’exercer sa citoyenneté.
L’acquisition d’une culture générale et d’une qualification reconnue est assurée à tous les jeunes, quelle que soit leur origine sociale, culturelle ou géographique. »483 C’est
dans ce sens que les hôpitaux doivent assurer, en matière d’éducation sanitaire, la mission qui
482 Convention signée le 4 mai 1999, op. cit 483
198 leur est affectée, d’une façon régulière et accompagnée. Ils sont tenus de fixer des objectifs ainsi que des moyens pour les atteindre. Le fait majeur de cette politique est l’insuffisance de ressources humaines pour assurer cet encadrement. Un autre point important est que le dispositif a un caractère beaucoup plus incitatif que contraignant, ce qui fait que plusieurs hôpitaux n’ont pas suivi la recommandation du ministère de la Santé. En effet, cette politique éducative souffre d’un défaut d’organisation juridique à laquelle jusqu’à présent le législateur ne semble pas prêt à remédier tant que la Convention de 1999 donne une marge de manœuvre aux établissements de soins sur l’encadrement professionnel et sur les moyens de financement leur permettant de réduire l’inégalité d’accès à l’éducation culturelle et thérapeutique.
Il est important de souligner aussi que l’éducation pour la santé a une exigence de neutralité à caractère peu contraignant, ce qui constitue en quelque sorte une menace pour la liberté de chacun. Rien ne rassure le patient ou le résident lors de l’activité théâtrale. Or, cette éducation peu contraignante n’a aucune sanction ni pénale, ni administrative ni financière qui condamnerait celui qui n’a ni suivi ni accepté, soit en partie ou soit en totalité, les recommandations formulées par le ministère. Ici tient la différence entre l’éducation pour la santé et l’obligation aux soins ou l’obligation de vaccination. L’injonction thérapeutique ou l’hospitalisation sans consentement, avec leurs mesures fortement contraignantes, ne sont pas applicables dans la politique culturelle éducative.
b) L’éducation à la santé en Europe
Dans la communauté de l’Union européenne, il n’existe toujours pas une définition unique dans son ensemble et sur le plan international. L’éducation sanitaire est liée à ces deux éléments que sont la prévention et la promotion de la santé et qui constituent le corps de la politique sanitaire de chaque pays. Chacun d’eux place sous ce vocable une série d’événements ou d’actions distincts, influencés par des facteurs qui généralement présentent un aspect socioculturel.
Cependant, il y a des actions de voisinage qui sont menées, telles la protection maternelle et infantile, la lutte contre l’alcoolisme, la toxicomanie et le tabagisme, ainsi que la lutte contre le VIH/sida et autres. Par ailleurs, une liste des objectifs a été établie par l’OMS dans le cadre du projet « Santé pour tous ». C’est pourquoi les États européens adoptent une série de politiques de santé qui sont en principe ordonnées par plusieurs ministères ou des entités, régionales, départementales ou communales, ainsi que par la participation des organismes et des associations partenaires. Par exemple, la Grande-Bretagne et quelques pays nordiques ont une vision particulière de la thématique de la prévention qui est beaucoup plus sociale que certains pays du sud de l’Europe.