Chapitre 3. Gestion des risques et système tunnel
1. Les cindyniques et la gestion des risques
1.2. Quelques concepts
Nous allons présenter les éléments essentiels des concepts abordés dans l’approche cindynique. L’intérêt est plus particulièrement porté à ceux pris en compte et repris pour élaborer notre méthode de retour d’expérience.
1.2.1. Du danger au risque
1.2.1.1. Eléments de définition
Donner une définition précise du danger et du risque n’est pas chose aisée (Nicolet, 2002 ; Denis-Remis, 2007). Ces notions sont distinctes. Selon Peretti-Watel (2003) « L'une des origines étymologiques du mot « risque » renvoie à l'italien risco ou à
l'espagnol riesgo. […] Ce mot apparaît au 15ème siècle, avec l'avènement de l'assurance maritime en Italie. […] Apparaît alors une différence essentielle entre risque et danger : le second terme vient du latin dominarium, le pouvoir de dominer, qui implique la présence d'une volonté adverse qui contraint l'individu, se rend maître de lui. Au contraire, le risque est un danger sans cause, accidentel. » (pp. 60-61). D’après Leplat (2003), à un même
danger peuvent correspondre des risques divers selon les circonstances et les individus (Denis-Remis, 2007).
Toutefois, ces deux notions sont intrinsèquement liées et ne peuvent être définies l’une sans l’autre. En effet, selon Denis-Remis (2007), la seconde découle directement de la
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entraîne effectivement des dommages dans des conditions déterminées. « Le danger est un
objet matériel alors que le risque est un objet « immatériel ». Si un danger peut être perçu, un risque ne peut pas se percevoir. Il va se représenter. » (p. 14).
« Le risque est une construction mentale, il est généralement évalué par une combinaison de facteurs (fréquence et gravité par exemple) proposés par des experts, mais il n’a pas de manifestation tangible, contrairement au danger (chute, explosion, feu, etc.). » (Wybo,
Ducloy & Roche, 2005, p. 34).
Les définitions existantes du risque ont comme volonté commune d’associer la
combinaison de la conséquence des effets constatés (ou potentiels) avec sa fréquence d’occurrence ou sa probabilité (Nicolet, 2002 ; Denis-Remis, 2007). Les actions visant à
diminuer la fréquence d’occurrence ou la probabilité d’un événement sont des mesures de
prévention. Les actions qui agissent en diminuant la gravité des conséquences potentielles
sont des mesures de protection. Cette représentation vise à permettre à chacun une meilleure appréciation des situations potentiellement dangereuses (Nicolet, 2002).
« Généralement, trois types de risques sont associés à l’industrie : les risques d’accidents du travail, les risques de maladies professionnelles et les risques d’accidents majeurs. » (Denis-Remis, 2007, p. 19). Pour identifier les réponses des organisations aux
situations dangereuses, Wybo (2004b, 2006) propose une classification des risques en deux catégories : les risques de dommages et les risques de crise.
« Les risques de dommages correspondent à des situations qui ont été étudiées et pour lesquelles des mesures de prévention et de protection ont été prises par l’organisation. En d’autres termes, il existe un plan d’action. Les risques de crises, au contraire, correspondent à des situations pour lesquelles il y a eu peu d’anticipation et il n’existe aucune expérience antérieure. Il n’y a pas de plan d’action ou bien il est inadéquat ou inopérant. » (Wybo, 2004b, p. 148). « Tout ce qui peut être anticipé correspond à des risques de dommages, tandis que les situations imprévues ayant le potentiel de déstabiliser l’organisation correspondent à des risques de crises. » (Wybo, 2004b, p. 149).
1.2.1.2. Perception et acceptabilité des risques
La communauté scientifique travaillant sur ce domaine reconnaît que la définition du risque est sujette à controverse et pour certains aucune définition du risque correcte ou appropriée à tous les problèmes n’est atteignable (Denis-Remis, 2007). En effet, la notion
de risque n’est pas la même pour tous (Nicolet, 2002 ; Wybo, Ducloy & Roche, 2005 ;
Denis-Remis, 2007). La perception qu’en ont les acteurs diffère en fonction de leur formation, de leur expérience et des seuils qui leur paraissent acceptables.
Si certains risques sont acceptés, d'autres ne le sont pas. L'expérience montre que les
personnes ne mettent pas le même poids, ni ne donnent la même signification à chacun des facteurs utilisés pour définir le risque. Elles ont tendance à sous-estimer, à minimiser les risques pris individuellement pour satisfaire nos passions (compétition automobile,
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Denis-Remis (2007) met en exergue la différence qui peut exister entre la conception
experte du risque et celle du profane19 qui renvoie à tout un chacun. « Le risque, tel qu’il
est conçu et évalué par les méthodes statistiques sur des groupes d’effectif élevé, ne coïncide pas forcément avec le risque tel qu’il est conçu par l’individu. » (p. 83). Les
comportements humains ne s’alignent pas sur les risques « objectifs ». Ces attitudes sont souvent jugées irrationnelles par les experts alors qu’elles sont gouvernées par une certaine rationalité : les « profanes » ont de bonnes raisons de faire ce qu’ils font et de croire ce qu’ils croient. Simplement, ces « bonnes » raisons ne sont pas nécessairement les raisons « justes » perçues par les « experts ». Ainsi, les mesures de prévention construites du seul point de vue de l’expert peuvent ne pas être appliquées par les personnes à qui elles sont destinées car il est possible qu’elles ne comprennent pas leur bien-fondé.
Sur un plan individuel, l’acceptabilité est à relier à ce qui est défini comme « perception du risque » par différents auteurs (Slovic, 1987, cité par Denis-Remis, 2007, p. 16). L’étude de la perception des risques pose indirectement la question des comportements vis-à- vis de ces risques. Le risque est une construction individuelle qui va être pondérée et
modifiée par les éléments sociaux. Selon Poumadère et Mays (2003), on parlera
d’amplification sociale du risque. Il est intéressant de chercher à comprendre comment les individus se représentent le risque dans un objectif de prévention. De nombreux chercheurs se sont penchés sur cette question.
L'un des principaux facteurs qui altère la mesure objective du risque est le biais
d'optimisme. Engendré par un sentiment surestimé de contrôle de la situation, il conduit à
minimiser les risques en faisant apparaître les issues positives d'un évènement plus probables que les issues négatives (Understanding human factors, 2006).
D’après Courbet (2003), « L’optimisme comparatif est la tendance à évaluer son propre
avenir plus favorablement que l’avenir d’autrui (Weinstein, 1980). C’est un mécanisme affectif et cognitif qui permet au récepteur de diminuer la peur qu’il ressent à la suite du traitement d’un message mettant en évidence un danger pour sa propre personne. Kirscht et al. (1966) ont montré que les gens, d’une part, se sentent relativement invulnérables lorsqu'un événement est perçu comme très menaçant. A contrario, ils considèrent les autres comme étant bien plus vulnérables qu’eux. » (pp. 107-108).
Il en est de même pour la perception du risque de la route. Selon Flory (1999), les
usagers de la route méconnaissent les risques auxquels ils sont exposés et en particulier le risque physiologique résultant du choc du véhicule et de ses passagers contre un obstacle.
1.2.2. Pour une définition des évènements
En général, la crise est le premier objet étudié et le plus fréquemment compte tenu de l’ampleur des évènements et souvent de l’impact médiatique qui en découle. Cependant, le niveau de sécurité atteignant une asymptote, les signaux faibles et précurseurs sont de plus en plus pris en compte. Ces notions peuvent être décrites différemment selon le domaine et l’objet d’étude.
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Aujourd’hui en tunnel routier, il n’existe pas de définition des évènements commune et générique utilisée par l’ensemble des professionnels. Afin de proposer une typologie des évènements, nous avons pris comme point de repère les définitions données en sécurité routière. Celles-ci nous permettent d’aborder la notion d’accident et d’incident. Pour les autres notions nous nous référons aux approches cindyniques. Nous évoquons les éléments généraux dégagés de ces points de vue permettant au cours de la recherche de donner une définition des évènements en tunnel routier.
Nous partons de la notion d’événement qui peut être défini comme «Un fait positionné
dans le temps et l'espace. » (Nicolet, 2002, p. 4). Certains présentent un caractère négatif,
d'autres s'avèrent positifs (boucles de rattrapage). Selon nous, il existe plusieurs types d’évènements qui peuvent être définis en fonction de leur niveau de gravité mais aussi de leur potentiel d’apprentissage.
1.2.2.1. Crises
La crise peut emprunter différentes formes (Gatot, 2000 ; Saucin, 2007). Elle peut être économique, technique, écologique, etc.. Comme le souligne Gatot (2000), les définitions et caractéristiques de la crise varient suivant les champs d’intervention. Cet auteur définit la crise comme un processus à la fois dynamique, stratégique et
transformant. C’est « Un processus perçu comme complexe, dynamique, peu maîtrisé,
laissant peu de temps de réaction, représentant une menace pour la survie de l'organisation et transformant l'organisation. » (p. 6).
En effet, pour Gatot, une situation de crise qui n'évolue plus et dont les données sont connues et stables n'est plus considérée comme une crise par les décideurs. Ceux-ci sont confrontés à des situations non connues, dont ils n'ont pas la maîtrise et par rapport auxquelles ils doivent prendre des décisions empreintes d'urgence, d'ambiguïté, de complexité, de stress et d'incertitude (Gatot, 2000 ; Latiers & Jacques, 2007). Le processus de crise engendre des transformations dans les organisations atteintes par la crise et
dans des organisations qui y sont liées. Ces transformations peuvent concerner les
conséquences directes (pollution, incendie, etc.) et/ou indirectes (changement de législation, etc.) de la crise. Elles peuvent également être induites par différentes formes d’apprentissage.
Kervern et Boulenger (2007) définissent la crise comme « Une situation non ordinaire,
dont la soudaineté, la gravité, l’intensité, la complexité ou les conséquences présentent un risque de désorganisation des réseaux. » (p. 55).
Selon Wybo (2004b), le débordement d’une organisation vers une crise peut se définir comme la combinaison de plusieurs facteurs. Ce sont :
• la surprise ;
• la vitesse de développement ;
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• l’incertitude et les dissonances20 entre intervenants, avec le public et avec les médias ;
• le manque de flexibilité dans les processus de prise de décision ;
• le manque de ressources disponibles et d’options de réponse ;
• la perte des moyens de communication ;
• les cascades d’événements et effets « domino ».
Cette situation conduit à la perte du contrôle global de la situation et au développement d’une série de boucles ouvertes. A tous les niveaux, les acteurs décident des actions avec une information réduite ou imprécise sur la situation et sur l’effet de leurs actions (Wybo, 2006).
1.2.2.2. Les accidents et incidents
Parmi les différents types d’évènements, les accidents et les incidents sont souvent analysés dans la gestion des systèmes à risques. La notion d’accident et d’incident est appliqué au contexte dans lesquels ils apparaissent et varie d’un domaine à l’autre, voire d’une entreprise à une autre. Celle appliquée au domaine aérien n’est pas la même que celle appliquée au domaine routier. En nous référant au Bureau d'Analyses des Risques et Pollutions Industrielles21 (2005), les limites entre les différents critères retenus pour classifier les causes d’un accident restent fluctuantes d’un analyste à l’autre. Nous limiterons notre exposé à une définition générale de ces notions afin de montrer le point commun entre les différents points de vue. Dans la suite du document, nous apporterons des précisions sur la définition de ces termes par rapport au domaine des tunnels routiers. Un accident peut être défini comme un événement aléatoire, fortuit, qui entraîne des dommages vis-à-vis des personnes, des biens ou de l’environnement ou qui entraîne un engagement de responsabilité (Larousse, 2003). Le terme incident désigne un accident ayant des conséquences bénignes. La principale distinction qui existe au sein des différentes définitions est la notion de gravité.
1.2.2.3. Des signaux faibles, précurseurs et presque-accidents
Selon Amalberti et Barriquault (1999), le bon niveau de sécurité des grands systèmes techniques a pour conséquence de moins en moins d’accidents et d’incidents graves et fait déplacer l’intérêt vers les évènements mineurs, « quasi-accidents » ou « presque-accidents».
Un presque-accident est une séquence accidentelle qui n'a pas abouti à un accident mais qui, dans d'autres circonstances, aurait très bien pu y aboutir (Lim & al., 2002).
Les accidents résultent souvent de causes multiples précédées de signes précurseurs plus
ou moins apparents et dont l’importance a été sous-estimée. La détection et la gestion de
ces signaux faibles méritent pourtant d’être analysées dans les entreprises pour mettre en
20 Par « dissonance », nous entendons les écarts de perception ou de connaissance entre personnes ou
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place des remèdes et suivre leur efficacité dans la durée. Ce processus d’amélioration continue de la sécurité des installations est indispensable pour éviter les chemins critiques susceptibles de conduire à l’accident grave (BARPI, 2005).
Selon Blanco et Lesca (2003), aucune définition claire de ce concept n’a été donnée, seulement des commentaires au sujet de sa nature ont été émis. De plus en plus de travaux sont mis en place autour de ce concept (Mevel, 2004 ; Brizon, 2009) et permettent d’enrichir la recherche.
« Un signal peut être faible par ses apparences et sa « saisissabilité » mais potentiellement très fort, en ce sens qu’il peut « annoncer » quelque chose de très important pour une personne capable de le capter et de l’interpréter. » (Lesca, 2001, p. 1).
Pour Lesca et Dourai (2004) « La veille stratégique consiste à surveiller et à anticiper
l’évolution de l’environnement, présent et potentiel (clients, concurrents, fournisseurs, etc.), d’une entreprise. » (p. 111). Elle cherche à créer du sens à partir de la détection et de
l’exploitation des signaux faibles, également appelés signes d’alerte précoces, captés dans l’environnement. « Afin de parvenir à capter ces signes, certaines entreprises, ont mis en
place un dispositif constituant le support du processus de veille stratégique. Ce dispositif permet alors de traquer les informations en vue de les consolider, de les recouper, de les valider et d’amplifier les signes de faible intensité à l’origine. » (p. 113).
1.2.3. La culture de sécurité
Initié il y a quelques années, ce concept est aujourd’hui fortement mobilisé sur le plan « politique » de la maîtrise des risques. Si ce concept est très largement usité, sa signification, tout comme celle de risque, est polysémique. En effet, la notion de culture de sécurité intègre elle-même celle de risque. D’ailleurs, les termes de « culture du risque », « culture de sûreté » et « culture de sécurité » sont souvent utilisés comme synonymes en fonction du contexte (Denis-Remis, 2007).
Les premières définitions sont données par l’Agence Internationale de l’Energie
Atomique (AIEA) dans les années 90. Cette notion est issue du retour d’expérience de l’accident de Tchernobyl pour mettre l'accent sur les dimensions organisationnelles et humaines de la maîtrise des risques. L’AIEA (1991) définit la culture de sûreté comme :
« L’ensemble des caractéristiques et des attitudes qui, dans les organismes et chez les
individus, font que les questions relatives à la sûreté bénéficient, en priorité, de l’attention qu’elles méritent en raison de leur importance. » (Reiman & al., 2005 ; Denis-Remis,
2007 ; Chevreau, 2008).
Laissée volontairement relativement vague de manière à ne pas être trop contraignante, cette définition a été rapidement et massivement reprise dans l'ensemble des secteurs industriels (Denis-Remis, 2007 ; Chevreau, 2008). Cette définition est toujours utilisée aujourd’hui.
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objective et symbolique, à constituer ces personnes en une collectivité particulière et distincte. » (p. 136). Dans cette définition apparaît la notion d’action partagée dans un
collectif. A travers la culture les personnes élaborent et intériorisent le système de
croyances qui fait corps avec leur vision du monde et influence leur interprétation des situations.
L’auteur différencie la notion de culture du risque et de culture de sécurité. La première est « Un ensemble de représentations partagé par un collectif autour de l’objet risque. » (p. 136) et ne renvoie qu’à des représentations. La seconde est considérée comme « Un
ensemble d’actions partagé par un collectif pour réduire à un niveau acceptable un ou des risques. » (p. 137) qui renvoie également à des actions.
Selon Hubert et De Vanssay (2006), la culture participe à l’amélioration de l’efficacité des mesures de prévention et permet de faire connaître les attitudes souhaitables à adopter pour limiter les conséquences des événements majeurs. Son développement suppose la production d’un langage commun aux acteurs concernés et la mise en place d’un référentiel collectif capable de faire évoluer les comportements face à une situation de risque. Ceci suppose de favoriser le dialogue entre acteurs et de dynamiser la circulation des informations.
1.2.4. L’apprentissage organisationnel
D’après Wybo (2004b), l’apprentissage organisationnel est une notion qui a plusieurs sens et dont la définition varie selon les auteurs (création et modification de routines, acquisition de connaissances et compétences individuelles utiles à l'organisation, etc.). Il induit des modifications dans l’organisation et s'inscrit dans une perspective de changement.
Pour Gatot (2000), « Avec l'apprentissage, l'organisation analyse l'efficacité de ses actions
passées afin d'améliorer l'efficacité de ses actions futures. » (p. 16). En tant que processus
d'adaptation de l'organisation à son environnement, l'apprentissage organisationnel constitue un élément clé du comportement dynamique de l'organisation.
L'apprentissage sur les crises présente des limites telles le nombre insuffisant d'expériences (peu d’expériences directes) par rapport à la complexité et à la dynamique de l'environnement ou encore la tendance au rejet des expériences contradictoires du passé et la focalisation sur le court terme au détriment du long terme (Gatot, 2000).
L'acquisition de connaissances et compétences ne se limite pas aux crises vécues.
D'autres types d'apprentissage peuvent être distingués : l'apprentissage congénital (échanges sur la base des connaissances acquises par ses fondateurs), l'apprentissage par expérience directe (sur la base de crises vécues, de simulations et des quasi-accidents, des incidents), l'apprentissage vicariant (à partir des expériences vécues par d'autres), etc.. Sur le plan de la gestion des connaissances au sein d’un groupe d’acteurs, l’apprentissage organisationnel donne l’occasion de créer une communication et un échange entre
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sa propre expertise. La hiérarchie donne à apprendre sur le « pourquoi » et les opérateurs permettent d’apprendre sur le « comment » (Wybo, 2002 ; Wybo, 2004b).
« L’apprentissage organisationnel permet un meilleur partage des connaissances sur les faiblesses et les forces de l’organisation et une plus grande implication des acteurs dans la maîtrise des risques. » (Wybo, 2004b, p. 148). Il permet de renforcer le sentiment d’appartenance des individus à l’organisation, facteur essentiel pour les motiver et encourager leur implication dans le développement d’une culture de sécurité. « Pour capturer, en tant qu’organisation, les enseignements tirés des accidents et incidents ayant perturbé le système, le processus d’apprentissage doit être organisé. » (Wybo, Colardelle & Guinet, 2005, p. 33).
Comme tout apprentissage, celui-ci se fonde sur les expériences vécues et est en lien avec le concept de résilience.
1.2.5. La résilience
Depuis de nombreuses années, le terme de résilience est couramment employé dans des domaines variés tels les sciences physiques ou la psychiatrie (Tisseron, 2007 ; Morel, 2007). Il est aujourd’hui repris par une petite communauté de chercheurs en science du danger. Les travaux de recherche menés jusqu’à présent sur le thème de la résilience des systèmes complexes ne sont qu’à un stade conceptuel embryonnaire (Morel, 2007) et doivent encore être développées.
Si les visions et points de vue exprimés sont différents, ils convergent d’une manière très générale (Morel, 2007).
Selon Morel (2007), l’origine première de ce terme se trouve dans les sciences
physiques et représente « Le degré de résistance aux chocs des matériaux22 » ou plus
encore « L’aptitude d’un corps à résister aux pressions et à reprendre sa structure initiale
après une déformation.23 » (p. 42). Le dictionnaire anglo-saxon étend le sens de la
résilience à « La capacité de recouvrer un état de santé habituel après avoir été malade » ou encore « La qualité de quelqu’un qui ne se laisse pas abattre. ». D’après l’étymologie latine : « salire » (sauter, rebondir), le préfixe « re » indiquant la répétition, résilier c’est rebondir, aller de l’avant après une maladie (Tomkiewicz, 2000). Cette notion est notamment reprise en psychologie pour désigner la capacité d’une personne à « renaître » de ses souffrances. Elle a particulièrement été décrite par Cyrulnik (1999), à partir de l’observation d’enfants ayant subi des traumatismes (guerre, inceste, etc.) et qui dans le futur ne suivent pas le schéma appris mais dépassent leur expérience en ne reproduisant