APPLICATION DU PROTOCOLE

INTRODUCTION

Nous allons dans ce chapitre présenter l’aspect pratique de notre étude. Après avoir élaboré le protocole thérapeutique, nous procédons à son application sur cinq enfants portant des pathologies différentes. Nous précisons que dans notre travail, la maladie n’est pas un critère de choix. Sont inclus dans l’étude cinq enfants dont quatre garçons et une fille, présentant des douleurs chroniques consécutives à des pathologies differentes : Hémophilie, Arthtrite idiopathique juvénile, Purpura rhumathoîde.

Nous présentons successivement le cas de Safia, suivi de Tarik, Sofiane, Iheb et enfin Kamel. Nous allons décrire minutieusement les differentes phases que nous avons suivi avec chacun des enfants tout en respectant les differences individuelles et les niveaux d’action de la prise en charge.

1. CAS N° 1 SAFIA :

1.1.

PHASE A :

Les séances se sont étalées sur une durée de sept mois et demie du 08 Novembre 2016 au 25 Juin 2017 avec une périodicité de 1 à 2 séances hebdomadaires durant le premier mois, puis d’une séance par semaine durant les six mois qui ont suivi.

Elles se sont déroulées au service de pédiatrie du CHU de Sidi-Bel-Abbès lors des périodes d’hospitalisation de Safia, puis nous avons poursuivi les séances à domicile en raison du manque de disponibilité du père. Nous profitions également des RDV de contrôle médical pour assurer les consultations.

Nous nous sommes rapprochés de Safia pour le premier entretien lors de son hospitalisation. Elle était en compagnie de sa mère. Après lui avoir expliqué le rôle de la psychologie dans la prise en charge de la maladie et de la douleur chronique, Safia et sa mère ont été aussitôt favorables pour un suivi. Lors de la seconde consultation le père a marqué son intérêt pour la prise en charge en le concrétisant par la signature du formulaire de consentement.

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1.1.2. Description des séances : 1.1.2.1. Les séances de 1 à 4 :

Elles se sont basées sur l’étude de quatre points que nous allons développer successivement : 1/l’écoute et l’observation : Notre observation fut appuyée lors de l’hospitalisation de Safia par une grille (Annexe N°4)que nous avons conçue afin d’examiner les liens entre l’expression de la douleur ainsi que la sensibilité maternelle et les interactions mère/enfant lors du moment douloureux. La grille porte sur les points suivants :

- la communication et interactions de la mère à l’enfant - la communication et interactions de l’enfant à la mère

- les comportements de la mère en terme d’autonomie /dépendance

2/le recueil de données anamnestiques s’est basé sur une grille d’entretien (Annexe 3) que nous avons élaboré afin de rassembler le maximum de données.

3/l’évaluation et application des échelles 4/le diagnostic.

1.1.2.1.1. L’écoute et l’observation :

Safiaest âgée de 10 ans, originaire et demeurant à Sidi-Bel-Abbès. Elle est l’ainée d’une fratrie de trois ; ses petits frères sont âgés respectivement de cinq et deux ans ne traitant pour aucune pathologie. Elle est scolarisée en quatrième année primaire ; ses résultats sont satisfaisants (entre 8 et 9/10 de moyenne) ; son rendement nous dit Mme B a légèrement baissé ce trimestre 7,5en raison des hospitalisations.

Safia présente une silhouette très fine et une apparence peu soignée. Elle est pâle, son regard est triste. Tête baissée, elle se tord les doigts quand elle parle. Nous remarquons une onychophagie. S’exprimant sur un ton monocorde, de manière très brève et d’une voix très basse elle s’est montrée peu spontanée.

Les relations sociales sont très réduites. Safia dit qu’elle est souvent seule et retirée « Ma mère ne me laisse pas sortir pour jouer, elle a peur pour moi ». « Je n’ai pas de chance, je me sens différente des autres filles… elles sont en bonne santé …elles peuvent jouer… courir, je les regarde du balcon… je les envie ».

Aucune activité extra scolaire n’est pratiquée. Safia est dispensée de l’activité sportive scolaire sous indication médicale. Même à l’école, elle ne doit pas sortir en cour de récréation « j’ai peur qu’ils me poussent, et qu’ils me font tomber ».

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Dés qu’on aborde le sujet de son rendement scolaire qui a légèrement baisée depuis le début de cette année, ses yeux larmoient « Si c’étais pas la maladie, j’aurais eu une meilleure moyenne … ma maladie et mes absences sont la cause ».

Safia est décrite par sa mère comme sensible et très attachée à son père. Avec ses frères, elle n’a pas de patience nous dit-elle, elle est souvent en conflit avec son frère cadet « je ne sais pas, je crois qu’elle le jalouse »

Madame B est âgée de 34 ans. Son niveau d’instruction de troisième année secondaire lui a permis d’exercer dans l’administration pendant huit mois seulement. Actuellement, elle n’exerce aucune profession. Mr B est âgé de 43 ans, d’un niveau d’instruction secondaire, est employé dans une entreprise.

La famille vie dans un appartement suffisamment confortable. Le niveau économique et moyen. Le couple semble harmonieux utilisant des méthodes éducatives compatibles. Il n’a connu aucune crise de séparation. Le père s’implique fortement à la prise en charge de sa famille ; principalement à Safia depuis qu’elle est malade. Mme B décrit son mari comme affectueux et dévoué.

Histoire de la maladie :

Selon les dires de la mère, les premiers signes de la maladie ont commencé le début au mois de Juillet 2016 avec la sensation de douleur au niveau des chevilles. Les parents n’ont pas consulté pensant que les douleurs étaient induites par le processus de la croissance osseuse « elle me disait j’ai mal mais je n’ai pas fait cas ». En Octobre, sont apparus des douleurs avec œdèmes au niveau de la cheville gauche. Une consultation privée a posé l’indication d’une hospitalisation.Safia fut hospitalisée le 07/11/2016 pour arthralgies et purpura. Une éruption cutanée en regard du poignet et du genou. En examen articulaire Safia présentait des douleurs au niveau des articulations mésocarpo-phalangiennes. Elle s’est présenté avec une impotence fonctionnelle des deux membres inferieurs causée par les hyper arthralgies malgré une force musculaire bien conservée. Après examens divers, le diagnostic de Purpura Rhumatoïde fut alors posé.

1.1.2.1.2. Recueil de données anamnestiques :

Safia est née d’une grossesse désirée ; les circonstances de sa naissance se sont déroulées normalement sans incident pré, péri ou post-natal.

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Elle fut allaitée au sein jusqu’à un mois, puis allaitement artificiel exclusif. Les antécédents pathologiques ne sont marqués d’aucune maladie signifiante. Le calendrier vaccinal fut suivi correctement. Selon les dires de sa mère, le développement psychomoteur de Safia a connu un rythme développemental se situant dans les limites du normal : acquisition de la posture assise à 06 mois ; la marche à quatre pattes entre 11 et 12 mois ; les premiers mots à 18 mois ; l’acquisition de la propreté aussi bien nocturne que diurne fut acquise à entre trois et quatre ans. Safia fut placée dans une école coranique à l’âge de quatre ans ce qui lui a facilité l’apprentissage des chiffres et lettres en classe préparatoire nous rapporte Mme B. Sa socialisation fut sans difficulté. Scolarisée à 06 ans, Safia s’est bien adaptée au milieu scolaire. Ses résultats furent aussitôt bons. Avec ses pairs, Safia préfère être seule nous dit-elle parcequ’elle se sent rejettée « quand je propose un jeu à mes copines, elles ne font pas cas, mais quand d’autre proposent, elles le prennent en considération ».

Les passes temps de Safia sont consacrés à diverses activités surtout individuelles. Mme B nous dit qu’elle s’énerve en jouant avec ses petits frères, qu’elle n’aime pas partager et qu’elle ne veux pas qu’on touche à ses affaires depuis qu’elle est malade.

L’occupation favorite de Safia est l’expression écrite. Souvent elle joue au médecin en utilisant un vieux clavier d’un micro –ordinateur de son père, mis dans le balcon avec les vieilleries mais sa mère lui interdit « à cause du froid, je ne la laisse pas sortir au balcon… avec le clavier, elle s’oublie ».

Mme B décrit sa fille « elle est très gentille n’ayant jamais causé de problèmes ni à la maison ni à l’école mais depuis sa maladie, elle a changé… elle est irritable, un rien l’énerve…à moi-même elle me répond violement, parfois avec insolence». Lors de son hospitalisation, Safia manifeste de la culpabilité envers ses parents. La mère nous rapporte qu’elle lui répète souvent « ghbentkoum » (je vous cause des ennuis).

Sa position d’ainée dans la fratrie fait qu’elle était souvent responsabilisée par sa mère durant de brèves absences, à prendre soin de ses deux petits frères. « Depuis qu’elle est malade je ne peux plus lui confier cette tâche ».

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1.1.2.1.3. Evaluations, application des échelles et interprétation :

Les échelles appliquées dans le cas de Safia sont :

L’IPPA : L’inventaire de l’Attachement aux Parents et aux Pairs (IPPA) (rubrique réservée à l’attachement à la mère seulement)

Le PPCI : Inventaire du faire face en douleur pédiatrique Le MDI-C : l’échelle composite de dépression pour enfant Echelle de lieu de contrôle

Inventaire des schémas précoces pour enfants

1. 1.2.1.4. Résultats des tests pratiqués :

Résultats de l’échelle de dépression MDI-C :

Les notes brutes transformées en Notes T aux huit échelles de la MDI-C sont les suivantes : - Anxiété = ………... 7 qui équivaut à une Note T de 63

- Estime de soi = ………..3 qui équivaut à une Note T de 59 - Humeur triste =……. .………4 qui équivaut à une Note T de 63 - Sentiment d’impuissance = 6 qui équivaut à une Note T de 67 - Introversion sociale = ……...2 qui équivaut à une Note T de 58 - Faible énergie = ……….4 qui équivaut à une Note T de 61 - Pessimisme = ……….6 qui équivaut à une Note T de 67 - Provocation = ………..2 qui équivaut à une Note T de 51

L’interprétation des résultats selon le MDI-C montre que les Notes T comprises entre 56 et 64 indiquent des niveaux de symptomatologie en relation avec une dépression faible à modérée. Dans le cas de Safia, le score global est de 34, il correspond à une Note T= 64sur le tableau d’étalonnage (Annexe 6)

Au MDI-C, il serait en faveur d’une dépression modérée puisque le score est élevé plus vers la modération que vers la faiblesse.

La reproduction des scores sur l’histogramme permet de mieux visualiser les valeursdes huit sous-échelles.

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Histogramme 1 : Sous échelles de dépression (Safia)

Résultats de l’échelle du coping face à la douleur (PPCI) deSafia :

Les scores obtenus sont :

- la distraction = ………..06 - l’auto instruction cognitive = ……..02 - la résolution du problème = ………05 - la recherche d’un support social = 11 - le catastrophisme = ………..09

Histogramme 2 : Sous échelles de coping (Safia)

0 1 2 3 4 5 6 7 8