A] DÉFINITION DE L’« ÉDUCATION POUR LA SANTÉ » ET SON RÔLE

L’action théâtrale au sein des établissements de soins s’intéresse et partage les mêmes missions et les mêmes objectifs que celui du programme d’actions « Maladies chroniques ». L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) essaie de cadrer une réflexion sur le développement de l’éducation thérapeutique du patient dans chaque région. Il s’intéressait donc, au niveau de l’éducation thérapeutique du patient dans les différents schémas régionaux de l’organisation sanitaire de troisième génération452

. « L’élaboration du

schéma régional d’organisation sanitaire de troisième génération s’inscrit dans un cadre juridique rénové. En effet, l’ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé a fortement modifié le dispositif de planification sanitaire. Elle supprime la carte sanitaire ainsi que les indices de besoins, avec effet à la date de parution du nouveau schéma. Elle fait ainsi du schéma d’organisation sanitaire l’outil unique de planification sanitaire en même temps qu’elle élargit son champ d’intervention vers l’offre de soins non strictement hospitalière, la prévention et plus largement la santé publique, l’action médico-sociale et sociale. »453

Le thérapeute adhère aux objectifs de ce schéma d’organisation sanitaire qui a pour

« objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. Il inclut également l’offre de soins pour la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés. »454

Il constitue un instrument de planification de l’offre de soins dans les établissements de santé les plus récents. Par la pratique de l’éducation thérapeutique du patient qui est généralement mise en action au sein des hôpitaux, il a fait l’objet d’une intégration dans le Schéma régional de l’organisation sanitaire et sa place sera ensuite définie par la région.

L’Organisation mondiale de la santé en 1998 et la Circulaire du 12 avril 2002 donnent des éléments de contexte et définissent que : « Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du

patient est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins,

452 _{Circulaire DGS/SD6 n° 2001-504 du 22 octobre 2001 relative l’élaboration des schémas régionaux d’éducation pour la santé.}

453 _{Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-de-France « Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire de Troisième Génération, 2006-}

2010 », mars 2006, p. 1.

454

181

l’hospitalisation et les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé et de maladie du patient. Il vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, à coopérer avec les soignants, à vivre le plus sainement possible et à maintenir ou améliorer la qualité de vie. L’éducation devrait rendre le patient capable d’acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer optimalement sa vie avec la maladie.

L’éducation thérapeutique s’intègre dans un processus continu de prise en charge et doit être poursuivie lors de chaque consultation. Elle est adaptée à chaque patient en tenant compte de son contexte psychosocial, de sa représentation de l’affection, de sa perception des symptômes et de son projet de vie face à sa maladie.

L’éducation thérapeutique favorise l’autonomie du patient et s’inscrit dans une relation équilibrée entre les soignants et le patient. »455

Sur le plan des pratiques professionnelles, l’activité éducative est en principe formulée dans le cercle des thèmes qui peuvent être soit une spécialité médicale soit une maladie comme par exemple : la chirurgie, la gériatrie ou l’asthme, l’insuffisance rénale, le cancer, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, les maladies psychiatriques, l’Alzheimer, l’hémophilie, le VIH/sida, l’hypertension artérielle, les douleurs chroniques, le choléra, les addictions, la peste ou toutes sortes d’épidémies.

Le corps médical et les artistes thérapeutes essaient de proposer une réponse et très cohérente aux besoins généraux de la population dans le système de santé ainsi que dans le domaine médico-social et social. C’est la raison pour laquelle cet enseignement s’inscrit dans la politique générale de santé publique pour accompagner le malade tout au long de son parcours de soins.

Cet accompagnement du patient se joue dans la médecine, la chirurgie, la rééducation, les soins de suite, la réadaptation fonctionnelle, la prise en charge des urgences, la réanimation, les soins intensifs ou palliatifs, les traumatismes, les surveillances continues et les techniques utilisant l’imagerie médicale, la prise en charge des enfants ou des personnes âgées et d’autres thématiques possibles.

Le personnel médical et paramédical doit jouer un rôle très considérable dans le développement de l’éducation sanitaire. Il doit tirer le meilleur de toutes sortes d’avantages qui s’offrent à lui pour l’intérêt de ses patients. Il doit ainsi aider les artistes à maîtriser toutes les connaissances exigées par la pratique sur les moyens et les méthodes d’éducations à la santé. Un regard des autorités compétentes sur l’élaboration des plans méthodiques de cette éducation reste une obligation pour s’assurer que c’est un travail continu sous le couvert de spécialistes compétents avec une formation et une expérience en matière d’éducation sanitaire.

1) Qui a la responsabilité de l’éducation sanitaire ?

Quand des questions sur le programme d’éducation sanitaire et sur les méthodes qui seront employées se trouvaient évoquées lors d’une table ronde faisant objet de discussions, il serait loisible de penser aux apports possibles du personnel de l’hôpital. Le concours peut venir du personnel médical ou de tout autre professionnel capable de fournir beaucoup de

455 _{Circulaire DHOS/DGS n°2002-215 du 12 avril 2002 relative à l’éducation thérapeutique au sein des établissements de santé : appel à}

182 connaissances dans ce domaine. Il est donc souhaitable de faire un inventaire ou un constat tant sur le côté des ressources humaines que sur le côté des moyens envisagés pour bien mettre à profit l’éducation sanitaire envers la population.

C’est une question qui touche toutes les couches sociales et il faut s’assurer de la bonne volonté de ceux qui veulent y participer, tenir compte de l’investissement des notables locaux, repérer des bénévoles participant à l’action de service public, que ce soit en individuel ou en groupe ou toutes les personnes qui ont beaucoup d’influence ou d’autorité dans la région. Il est indispensable de chercher à identifier des spécialistes du domaine qui seront intéressés par des projets culturels tels que l’éducation sanitaire. Les personnes influentes peuvent être par exemple des artistes thérapeutes, des art-thérapeutes, des parents, des kinésithérapeutes, des usagers de l’hôpital, des personnels paramédicaux, des psychothérapeutes, des médiateurs ou des guérisseurs, etc.

Les médecins, étant les premiers concernés, doivent envisager de rencontrer les professionnels locaux qui maîtrisent bien la zone et qui ont le pouvoir de rassembler la population de proximité afin de partager la responsabilité de l’étude et de la mise en place de l’éducation sanitaire.

Par ailleurs, il est encore important de savoir jusqu’où le personnel médical est capable de fournir des connaissances sur cette question et jusqu’où il a besoin d’être soutenu pour mener à bien la politique de l’éducation sanitaire.

À chaque fois qu’un nouveau projet est envisagé, il faut prévoir les objectifs à atteindre, mais aussi chercher à tous les niveaux, la collaboration avec les organisations actrices du domaine, les partenaires comme il a été fait dans la Convention de 1999 « Culture

à l’Hôpital »456

précisant que cette responsabilité est partagée par un bloc des partenaires. Il y a aussi les autorités d’enseignement, les directeurs d’écoles, puisque les établissements scolaires sont les plus ciblés par l’éducation sanitaire, les maisons de retraites et de repos. Sont également responsables les associations artistiques et éducatrices et les organismes civiques ainsi que, de façon générale, les regroupements qui participent aux démarches éducatives et qui assurent le progrès de la vie sociale.

Il serait absurde de ne pas évoquer la responsabilité de la population elle-même qui peut envisager une démarche d’éducation sanitaire lors d’une épidémie par exemple ou tout autre fléau qui frappe la population. Elle peut aussi mettre en place une campagne de salubrité des eaux, en faveur de l’hygiène et la propreté ou pour appuyer la vaccination.

Certains exemples sont bien évidemment à retenir. En Angleterre dans la zone de Birmingham en octobre 1953, une campagne d’hygiène des pieds a été initiée par la collectivité, même si c’était une initiative d’une durée très brève. Dans cette initiative, il y avait un appui donné par le Foot Health Educational Bureau du Centrant Council for Health

Education en partenariat avec le City Council de Birmingham. Pendant la compagne, des

consultations préliminaires ont été organisées avec des partages des compétences entre les autorités sanitaires locales et les éducateurs sanitaires d’une part, par le maire et le président

456

Le Cercle des Partenaires de la culture à l'hôpital Le Cercle regroupe :

- le ministère de la Culture et de la Communication (directions centrales et directions régionales) ;

- les entreprises et fondations suivantes : la Fondation Air France, la Fondation Banques CIC pour le Livre, la Fondation Bayer-Santé, la Fondation Hachette, la Fondation France-Telecom, la Fondation Ronald McDonald, la Fondation Suez Lyonnaise des Eaux, l’Institut Électricité Santé, le Laboratoire Glaxo-Wellcome, Lego-France et enfin Sanofi. Convention signée le 4 mai 1999, op. cit

183 de la commission, d’autre part. Des lieux d’expositions suivis par une série des réunions ont été mis à la disposition des habitants par des fabricants des chaussures. Cela a permis aux habitants locaux d’avoir un autre point de vue sur la qualité des chaussures à retenir. La population s’est totalement impliquée et en a tiré un enseignement éducatif pour la protection des pieds.

Un autre exemple : des associations des parents et des maîtres d’école ont contribué au changement apporté sur le repas de midi. C’est désormais l’école qui s’en occupera au détriment des vendeurs ambulants qui viennent s’installer devant les établissements scolaires. L’article L.1417-1 du Code de la santé publique dispose que : « Un établissement public de

l’État dénommé Institut national de prévention et d’éducation pour la santé a pour missions : 1º de mettre en œuvre, pour le compte de l’État et de ses établissements publics, les programmes de santé publique prévus par l’article L.1411-6 ;

2º d’exercer une fonction d’expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé ;

3º d’assurer le développement de l’éducation pour la santé sur l’ensemble du territoire ; 4º de participer, à la demande du ministre chargé de la santé, à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives, notamment en participant à la diffusion de messages sanitaires en situation d’urgence ;

5º d’établir les programmes de formation à l’éducation à la santé, selon des modalités définies par décret.

Cet établissement est placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé et concourt à la politique de santé publique. L’Institut apporte son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux de l’État. »457

Il est indispensable de retenir aussi le rôle que joue le CESC (Comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté) dans la politique éducative de santé. Cette institution fait suite à la politique éducative prévue par les Comités d’environnement social mis en place depuis 1990. Elle fédère l’ensemble des partenaires responsables institutionnels. Il s’agit ici d’un établissement ou d’un groupe d’établissements d’une part, et, d’autre part, des adultes et/ou des élèves de la communauté scolaire. Les établissements scolaires ne peuvent œuvrer dans cette démarche, ils associent les institutions partenaires avec les acteurs locaux tout en tenant compte de leur diversité : la gendarmerie, la police, la justice, les représentants des collectivités locales, les associations culturelles et sportives, les compagnies de théâtre, les entreprises de transports urbains et les structures de prévention à proximité du public. Dans tous les cas, chaque établissement scolaire garde sa place de maître d’œuvre pour sa politique éducative et préventive, mais il ouvre la voie vers le dialogue, la négociation et le partage d’informations pour s’enrichir de l’expérience des autres pour pouvoir enfin remplir au mieux ses missions.

Dans cette philosophie de savoir-faire, le comédien participe activement à la bonne marche de l’éducation citoyenne au sein des écoles, organise sous la supervision des établissements scolaires, la prévention des dépenses, démontre par des petits sketches les conduites à risque, assure avec les autorités de l’établissement scolaire le suivi des jeunes

457 _{Code de la santé publique, (Nouvelle partie législative), Chapitre 7 : Prévention et éducation pour la santé, (Loi nº 2002-303 du 4 mars}

184 élèves au sein et en dehors de l’école en faisant appel aux spécialistes : les médecins et leurs corps professionnels, assistantes sociales de l’Éducation nationale et autres.

Ce projet est soutenu par « la gestion d’une ligne budgétaire réservée au soutien de

structures (surtout les Comités d’éducation pour la santé) ou à des programmes d’éducation et de promotion de la santé. Des organismes ou des dispositifs nationaux sous tutelle directe ou indirecte du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, interviennent directement dans le champ de la promotion de la santé : le Haut Comité de la santé publique (HCSP), le Réseau national de santé publique (RNSP), l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), le Conseil national du sida (CNS), l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS), la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) et plusieurs délégations interministérielles : la Délégation interministérielle à l’insertion sociale et professionnelle des jeunes en difficulté (DIJ), la Délégation interministérielle à la ville (DIV). »458

Cette responsabilité est partagée par les Comités d’éducation pour la santé qui forment un réseau français qui œuvre au développement d’une activité généraliste distinctive en éducation de santé et pour sa promotion. Il est donc mandaté par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville pour initier et mettre en œuvre les actions qui ont pour but la promotion de la santé qui se résument dans le champ de l’I.E.C (Information, Éducation et Communication). Il intervient par conséquent, à différents niveaux :

« - mise en œuvre des actions nationales inscrites dans le cadre des orientations de la politique de santé publique ;

- réalisation et coordination des actions spécifiques en relation avec les organismes

publics qui l’en missionnent ;

- observation et mesure des évolutions des attitudes et des comportements de la société,

afin d’apprécier les obstacles à une communication efficace ;

- renforcement des messages d’éducation et de promotion de la santé par l’appui aux

actions éducatives de proximité. »459

a) La légitimation de l’éducation sanitaire

Tout d’abord, la responsabilité de chacun n’est pas entière dans la légitimation de l’éducation pour la santé. C’est une raison avancée par des analyses scientifiques et médicales qui précisent la présence d’une influence qu’elle soit positive ou négative, entraînée par plusieurs facteurs environnementaux. Il est clair que l’être humain endure de la part de son milieu environnemental tout un enchaînement d’influences qui peuvent être à la fois bénéfiques et nuisibles ou l’un des deux. C’est pour cela qu’il faut en tenir compte avant d’étudier les éléments et les facteurs strictement cognitifs et même psychologiques ou proprement sociaux et économiques. Suite à leur échec en matière d’éducation pour santé, les personnes démunies présentent des problèmes économiques conséquents. Ce sont des idées recueillies lors des assises théâtrales où chaque participant dévoile et analyse en groupe ses

458_{Faculté de droit et de science politique de Rennes Laboratoire d’Étude du Droit Public, « L’éducation en santé : enjeux, obstacles,} moyens », Sous la direction de M.-L. MOQUET-ANGER, Professeur de droit à l’université de Rennes-I, Colloque pluridisciplinaire, Faculté

de droit et de science politique de Rennes, Rennes - 24 et 25 septembre 1998, p. 108.

459

185 problèmes pour appréhender une solution au détriment des facteurs de risques liés à la restructuration de l’état de santé ou à l’étude des pathologies.

Il est également logique de prévoir dans les milieux scolaires l’intégration de la démarche de l’éducation pour la santé au profit des enfants de toute catégorie, surtout les plus défavorisés tant socialement que culturellement. Dans cette perspective, une logique de partage des responsabilités s’impose entre les milieux hospitaliers et les établissements scolaires dans le cadre de la prévention de santé. Il s’agit davantage d’une question d’éducation à l’hygiène publique.

« Ce serait faire preuve de naïveté que de croire que l’éducation pour la santé n’est assurée dans et par les établissements de santé que depuis son inscription dans le texte de la loi Évin. En réalité, dans ce domaine de l’éducation comme dans la majorité des domaines qui relèvent du droit de la santé publique, le droit n’a fait que reconnaître, certains diront consacrer, une pratique déjà développée dans l’ensemble des structures de soins, fussent-elles publiques ou privées. Néanmoins, en inscrivant cette mission dans le texte de 1991, le gouvernement et le Parlement ont souhaité donner une cohérence et une plus grande efficacité aux multiples initiatives individuelles. Une pratique de "bon sens" antérieure à la réforme de 1991 […] Cette pratique de "bon sens" était déjà largement développée dans les structures hospitalières, et ce, avant même son inscription dans un texte. »460

Cette pratique devient dispensable dans la médecine, c’est pourquoi la loi du 31 juillet 1991461 l’a institutionnalisée. Cette institutionnalisation avait une double nécessité : d’un côté, la mission proprement dite de l’éducation sanitaire et le corollaire des autres missions qui sont liées aux hôpitaux, et, de l’autre, la promotion de la santé liée à l’information du patient et à sa prévention. Les missions de l’établissement de santé sont élargies surtout à la prise en charge globale du malade et à ses traitements avec ou sans hospitalisation. C’est dans ce sens que la loi de 1991 a fait de l’éducation à la santé une mission d’ordre ou d’intérêt général sur le territoire français.

b) Une responsabilité partagée : l’entrée de l’éducation à la santé dans les milieux scolaires

Les explications précédentes montrent que l’éducation à la santé ou pour la santé n’est pas, en soi, une responsabilité individuelle, mais plutôt collective. Les professionnels de tous les domaines sont les plus concernés pour la mise en œuvre. Les établissements scolaires représentent des cas spécifiques selon leur taille et leur poids dans l’éducation, ainsi que leur attachement à des enfants, des adultes, des jeunes et des enseignants. Il est admis que la santé est suffisamment importante pour ne pas être laissée, dans tous ses aspects, à la seule responsabilité des médecins, mais aussi d’un autre point de vue, son éducation n’est également pas anodine pour qu’elle soit laissée, jusque dans ses moindres détails, à la seule discrétion des enseignants.

C’est une question qui implique de façon collective la société, les enseignants, les enfants et les parents et ils doivent jouer tous ensemble un rôle très actif dans la vie de tous les jours, sans la moindre négligence, dans le domaine de la santé comme dans celui de

460 _{Ibid., p. 159.} 461

186 l’éducation sanitaire. Elle apporte à celui qui l’incarne une qualité de vie saine dans toutes ses dimensions : sociale, mentale, affective, morale tout comme dans sa dimension physique.

Le cadre du système de l’enseignement doit jouer un rôle essentiel pour inculquer aux élèves dès le plus jeune âge qu’il faut s’habituer à avoir un mode de vie équilibré et