Chapitre 4. Retour d’expérience et méthode de recherche
1. Les conceptions du retour d’expérience
1.3. Principes fondamentaux
Si on observe une variété des méthodologies de retour d’expérience, certains principes fondamentaux existent (Mortureux, 2004). Nous allons donner ceux communs aux approches du retour d’expérience repérés dans la littérature en lien avec notre recherche pour construire notre méthode.
1.3.1. Approche globale du processus de REX
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Évènement
Collecte des informations
Stockage des données Analyse des informations Exploitation et partage
Évènement
Collecte des informations
Stockage des données Analyse des informations Exploitation et partage
Évènement
Collecte des informations
Stockage des données Analyse des informations Exploitation et partage
Figure 12 : Les quatre étapes du processus de REX, adapté de Hadj-Mabrouk (2008)
Les informations concernant un événement ou un type d’évènements sont collectées, traitées, mémorisées et partagées. Elles sont définies à partir des objectifs du retour d’expérience recherchés par la direction et des possibilités réelles d’exploitation.
1.3.1.2. Détection des évènements et collecte des informations
La collecte des données est une phase primordiale et déterminante dans le bon fonctionnement du processus de retour d’expérience. La performance de ce dernier est étroitement liée à la nature et la qualité des informations collectées.
Cette première étape a pour objectif de connaître le fonctionnement du système dans
son ensemble. Elle consiste à recueillir le maximum d’éléments tant descriptifs
qu’explicatifs de tout événement contraire à la sécurité en comparaison avec le fonctionnement prévu du système. Les informations concernent les données relatives à l’acteur, à son environnement interne et externe, au système technique, à l’organisation du travail, aux procédures et aux éventuelles interactions.
1.3.1.3. Analyse des informations
L’analyse peut se faire sur l’ensemble de la base de données des évènements capitalisés et concerne principalement des traitements statistiques (tris croisés, tris à plat, etc.) mais aussi l’analyse approfondie des circonstances, du déroulement, des mécanismes et des causes de certains événements. Elle peut prendre quelques minutes à quelques mois et impliquer deux, trois ou une dizaine de personnes. Elle peut également être concomitante à la collecte des données (analyse « à chaud ») faisant appel à différents experts du domaine sur le terrain, comme elle peut être réalisée « à froid » après le stockage des données et ceci grâce à un ou plusieurs collectifs locaux.
1.3.1.4. Stockage des informations
Cette phase s’attache à stocker et mémoriser les données selon une structure qui dépend des besoins auxquels l’outil doit répondre. La constitution de la base ne doit pas se limiter à l’accumulation de l’exhaustivité des données avec une grande précision, mais doit surtout permettre la possibilité de leur utilisation ultérieure.
Au moins deux bases d’informations sont distinguées :
• la base de données, alimentée de données brutes à partir de différents supports, de
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• la base documentaire du REX (mémoire collective et instance de partage),
alimentée de données élaborées à partir de l’analyse et des différents documents de management.
Ces bases doivent assurer la recherche des éventuelles similitudes entre des évènements de même nature afin d’identifier les scénarii types d’évènements. Elles permettent de garder les analyses et de les mettre à disposition afin que les leçons tirées puissent profiter aux acteurs du système. Des moteurs de recherche doivent faciliter l’accès aux informations pertinentes pour l’utilisateur.
1.3.1.5. Exploitation des données et partage des connaissances
Cette étape consiste à définir et identifier les mesures adéquates pour limiter la reproduction d’un événement, améliorer la sécurité, aider à la validation et à la restitution des informations aux acteurs de l’organisation. Elle donne au retour d’expérience son
véritable sens : l’apprentissage (acquisition de connaissances).
Les informations collectées et les résultats des bases d’informations peuvent servir :
• à la définition des scénarii d’évènements et des plans d’action ;
• aux mesures de fréquence et de gravité d’évènements ;
• à l’identification des points sur lesquels agir pour réduire le risque ;
• à la production de statistiques et d’indicateurs pour des tableaux de bord ;
• à l’élaboration de recommandations (axes de vigilance).
Ce dernier point est essentiel pour améliorer le niveau de sécurité car ces recommandations sont en réalité la finalité et l’objectif initial du processus de REX. Elles visent la réduction du niveau de risque (probabilité/gravité) grâce à des mesures de prévention36 et des mesures de protection37 (Hadj-Mabrouk, 2008). Ces recommandations ont pour but l’action sur le comportement humain, les aspects techniques, l’environnement, l’organisation, la réglementation, les procédures, la documentation, etc. (Figure 13).
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Figure 13: Articulation des différentes étapes du déroulement du REX, d’après Hadj-Mabrouk et Hamadoui (2008)
L’apprentissage repose sur plusieurs modes de diffusion :
• déposée, les acteurs viennent chercher l’information, mise à disposition (site
Internet par exemple) ;
• diffusée, diffusion large des informations et les acteurs font le tri ;
• poussée, diffusion des informations aux seuls acteurs concernés ;
• intégrée, les informations sont directement intégrées dans le référentiel métier
concerné. Des actions de formation peuvent ensuite être conduites et les résultats du REX doivent être directement appliqués par les acteurs.
1.3.2. Niveaux de gravité et types de retour d’expérience
S’il existe des similitudes dans les approches, les échelles de gravité et les types d’évènements sont définis par chaque domaine concerné en fonction des objectifs donnés au retour d’expérience.
Pour Amalberti et Barriquault (1999), le retour d'expérience peut être appliqué à deux types d'événements. Ce sont, d'une part, les accidents et les incidents graves, faisant l'objet d'enquêtes officielles et, d'autre part, les événements mineurs, pour lesquels la mise en place d'un retour d'expérience repose notamment sur une volonté de l'entreprise.
Gilbert (1999) définit la crise comme une situation multi-acteurs, multi-organisationnelle, très lourdement chargée d'enjeux et de risques en matière de responsabilité. Elle n'est pas forcément le meilleur « objet » du retour d'expérience. Le seuil de sécurité dans les industries à risques ayant été franchi, on dénombre de moins en moins d’accidents et incidents graves.
Différentes méthodes et guides sont mis à disposition des entreprises pour les aider à mettre en place un retour d’expérience qui intègre les facteurs humains et organisationnels. Nous retiendrons ici l’approche élaborée par notre équipe de recherche.
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d’expérience, il est nécessaire de trouver un compromis entre une analyse approfondie des seuls événements marquants et une analyse superficielle de tous les événements (Wybo & al., 2004b, 2005a ; Wybo, Colardelle & Guinet, 2005). Pour cela on adapte le niveau
d'approfondissement du retour d'expérience aux circonstances et aux caractéristiques de l'événement. Ce niveau est déterminé en fonction de la gravité de l’évènement et de sa
nouveauté qui définissent le potentiel d’apprentissage.
La gravité correspond à l’impact de l’ensemble des conséquences de l’événement.
Les seuils sont définis en terme de dégâts matériels (coût financier), humains (nombre de décès) et impact médiatique.
La nouveauté porte sur l’événement lui-même, sur son déroulement (enchaînements,
effets dominos) ou sur sa gestion (nouvelle stratégie, nouveau moyen de lutte, etc.). Les seuils prennent en compte la fréquence d’apparition à différentes échelles (département/national).
En fonction de ce potentiel d’apprentissage, il existe trois formes de retour d'expérience du plus simple au plus détaillé (Figure 14) :
• le niveau 1, la fiche d'évènement type main courante ;
• le niveau 2, la note de synthèse de l’événement ;
• le niveau 3, le rapport de gestion de l'évènement.
Chaque niveau de formalisation contient les niveaux précédents.
Nouveauté Gravité Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 2 Forte Moyenne Faible Forte Moyenne Faible
Figure 14 : Grille de sélection du niveau de retour d’expérience, d’après Wybo et al. (2005a) Le niveau 3 vise en particulier l’analyse de la dynamique des événements et des actions ainsi que des propositions d’amélioration fondées sur les enseignements tirés. Il complète les niveaux 1 et 2 avec l’étude du déroulement de l’événement (depuis ses origines jusqu’à ses conséquences) et de l’enchaînement des décisions et actions des différents acteurs impliqués.
Ce niveau prend en compte les points de vue des différents acteurs (de différents niveaux hiérarchiques, pour toutes les organisations concernées), par la collecte des informations
des parties prenantes et une série représentative d’interviews de personnes impliquées.
Ce niveau correspond également à une phase de validation des résultats de l’analyse, sous la forme d’une réunion plénière entre les acteurs. Cette réunion est centrée sur les enseignements à tirer de l’analyse de cet événement. Elle permet de mettre en avant les
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