Les techniques comportementales :

Elles ciblent la modification des interactions mère/enfant par conditionnement classique et conditionnement opérant. Les réponses comportementales nous sont fournies et enrichies par la grille d’observation et la grille d’entretien qui nous offrent la possibilité d’analyser le type de conditionnement de l’enfant à la douleur.

Le conditionnement classique : L’approche comportementale explique que la douleur

chronique et les comportements douloureux associés sont influencés par des processus de conditionnement ; la douleur chronique est pour cela un comportement appris. L’analyse des réactions comportementales se traduisent en général chez Safia par l’évitement (ne plus jouer dehors, s’isoler, s’allonger, interompre les activités ludiques, arrêter de bouger, pleurer…)

La mère encourage fortement ces comportements conditionnés Stimulus (douleur)/ Réponse (passivité) « quand elle a mal, je lui dis ne fais absolument rien, va te reposer, allonges-toi, fait comme à l’hôpital ». Aussi « quand elle veut m’aider, je lui dis tu ne peux pas, va t’allonger…vas dans la chambre tiède (chambre ensoleillée et proche du chauffage)». « Je ne la laisse pas sortir jouer à la balançoire du parc de la cité, j’ai peur qu’elle tombe ou qu’un de ses vaisseaux s’éclate » Safia réagit à ces propos par une colère, sa négociation finit par des pleurs. « Elle me fait de la peine, mais je préfère qu’elle se repose » « parfois je me dis qu’elle n’a rien fait pour mériter cela »

Nous avons à ce moment recommandé à la mère :

- de s’informer, et de documenter sur la maladie de sa fille pour arriver à une adaptation optimale entre la vie de sa fille qui a besoin de vivre son enfance, sa scolarité et sa maladie. Mme B à pris conscience que certains de ses comportements étaient induits par son anxiété. Plus elle élargissait ses connaissances sur la maladie plus elle devenait efficace. « je ne lui interdis plus les sorties ; elle peut sortir pour un moment sans participer aux jeux violents »

- d’encourager l’auto-efficacité en faisant participer sa fille à des travaux ménagers simples ; une attitude adaptée qui fait tendre vers un coping actif,

- favoriser les relations avec les pairs au lieu d’isoler sa fille à cause de la maladie,

- Malgré un style d’attachement sécure, nous avons favoriseé les liens mère/fille et encouragé la communication qui dans l’échelle est moins bien scorée (23) que le sentiment de sécurité (36) (voir l’inventaire d’attachement page 135) .

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Le conditionnement opérant : Le conditionnement opérant ou instrumental est un processus

d’apprentissage impliquant le changement de la probabilité d’une réponse par manipulation des conséquences de celle-ci. Il permet une analyse du comportement observable dans ses relations et ses conséquences, et de ce fait, clarifier toutes les variables en jeu. Le comportement de la douleur renforcé positivement par des gains secondaires peut augmenter ou diminuer la perception de la douleur.

La grille d’observation et entretiens nous offrent certains aspects des comportements maternels inadéquats qui entretiennent la douleur : aide à l’habillage, déplacement aux toilettes, alimentation… le programme de conditionnement opérant consiste à :

1- la réduction des bénéfices secondaires dont le plus important chez Safia est de dormir dans la chambre parentale. « Depuis qu’elle est malade, elle dort à mes côtés, elle me l’a demandé au début, puis à l’hôpital ; maintenant elle a prit l’habitude ». C’est en effet un comportement régressif non adapté qui constitue en effet un facteur d’entretien de la maladie et de la douleur. Le comportement douloureux qui jusque-là était renforcé positivement par un rapprochement physique de la mère à travers des demandes matérielles capricieuses auxquelles elle cède (conditionnement opérant) va être remplacé par un comportement égalitaire de la fratrie.

Mme B nous rapporte que Safia jalouse ses frères surtout le benjamin et qu’elle fait même preuve d’agressivité envers lui. La mère va récompenser les comportements positifs minimes soit-ils de Safia envers ses frères, entraide, bienveillance, échanges affectifs au lieu de guetter les comportements négatifs appyés par des reproches répétés.

2- Eviter l’absentéisme comme bénéfice secondaire sauf si l’indication est médicale: Au retour de l’école, nous avons recommandé à la mère d’exercer un renforcement positif verbal ou gestuel (conditionnement opérant) comme récompense affective à l’effort exercé par Safia tout en verbalisant sa satisfaction.

3- Il est nécessaire de parler de Safia et de ce qu’elle fait de positif quand elle n’a pas mal, et ne pas s’intéresser à elle juste au moment de la douleur.

Pour une attitude adéquate :

1/ Encourager un changement de discours en utilisant comme outil la reformulation et l’empathie.

D’après la grille d’observation des interactions mère/enfant au moment de la douleur réalisée lors de l’hospitalisation de Safia, nous avons relevé qu’il y avait peu de contact physique, Mme

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B est souvent assise au pied du lit, les bras croisés, même à son domicile elle se met très souvent au bord de la banquette.

Elle vit la maladie de sa fille comme une injustice, parfois comme une punition. 2/ Renforcer les liens d’attachement :

Le style d’attachement mère/enfant dans le cas de Safia est sécure. Afin d’influencer de manière positive la qualité des soins maternels et des interactions mère/enfant qui constituent un aspect fondamental de la prise en charge, nous avons établi un programme d’intervention qui vise directement les dimensions comportementales.L’intervention sur les aspects relationnels de la dyade mère/enfant peut modifier la perception de la douleur. Nous avons ciblé et intervenu sur les points suivants :

1- Sensibilité de la mère à la douleur, qui vise la sensibilité aux signaux de détresse et l’amélioration de l’écoute. Donner le temps et favoriser l’expression verbale des affects.

2- Développer une communication positive avec empathie et authenticité,

3- Eviter les propos catastrophiques « j’ai peur que ses vaisseaux éclatent »qui potentialisent l’anxiété de Safia.

4- Le ressenti de Mme.B par rapport à la maladie de sa fille est révélé dans grille d’entretien. Elle est perçue comme une souffrance. Elle la vit comme une épreuve parfois comme une injustice « qu’est ce que j’ai fait au bon Dieu » ; elle répond par souvent à (la maladie de mon enfant est une punition pour moi). « quand elle a mal, elle me fait de la peine »

5- Sensibiliser Mme.B à un travail d’accompagnement, vu que la maladie chronique nécessite de réserver une place capitale à la dimension affective. Il s’agit de maintenir un degré de proximité et de contact surtout lorsque Safia manifeste de l’inquiétude ou de la détresse.

1.3. PHASE B (POST-TEST : REEVALUATION ET ENTRETIEN) :

Réévaluation de l’échelle de dépression MDI-C :

Les notes brutes transformées en Notes T aux huit échelles de la MDI-C sont les suivantes : - Anxiété = ………... 4 qui équivaut à une Note T de 53

- Estime de soi = ………...2 qui équivaut à une Note T de 55 - Humeur dépressive = ………0 qui équivaut à une Note T de 44 - Sentiment d’impuissance = 1 qui équivaut à une Note T de 40 - Introversion sociale = ……...1 qui équivaut à une Note T de 52 - Faible énergie = ………..0 qui équivaut à une Note T de 40

160 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

4,5

Réévaluation du MDI-C de Safia

- Pessimisme = ………..0 qui équivaut à une Note T de 40 - Provocation = ………..3 qui équivaut à une Note T de 55

Le score Total = 11, il équivaut à une note T Totale de 48 sur la table d’étalonnage (Annexe 6) qui est en dessous de 56. Cette note indique l’absence de dépression.