Autres supports pour le retour d’expérience

Afin d’approfondir l’analyse de quelques évènements, nous avons complété celle-ci à partir des images de vidéosurveillance et de la mise en place d’un chronogramme détaillé.

1.2.1. Les images de vidéosurveillance

Dans le cadre d’un accord spécifique avec la SFTRF entourant la recherche, nous avons eu accès à plusieurs enregistrements vidéo d’évènements afin d’approfondir l’analyse de ces derniers. Ces enregistrements facilitent la collecte des données pour la

Audrey Auboyer_Thèse 2009 Chapitre 5

compréhension de l’histoire de l’événement et permettent d’accéder à une information plus riche.

Si les enregistrements sont un outil précieux pour le retour d’expérience, en pratique leur

analyse peuvent se révéler longs et fastidieux. Les bandes conservées sont des fichiers

volumineux et nécessitent l’enregistrement sur plusieurs supports informatiques type CD/DVD. L’ensemble des enregistrements concernant un événement ne peut être conservé ce qui peut entraîner certaines imprécisions dans le matériau et qui impose de compléter les observations à partir d’autres données (interviews, etc.). Il est souvent nécessaire de faire une demande d’extraction des images dans un délai de sept jours avant que les images ne soient automatiquement effacées.

Pour faciliter l’analyse des enregistrements de quelques évènements sources d’apprentissage, nous avons établi un tableau de repères des enregistrements vidéo et déterminé les scènes importantes aidant à comprendre l’événement. L’analyse de ces derniers a été réalisée le plus rapidement possible après la survenance d’un événement. L’attention du lecteur est attirée sur le fait que l’image vue à l’écran ne rend pas

toujours compte de la réalité vécue par les acteurs de l’événement. Il peut exister un

décalage entre la fumée perçue par les usagers à bord de leur véhicule, qui ont une « faible visibilité » et les opérateurs de supervision qui n’ont plus aucune vision du terrain sur leur écran de surveillance. L’interprétation des images doit donc être réalisée avec prudence.

L’analyse des enregistrements vidéo aide à la construction d’un chronogramme. Ces derniers permettent aussi de remettre en situation les différents acteurs. Ils servent de base à l’échange et à la réflexion lors des réunions « miroir ».

1.2.2. Le chronogramme

Le chronogramme vise à représenter les « moments-clés » qui retracent l’histoire

de la gestion de l’événement (des précurseurs aux conséquences). Il existe plusieurs

manières de formaliser un chronogramme. A partir des éléments existants dans la méthode de Wybo, qui peut aussi être utilisée, nous avons élaboré une méthode adaptée à notre terrain d’étude et à l’analyse comportementale des usagers. Nous n’avons pu calquer cette méthode pour notre étude car elle est orientée sur l’analyse des professionnels et non sur des populations.

Dans cette méthode, pour l’analyse des comportements et des communications notamment, le chronogramme reprend les informations utiles à disposition pour la compréhension dans les tracés informatiques, les témoignages des usagers et professionnels impliqués dans l’événement. Il permet d’identifier le circuit de l’information pour comprendre les

communications.

L’ensemble des informations sont intégrées, de manière chronologique, dans un tableau d’analyse de l’évènement47. Les moments forts et les actions/décisions importantes liées à la gestion de l’événement sont retranscrits sur un support de type « diaporama » pour

Audrey Auboyer_Thèse 2009 Chapitre 5

mettre en scène le déroulement de l’histoire48. Quelques images ou séquences courtes de vidéo, rendues anonymes, ont été utilisées pour illustrer un moment précis de l’histoire racontée par le témoignage de l’acteur concerné lors d’une réunion de retour d’expérience.

1.2.3. La réunion de « REX » ou réunion « miroir »

1.2.3.1. Présentation

En réunion de REX ou réunion « miroir », un retour est fait sur les points qui ont permis d’apprendre et de partager les expériences (communication avec l’usager, etc.). Le terme réunion « miroir » est utilisé pour sensibiliser les acteurs à cet objectif de validation : faire apparaître le miroir de la réalité de l’événement et de sa gestion (Ecole des Mines de Paris49 - Cofiroute, 2005). Nous faisons ici le rapprochement avec la restitution de l’examen psychologique, moment où le psychologue reprend dans un jeu de « miroir » le discours et reformule les propos du patient afin de l’amener à se voir et à se reconnaître tel qu'il est.

L’objectif principal de cette réunion est de valider collectivement l’analyse et les enseignements tirés du retour d’expérience sur un événement. Cette réunion de partage des expériences est un élément essentiel dans une démarche de retour d’expérience

puisqu’elle réunit autour d’une histoire commune les différents acteurs, en se concentrant sur les aspects positifs. Elle donne l’opportunité aux acteurs de l’événement

de percevoir la vision globale de l’événement et de pouvoir participer aux propositions d’amélioration. Ce niveau est essentiel pour obtenir la participation des acteurs, car il leur permet d’en tirer des connaissances et de constater que leur contribution est prise en compte.

La réunion « miroir » vise à favoriser la communication et le partage d’expérience entre les acteurs en restituant une vérité objective et collective. Elle permet non seulement de valoriser les acteurs, grâce aux décisions qu’ils ont prises et les actions qu’ils ont menées mais aussi de faire prendre conscience des difficultés et des vulnérabilités des services. Cette réunion favorise également l’apprentissage individuel et collectif en faisant, à partir de l’expérience commune, des propositions d’amélioration d’ordre technique (matériel, équipement), comportemental (entraînements, bilan de compétences, etc.), et organisationnel (modification de procédures et de stratégies).

1.2.3.2. Organisation et préparation

N’étant pas présents en permanence sur notre terrain d’étude, la réunion « miroir » est difficile à mettre en place avec les usagers à la suite d’évènements d’exploitation. Toutefois, les exercices sont propices à la réalisation de ce type de réunion qui se déroule sous la forme d’un débriefing collectif. Dans un premier temps, nous avons mis en place des réunions de « REX » avec les opérateurs de supervision. Ces réunions sont intégrées à la formation des opérateurs et permettent peu à peu d’élargir le champ de la formation sur

Audrey Auboyer_Thèse 2009 Chapitre 5

Les participants ont été informés plusieurs semaines à l’avance (compte tenu des horaires des équipes) de la date, du lieu et de la durée (en moyenne deux heures) de la réunion. Les objectifs de la réunion ont également été rappelés et tout élément utile (ordre du jour, rapport d’évènement, etc.) à cette réunion a été transmis aux personnes concernées au moins une semaine avant la date de la réunion.

Nous avons sollicité à l’avance les opérateurs qu’il nous a semblé pertinent de faire intervenir sur certaines parties de la présentation et ce, pour valoriser leur expérience et leur savoir-faire (idée digne d’attention, action, etc.).

Nous avons préparé les supports de l’analyse (chronogramme, etc.) utilisés afin de rendre plus productive la réunion « miroir » et permettre à l’ensemble des acteurs d’identifier et de proposer des pistes de progrès.

Contrairement à une approche « tour de table », la réunion « miroir » est organisée autour du récit de l’enchaînement de l’action afin de faciliter la remémoration des

circonstances par les acteurs.

 Lors d’une première partie, les éléments du contexte (objectifs de la réunion, etc.)

ont été rappelés. Après avoir présenté sommairement l’événement, il a été procédé à la

lecture du chronogramme ainsi que des décisions et actions importantes au fil de l’histoire. Chaque acteur est libre de commenter l’analyse pour identifier les barrières

existantes et étudier collectivement les alternatives proposées. Ceci montre que la personne a réfléchi à d’autres possibilités qui pourraient, dans un même contexte, améliorer la situation (boucle de rattrapage) ou que la personne a effectué les bons gestes, a suivi la bonne procédure, ce qui a évité d’aggraver la situation.

L’intérêt étant d’exploiter ces informations afin de lancer des pistes d’amélioration. Les

propositions émises sont faites uniquement par les participants car c’est un moyen

d’impliquer tout un chacun collectivement et de créer des canaux d’échange. L’idée étant que chaque personne perçoive l’intérêt et l’apport d’une telle réflexion en matière d’amélioration des conditions de travail. L’animation est complétée au cours du récit, par la sollicitation d’acteurs qui apportent une contribution positive au débat, à un moment précis de l’histoire.

 La deuxième partie de la réunion « miroir » est consacrée à l’analyse des enseignements tirés. Elle est animée autour des pistes de progrès qui ont été proposées par

les personnes ayant participé au retour d’expérience ou abordées lors de la première partie de la réunion.

 En fin de réunion, il est demandé aux participants d’identifier les pistes

d’amélioration ou d’actions à proposer, classées selon qu’elles relèvent des domaines technique, humain ou organisationnel. Puis les propositions et les thèmes évoqués autour des dysfonctionnements, pistes d’améliorations ou actions à suivre sont récapitulés.

Nous avons organisé et animé deux réunions de retour d’expérience. La première a été l’occasion de faire un retour sur l’exercice instrumenté en 2006 et sur l’étude entourant

Audrey Auboyer_Thèse 2009 Chapitre 5

les représentations mentales. La seconde a été centrée sur l’analyse détaillée de trois évènements de type incendie.