Protocole psychothérapeutique appliqué :

Notre protocole consiste à donner unedémarche de prise en charge de la douleur centrée sur l’application des thérapies comportementales et cognitives.

Les grandes étapes du protocole : la démarche thérapeutique selon notre protocole est répartie

en trois grandes phases successives:

 La phase A : il s’agit d’une phase pré-test. Elle est évaluative sans intervention thérapeutique

 La phase B : C’est la phase test, post-test qui vise la mise en place du traitement thérapeutique proprement dit c'est-à-dire l’application du protocole puis l’évaluation des résultats afin de vérifier l’efficacité du protocile thérapeutique

 La phase de maintien des acquis, et la prévention des rechutes.

8.1.

Phase A (phase pré-test):phase évaluative sans intervention

thérapeutique

Elle consiste à répartir les séances en trois grandes lignes en fonction des objectifs.

8.1.1. Les séances de 1 à 6 :

(selon les cas): Elles se basent sur l’étude des points suivants que nous allons développer successivement :

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8-1-1-2 l’écoute et l’observation : L’observation est appuyée par une grille d’entretien (Annexe 3) et une grille d’observation (Annexes 4) une que nous avons conçues afin de réunir les données anamnestiques et d’examiner lors des hospitalisations les liens entre l’expression de la douleur, la sensibilité maternelle et les interactions mère/enfant lors du moment douloureux.La grille d’observation porte sur les points suivants :

- la communication et interactions de la mère à l’enfant - la communication et interactions de l’enfant à la mère

- les comportements de la mère en terme d’autonomie /dépendance

8-1-1-3 le recueil de données anamnestiques (anamnèse, entretien diagnostic,…)

8-1-1-4 l’évaluation quantitative et application des échelles psychométriques choisies en fonction des critères ciblés de l’étude. Ainsi les scores obtenus permettent une appréciation et identification :

- des schémas cognitifs : les schémas de l’enfant relèvent-t-ils du domaine de l’incompétence,

de vulnérabilité, rejet, de manque d’autonomie et de performance, d’orientation vers les autres ou alors de sur-vigilance et d’inhibition ?

Pour cela, nous utilisons l’inventaire des schémas précoces de l’enfant de Rusinek et Hautekeee

- de la dépression : évaluer son degré de sévérité par l’utilisation de L’échelle composite de

dépression pour enfant (MDI-C).de D.J.Berndt et C.F.Kaiser

- du style de coping : quelle est la stratégie de faire face à la douleur utilisée par l’enfant ? Centré sur l’émotion, sur le problème ou sur la recherche de soutien ?

Pour cela nous utilisonsl’echelle Pediatric Pain Coping Inventory: de Verni et al traduit et validé par Spicher

- du lieu de contrôle : est- il external ou internal ? Nous utilisons l’echelle du lieu de contrôle

pour enfant de Nowicki-Strickland

- du style d’attachement à la mère : est-il sécure ou insécure ? Nous appliquons l’IPPA (Inventaire d’Attachement aux Parents et aux Pairs d’Armsden et Greenberg).

1-5 Résultats et analyse de résultats 1-6 le diagnostic

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8.1.2. Les séanes de 6 à 8 :

Les aspects étudiés durant ces séances se basent sur les points suivants :- L’information psychopédagogique

- Le repérage des idées automatiques et dysfonctionnelles. - L’analyse fonctionnelle

- L’établissement d’un contrat thérapeutique.

8-1- 2-1 L’information psychopédagogique :

Elle concerne les mécanismes physiologiques de la douleur mis en relation avec le ressenti personnel, l’émotion et la cognition. Nous expliquons à l’enfant de façon simple et explicite l’importance d’apprendre à tracer une ligne directe entre les émotions et la pensée ; que chaque pensée est associée à une émotion.

Nous donnons également des explications psychophysiologiques en relation avec l’humeur et l’anxiété. Les explications claires données à l’enfant et sa mère portent également sur la comorbidité de la douleur chronique, essentiellement l’anxiété et la dépression.

Nous présentons puis expliquons à l’enfant l’outil d’évaluation de la douleur qui est l’échelle visuelle analogique (EVA) en lui expliquant le mode et l’intérêt de son utilisation.

8-1-2-2 Le repérage des idées automatiques et dysfonctionnelles :

L’objectif de cette opération est d’arriver à une distanciation ou décentration telle qu’elle est décrite par A.Beck. « Certains patients qui ont appris à identifier leurs pensées automatiques reconnaissent spontanément qu’elles ne sont pas fiables et qu’elles sont inadaptées. En observant régulièrement leurs pensées, ils deviennent de plus en pus capables de voir ces pensées avec objectivité. Le processus qui permet de voir les pensées objectivement est appelé distanciation. » A.Beck (2010 :192)

Deux techniques seront utilisées pour le repérage des idées automatiques et dysfonctionnelles : Le tableau des trois colonnes de Beck : L’auto-enregistrement (self monitoring) ou l’auto-enregistrement des cognitions se fait par écrit, en séance où l’enfant se trouve en possession de plusieurs exemples qui faciliteront le repérage des émotions et cognitions, mais aussi entre celles-ci comme tâche assignée. Cette méthode a pour effet de faire adopter à l’enfant un point de vue plus objectif par rapport à ses processus de pensée. « Le sujet enregistre lui-même ses comportements problèmes ou ses cognitions dysfonctionnelles au moment où ils ont lieu, en-dehors des séances ». J. Cottraux (2004 :120).

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a) Une autre fiche d’auto-enregistrementest à remettre à l’enfant sur laquelle sont représentées trois colonnes :

-La première représente une graduation de la douleur de 0 (pas de douleur) à 10 (Douleur maximale) sur lequel l’enfant doit chiffrer l’intensité de la douleur qu’il ressent. Cette colonne concerne la situation étudiée dans notre travail, qui est la douleur.

-La seconde contient des bulles dans lesquelles il doit écrire le ou les sentiments qui accompagnent la douleur.

-La troisième colonne contient également des bulles différentes mais dans lesquelles il doit reporter l’idée, la pensée ou l’image mentale qui se présente à lui de manière spontanée et automatique au moment de la douleur.

A prés la transcription dans la troisième colonne, la pensée automatique associée à l’émotion induite par la douleur, l’enfant doit apprécier son niveau de croyance. Cette estimation se base sur l’utilisation d’une échelle en pourcentage de 0 à 100% (d’aucune conviction à conviction totale). Une présentation du tableau sous forme de bulles prend un caractère ludique, ce qui amuse et facilite à l’enfant d’exprimer ses idées et sentiments (Tableau N°2).

Les objectifs visés par l’utilisation de cette méthode consistent à :

- comprendre la logique, le raisonnement ainsi que les croyances de l’enfant - d’apprendre à l’enfant de s’auto-observer

- et de prendre conscience de ses émotions et de ses idées au moment de la douleur.

Tableau 2 : Les émotions et cognitions associées à la douleur

Douleur scorée de 0 à 10 Emotion Cognition ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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b/ La méthode des flèches descendantes : c’est une technique proposée par Aron Beck. Elle consiste à partir de monologue intérieur (pensées automatiques) habituels du patient, de demander quelle est la pire conséquence ; on demande quelle en sera la conséquence. Cette opération nous donne un éclairage sur les postulats de base ou croyances c'est-à-dire les schémas cognitifs. « La flèche descendante va dans le sens des pensées automatiques au lieu de les corriger ; ainsi, le postulat est mis à jour » C. Mirabel-Sarron et B.Rivière (1993 : 89).

8-1- 2-3 Faire une analyse fonctionnelle :

L’entretien semi structuré d’analyse fonctionnelle et l’élaboration d’une hypothèse fonctionnelle permet la compréhension du trouble (conceptualisation). L’analyse fonctionnelle a pour but de déterminer une ligne de base, une conceptualisation interactive qui relie le comportement problème aux cognitions, aux émotions ressenties, à ses antécédents et ses conséquences. L’analyse fonctionnelle s’avère indispensable pour comprendre la souffrance de l’individu en fonction des mécanismes comportementaux et cognitifs. Elle permet aussi de définir une intervention thérapeutique efficace.

« L’analyse fonctionnelle (ou analyse comportementale) permet de définir et de comprendre le fonctionnement singulier d’une personne, actuellement et dans le passé. Il s’agit d’une approche qualitative… Le but de l’analyse fonctionnelle est de déterminer pour une séquence comportementale le déclenchement (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) qui font qu’elle se répète dans un environnement donné…Principalement, trois systèmes sont explorés : le système moteur, le système cognitif, le système physiologique et émotionnel » J. Cottraux (2004 : 106). La grille d’analyse fonctionnelle nous permet d’avoir une meilleure vision des interactions entre les différentes composantes de la douleur, à savoir la composante cognitive, affective, émotionnelle et comportementale. Nous utilisons le modèle de la grille d’analyse SECCA de J.Cottraux : figure 6.3a (2004:112) afin d’observer directement et indirectement le comportement douloureux dans le but de préciser les conditions de maintien ; ce qui nous permettrait d’étudier les pensées, les images mentales, les monologues intérieurs qui vont accompagner et ou précéder la douleur.

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Analyse fonctionnelle synchronique SECCA

. .

Anticipation

Anticipation