Les CHU occupent aujourd’hui une place centrale, mais non exclusive, dans la formation pratique des étudiants et des internes.
56 Rapport IGAS-IGAENR, « L’organisation des stages des étudiants de deuxième cycle de médecine dans les établissements de santé », 2016, p.14.
57 La liste des spécialités et les maquettes de formation correspondant aux différents diplômes d’études spécialisées ont été précisées par l’arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.
1 - Une convergence progressive dans la réalisation des études de médecine L’évolution historique des études de médecine a permis la généralisation de la formation pratique en milieu hospitalier et l’harmonisation des conditions de formation des spécialistes.
Sans se confondre avec elles, la création des CHU a participé à ces évolutions de long terme.
À l’origine des études de médecine, seuls les étudiants ayant réussi les concours de l'externat et de l'internat des hôpitaux de Paris, distincts des examens de la faculté de médecine, bénéficiaient d’une formation pratique en milieu hospitalier. Les étudiants qui ne se présentaient pas ou qui échouaient au concours de l’externat pouvaient arriver au terme de leurs études universitaires sans avoir vu de patient. Ils étaient accueillis par les hôpitaux comme stagiaires et n’y exerçaient qu’un rôle passif, au bon vouloir des chefs de service.
La suppression du concours de l’externat en 1968, soit dix ans après la création des CHU, a permis à tous les étudiants en médecine de devenir étudiants hospitaliers et de bénéficier d’une formation hospitalière pratique. Les problèmes d’accueil posés par l’afflux d’étudiants dans les établissements hospitaliers ont par la suite conduit les pouvoirs publics à instaurer le numerus clausus en 1971.
L’accès à l’internat est resté plus longtemps soumis à la réussite à un concours et n’était ouvert de facto qu’aux étudiants s’orientant vers les fonctions hospitalo-universitaires. L’accès à la spécialisation pouvait s’effectuer, soit par la voie hospitalière sélective de l’internat, soit, pour certaines spécialités, par la voie universitaire non sélective du « certificat d’études spécialisées ». La formation des spécialistes était de ce fait hétérogène, les internes des hôpitaux bénéficiant d’une pratique hospitalière plus importante que les étudiants « universitaires » inscrits en certificat d’études spécialisées.
La loi du 23 décembre 1982 relative aux études médicales et pharmaceutiques a rapproché le concours de l’internat des universités. La loi a supprimé les certificats d’études spécialisées et a rendu l’internat obligatoire pour tous ceux qui souhaitaient se spécialiser. Le concours de l’internat a pris la forme d’un concours universitaire dit « de spécialité » (ou « de CHU »), et l’internat est devenu un troisième cycle de formation spécialisée, universitaire et hospitalière, conduisant à l’obtention d’un diplôme qualifiant pour l’exercice professionnel, le diplôme d'études spécialisées (DES) d'une durée de quatre à cinq ans en fonction de la spécialité.
Les étudiants qui ne passaient pas ou ne réussissaient pas le concours de l’internat s’orientaient vers la médecine générale et prenaient le nom de « résidents ». La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 et l’arrêté du 22 septembre 2004 ont mis fin à cette distinction en reconnaissant la médecine générale comme une spécialité. Un corps enseignant spécifique a été créé par la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale. Ces praticiens exercent « conjointement les fonctions d'enseignement, de recherche et de soins en médecine générale » (art. L. 952-23-1 du code de l’éducation), sans pour autant relever des personnels enseignants et hospitaliers des CHU.
Enfin, la réforme de l’internat instituée par le décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine (cf. infra) a contribué à harmoniser les conditions de formation des spécialistes, avec la suppression des diplômes d’études spécialisées complémentaires et l’instauration d’un cycle en trois phases pour la quasi-totalité des spécialités. Elle a renforcé la place du CHU dans les apprentissages médicaux, notamment dans la phase socle orientée vers l’acquisition des savoirs fondamentaux (cf. infra).
2 - Des établissements de référence pour la formation pratique
La convention d’association entre une université et un centre hospitalier régional, qui fait de ce dernier un CHU, ne lui confère pas pour autant le monopole de la formation pratique des étudiants. L’article L. 6111-1 du code de la santé publique dispose en effet que d’autres établissements de santé peuvent participer à la formation et à l'enseignement universitaire et post-universitaire. En dehors des CHU, les stages de troisième cycle peuvent ainsi être accomplis dans des établissements de santé, publics ou privés, auprès de praticiens exerçant en cabinet libéral, dans des laboratoires de recherche, des associations, etc. (art. R. 632-27 du code de l’éducation).
Les CHU demeurent toutefois les acteurs centraux de la formation médicale pratique.
D’une part, ils constituent le pivot de l’organisation géographique et pédagogique des formations en médecine :
- le passage dans les CHU demeure fondamental dans la formation, en raison des pathologies rencontrées (allant de la plus fréquente aux cas les plus graves), de l’environnement de recherche, des techniques et des équipements disponibles : l’encadrement universitaire, l’accès à un plateau médico-technique lourd et l’importance des activités de recours et de la recherche sont spécifiques du caractère formateur du stage en CHU ;
- le troisième cycle est effectué dans des « régions » définies comme comprenant « une ou plusieurs subdivisions comportant un ou plusieurs CHU » ; le nombre d’internes à former est fixé chaque année par spécialité et par CHU (art. R. 632-6 et R. 632-12 du code de l’éducation) ;
- pour les deux premiers cycles, l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études ne mentionne pas explicitement les CHU comme lieux de stage, mais précise que ceux-ci sont coordonnés par des professeurs d’université-praticiens hospitaliers (PU-PH) ou par des maîtres de conférence des universités-praticiens hospitaliers (MCU-PH). Ces personnels étant en poste dans les CHU, cette activité de coordination confère de facto au CHU un rôle central dans l’organisation des enseignements pratiques.
D’autre part, les CHU assurent la gestion administrative des étudiants et internes pour la partie hospitalière de leur activité :
- à partir de leur quatrième année d’études, les étudiants hospitaliers sont des salariés du CHU et perçoivent une rémunération versée par leur CHU de rattachement, celui-ci étant défini comme « lié par convention à l'unité de formation et de recherche médicale dans laquelle ils sont inscrits » (art. R. 6153-46 et R. 6153-59 du code de la santé publique) ; - à l’issue des ECN, les étudiants de troisième cycle sont obligatoirement rattachés à un CHU
au terme de la procédure de choix de la spécialité (art. R. 632-7 du code de l’éducation) ; l'interne relève de son CHU de rattachement « pour tous les actes de gestion attachés à ses fonctions hospitalières, notamment la discipline […], les congés ainsi que le versement des éléments de rémunération » (art. R. 6153-9 du code de la santé publique) ;
- en contrepartie de leur rôle de gestion, des crédits sont délégués aux CHU au titre du financement des études médicales des étudiants et des internes. Les modalités de financement sont différentes pour les stages réalisés en milieu hospitalier ou en ville.
Enfin, les CHU restent associés à la formation, même lorsque les activités d’enseignement sont exercées par d’autres acteurs : dans le cas de stages extra-hospitaliers, l’article R. 632-27
du code de l’éducation précise que « la formation en stage est accomplie […] au sein de structures ou auprès de praticiens liés par convention avec un centre hospitalier universitaire ».