C - Des résultats encourageants mais contrastés dans la dernière période

Dans le document Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - Rapport de la Cour des comptes - APHP DAJDP (Page 44-57)

Les outils d’analyse de l’activité de recherche font ressortir une activité des CHU en hausse mais une part relative dans l’ensemble des établissements de santé en baisse, une

44 Au sens de l’article 60-XI de la loi modifiée du 23 février 1963 de finances pour 1963.

45 La prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Cour des comptes, Mars 2016. Disponible sur www.ccomptes.fr. Page 63, la Cour remarque que le Conseil national de l’Ordre des médecins émet des avis défavorables sur des conventions de recherche et précise : « Pour les conventions de recherche, les causes les plus fréquentes d’avis défavorable sont des honoraires jugés inadaptés, des honoraires versés sur des comptes d’associations, des dossiers incomplets ou des soumissions tardives par rapport à la date de démarrage des travaux ».

augmentation des essais cliniques à promotion hospitalière mais une stagnation des essais à promotion industrielle.

1 - Une organisation et des outils spécifiques d’analyse de l’activité de recherche L’activité de recherche des établissements de santé est mesurée principalement par deux indicateurs dont la collecte et le traitement des données sont assurés par le CHU de Lille : le score SIGAPS, qui mesure l’activité via les publications scientifiques et le score SIGREC, qui mesure les essais cliniques.

Initialement développée par le CHU de Lille pour analyser la production scientifique de ses services, la base de données SIGAPS permet de référencer les publications de l’ensemble des agents d’un établissement dans la base de données MEDLINE46 de publications de recherche médicale. À partir de ce référencement, après validation des publications afin d’éviter les erreurs liées aux homonymies, le logiciel attribue un nombre de points à chaque publication, selon la catégorie de revue dans laquelle l’article est publié et selon la place de l’auteur dans la liste des auteurs et peut calculer le score SIGAPS pour une personne, un service ou un établissement.

Le score SIGAPS a été choisi par la DGOS comme référence pour le calcul d’une part des crédits MERRI et progressivement étendu à l’ensemble des établissements de santé susceptibles de bénéficier de ces crédits. Pour chaque établissement, seul l’auteur le mieux placé est pris en compte. Par construction, le nombre total de points dans la base SIGAPS est variable chaque année.

Sur le plan méthodologique, l’analyse bibliométrique réalisée par le CHU de Lille comporte différentes spécificités. D’une part, elle prend comme périmètre les agents rémunérés par un établissement, alors que les analyses bibliométriques réalisées pour les unités de recherche portent plutôt sur l’ensemble du laboratoire de recherche, quel que soit le rattachement des agents. D’autre part, la base de données MEDLINE étant simplement une base de référencement, l’analyse ne peut pas s’appuyer sur les indicateurs qualitatifs habituellement utilisés dans le cadre de la bibliométrie concernant la citation des articles et les collaborations.

Afin d’introduire certains éléments « qualitatifs », des « rangs » de revue ont été définis, qui représentent le niveau du facteur d’impact moyen de la revue dans sa discipline.

46 Base de données bibliographiques regroupant la littérature relative aux sciences biologiques et médicales.

La classification des revues de publication

Les caractéristiques de publication et de citation diffèrent d’un domaine à l’autre. Aussi les valeurs de facteurs d’impact ne sont-elles pas comparables entre les disciplines. Afin de pouvoir comparer les classements des revues de différentes disciplines, la base de données SIGAPS utilise une mesure agrégée : les catégories de revues.

Les catégories de revues sont déterminées au sein de chaque discipline par le calcul des quartiles et percentiles des valeurs du facteur d’impact. Les catégories A et B appartiennent au quartile supérieur de la distribution des fréquences du facteur d’impact par discipline.

Le système de référencement actuel comporte cependant des limites. La base SIGAPS ne peut mesurer que la production des établissements de santé. Les analyses réalisées par l’observatoire des sciences et techniques (OST) sur la production des universités en recherche médicale ne permettent pas de distinguer la part des CHU parmi les publications des universités.

Les analyses bibliométriques de l’INSERM ne sont pas plus adaptées, car elles portent sur l’ensemble des laboratoires de recherche, quel que soit le statut des chercheurs.

La cellule bibliométrique du CHU de Lille travaille à la définition d’un nouvel outil, SAMPRA, capable de fournir une analyse plus détaillée, en interrogeant les bases de données du web of science, et d’établir des comparaisons avec d’autres établissements. Selon les premières données publiées par le Comité national de coordination de la recherche (CNCR)47, 3 % des publications des CHU-CHR se trouvent dans le top 1 % et 17 % dans le top 10 % des publications mondiales. Les collaborations avec l’INSERM sont très importantes : en 2015, les publications communes représentent 46 % des publications des CHU et 59 % de celles de l’INSERM. Les collaborations avec le CNRS représentent 20 % des publications des CHU, et celles avec UNICANCER 7 %.

Les essais cliniques réalisés par les établissements de santé sont également suivis par le CHU de Lille, au travers du score SIGREC. Ce score a été conçu pour permettre le recensement des essais cliniques et le suivi des inclusions de patients, dans le cadre des recherches interventionnelles.

Initialement prévu pour recenser tous les types d’essais cliniques, il est limité au recensement des essais promus par les établissements de santé. Il n’existe donc pas de recensement consolidé de l’ensemble des essais cliniques à promotion académique (organismes de recherche, sociétés savantes) et à promotion industrielle.

L’indicateur SIGREC est composé de trois sous-indicateurs : le score « essais », le score

« inclusions promoteur » et le score « inclusions investigateurs » (cf. annexe n° 6).

2 - Une activité des CHU en hausse mais une part relative dans l’ensemble des établissements de santé en baisse

a) Une hausse de 31 % des publications depuis 2005

Selon les analyses réalisées par la cellule bibliométrique du CNCR, le nombre de publications avec la participation des auteurs des CHU48 a augmenté régulièrement entre 2005

47 Panorama de la production scientifique globale des 32 CHU-CHR, CNCR, juillet 2017.

48 Ont été prises en compte les publications référencées dans la base de données « PubMed » en tant que « journal article », « review » ou « editorial ».

et 2015, passant de 13 737 à 18 775, soit une hausse de 37 %. L’augmentation de la production entre 2005 et 2014 (31 %) apparaît légèrement plus faible que celle de la production française en recherche médicale sur la même période évaluée par l’OST (33 %).

La répartition des publications par rang de revue évolue peu depuis 2005, avec néanmoins une proportion plus élevée de publications dans des revues classées A ou B en fin de période (de 36 % en 2005 à 42 % depuis 2011). Au cours des dix dernières années, le nombre et la proportion de publications en langue française ont fortement baissé (de 19 562 articles en 2005-2009 à 14 439 articles en 2010-2014) au profit des publications en anglais, ces dernières représentant désormais plus de 80 % des publications.

Graphique n° 2 : évolution 2005-2015 du nombre de publications des CHU et de leur répartition par rang de revue

Source : CNCR

Néanmoins, le nombre de publications recensées dans SIGAPS, dont le premier auteur est rattaché à un CHU, ne présente pas une hausse aussi régulière. Il se situe autour de 8 160, avec un maximum en 2013 (8 475) et un minimum en 2014 (7 979). Selon le CNCR, « plusieurs facteurs peuvent être conjointement à l’origine de cette tendance : la compétitivité croissante au niveau mondial et l’internationalisation de la recherche. Dans les publications de haut niveau issues de collaborations internationales, le leadership des chercheurs français subit une forte concurrence de la part, notamment, de leurs collègues anglophones. L’augmentation avérée du nombre d’auteurs par publication au niveau mondial ou l’application plus stricte des critères d’auteurs peuvent également contribuer à cette baisse ».

b) Une situation très inégale

Les CHU représentent entre 82,7 % en 2011 et 78,0 % en 2014 de l’ensemble des points SIGAPS. On note une diminution sensible jusqu’en 2014, les autres centres hospitaliers publics et les établissements privés enregistrant une hausse corrélative, respectivement de 3,5 % à

6,2 % et de 2,5 % à 4,5 % du total. Sur cette même période, la part des CLCC se maintient autour de 10 %.

Graphique n° 3 : répartition des points SIGAPS entre 2011 et 2015 par type d'établissement de santé

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

En 2015, la part des CHU remonte à 80,3 %, alors que celle des CLCC descend à 8,9 %, et celle des CH à 5,5 % et que celle des établissements privés se maintient à 4,4 %.

L’AP-HP occupe une place prééminente et en forte progression sur les deux dernières années disponibles (26,1 % en 2014, 31,1 % en 2015), les Hospices civils de Lyon étant loin derrière (5,2 % en 2014, 5,6 % en 2015). Cette augmentation ne s’explique pas seulement par une hausse sensible de la production scientifique de l’AP-HP en 201549 mais aussi et surtout par un changement de comptabilisation des publications en application de la circulaire tarifaire du 9 mai 2017. Pour l’AP-HP et les HCL en effet, le score des publications scientifiques est désormais comptabilisé par groupement hospitalier (GH), soit respectivement douze GH et quatre GH. Cela signifie qu’une publication co-signée par plusieurs auteurs appartenant à des GH différents qui était, dans le modèle antérieur, comptabilisée une seule fois au titre de l’auteur le mieux placé, est désormais comptabilisée pour chacun des auteurs appartenant à un GH différent.

L’analyse des publications rattachées à leur premier auteur, qui permet de s’exonérer des modalités de décompte des différents auteurs, montre que les publications des CHU représentent 81,0 % des publications totales des établissements de santé, dont 80,8 % des publications de rang A et 83,5 % des publications de rang B. L’AP-HP représente 29,9 % de ces publications, dont 39,7 % des publications de rang A et 33,0 % des publications de rang B.

49 Le nombre de publications scientifiques dont le premier auteur appartient à l’AP-HP augmente légèrement entre 2014 et 2015 (de 2 811 à 2 824 publications), ce qui représente une augmentation de 2 % de la part de l’AP-HP dans l’ensemble des publications dont le premier auteur appartient à un établissement doté de SIGAPS (de 28 % à 30 %).

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CHU CLCC CH Etablissements

privés

SSA

2011 2012 2013 2014 2015

Tableau n° 4 : part des publications, rattachées à leur premier auteur, par type d’établissement et par catégorie de revue en 2011 et en 2015

2011 Total rang A rang B rang C rang D rang E N.C.

CHU 80,8 % 82,9 % 81,4 % 82,4 % 79,5 % 79,1 % 79,5 %

dont AP-HP 31,5 % 37,6 % 33,8 % 31,6 % 27,1 % 27,7 % 33,5 %

CLCC 7,2 % 8,8 % 9,2 % 7,5 % 5,6 % 6,3 % 4,6 %

CH 5,4 % 3,9 % 4,1 % 4,9 % 6,0 % 7,1 % 6,0 %

PRIVE 4,2 % 3,1 % 2,6 % 3,7 % 5,5 % 5,2 % 5,5 %

SSA 2,5 % 1,3 % 2,7 % 1,5 % 3,5 % 2,4 % 4,4 %

2015 Total rang A rang B rang C rang D rang E N.C.

CHU 81,0 % 80,8 % 83,5 % 83,1 % 82,9 % 79,0 % 75,3 %

dont AP-HP 29,9 % 39,7 % 33,0 % 28,8 % 26,4 % 23,0 % 29,6 %

CLCC 6,9 % 10,5 % 6,5 % 6,6 % 4,7 % 6,7 % 6,0 %

CH 5,4 % 4,5 % 4,5 % 3,6 % 6,7 % 7,3 % 6,2 %

PRIVE 5,1 % 3,4 % 4,0 % 5,5 % 4,5 % 5,9 % 8,1 %

SSA 1,6 % 0,8 % 1,5 % 1,2 % 1,3 % 1,1 % 4,4 %

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

La décomposition par établissement montre, en 2015, une situation très contrastée qui est loin d’être à l’avantage de tous les CHU (cf. tableaux en annexe n°5) :

- l’AP-HP représente seule 31,1 % de l’ensemble des points SIGAPS ;

- hors AP-HP et HCL, la part des CHU fluctue autour de 46 % des scores SIGAPS et descend à 43,5 % en 2015 en raison du changement de méthode ;

- l’activité de recherche des CHU de certaines grandes villes (Lyon, Marseille, Lille, Bordeaux, Toulouse, Montpellier, Nantes) apparaît dynamique, tandis que l’activité de recherche des autres CHU décroît progressivement jusqu’à apparaître très faible dans les CHU ultra-marins ;

- de nombreux CHU sont dépassés par les grands CLCC : l’Institut Gustave Roussy se place en 8ème position de tous les établissements de santé, et l’Institut Curie en 14ème. Les CHU ultra-marins sont dépassés par de nombreux CLCC et par d’autres établissements de santé (groupement de la Générale de santé, Hôpital Foch, CH intercommunal de Créteil, CH de Versailles, CH Saint-Anne).

Du fait des nouvelles règles de décompte des publications de l’AP-HP et des HCL dans SIGAPS, la part des scores SIGAPS des autres CHU diminue nettement en 2015, y compris lorsque leur score SIGAPS augmente en volume.

Graphique n° 4 : évolution 2011-2015 de la part du score SIGAPS de chaque CHU

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

3 - Une augmentation des essais cliniques à promotion hospitalière et une stagnation des essais à promotion industrielle

a) Une forte augmentation et une répartition moins inégale des essais cliniques Entre 2011 et 2015, le nombre d’essais cliniques en cours promus par les CHU et déclarés dans la base SIGREC augmente de 46 %, passant de 1 690 à 2 469. Cette augmentation porte sur tous les types d’essais à l’exception des essais multicentriques50 de phase I et II, dont le nombre reste stable.

En 2015, parmi les essais promus par les CHU un tiers sont multicentriques et deux tiers sont monocentriques. Les essais de phase I et II ne représentent que 7 % du total. Les essais promus par les CHU représentent 79 % des essais promus par les établissements de santé déclarés dans la base SIGREC (3 117 essais, cf. en annexe n° 6).

50 Un essai clinique monocentrique se déroule dans un seul centre, alors qu’un essai multicentrique se déroule en même temps dans plusieurs hôpitaux avec différents investigateurs, parfois de pays différents, mais avec le même protocole.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

AP-HP HCL AP-HM CHU DE LILLE CHU DE BORDEAUX CHU DE TOULOUSE CHU DE MONTPELLIER CHU DE NANTES HU DE STRASBOURG CHU DE NANCY CHU DE RENNES CHU GRENOBLE CHU DE TOURS CHU DE NICE CHU D'ANGERS CHU DE CLERMONT-… CHU DIJON CHU DE ROUEN CHU SAINT-ETIENNE CHU DE BESANCON CHU DE BREST CHU DE CAEN CHU D'AMIENS CHU DE LIMOGES CHU DE REIMS CHU DE POITIERS CHU DE NIMES CHU DE LA REUNION CHU DE FORT-DE-… CHU DE POINTE A

2011 2012 2013 2014 2015

Tableau n° 5 : évolution 2011-2015 du nombre d’essais déclarés par les CHU dans la base de données SIGREC

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

Parallèlement, le nombre de centres investigateurs dans des études promues par les CHU ou les CLCC passe de 2 787 à 3 113 entre 2011 et 2015 (+11,7 %), tandis que le nombre de patients inclus au sein des CHU dans des essais cliniques promus par des CHU ou des CLCC augmente plus fortement encore (+25,9 %), passant de 87 907 à 110 688 (cf. tableau en annexe n° 6).

Entre 2012 et 2015, la part des CHU diminue sur les trois composantes du score SIGREC. Elle passe ainsi de 77,0 % à 73,8 % pour le score « essais », de 81,6 % à 78,2 % pour le score « inclusions promoteur » et de 79,6 % à 77,0 % pour le score « inclusions investigateurs ». Sur la même période, la part des CLCC diminue de façon moins sensible, tandis que la part des CH et des établissements privés augmente (cf. annexe n° 6).

Graphique n° 5 : évolution 2012-2015 de la part des scores « essais » par type d’établissement

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

La part de l’AP-HP au sein des scores « essais » est moins élevée qu’au sein du score SIGAPS. Elle se situe à 11,5 % en 2015. De façon générale, les scores SIGREC sont moins inégalement répartis entre les différents CHU.

2011 2012 2013 2014 2015 2015/2011

Promoteur

Essais multicentriques phases 1 et 2 67 71 74 73 66 -1%

Essais multicentriques non 1 et 2 605 729 779 793 764 26%

Essais monocentriques phases 1 et 2 59 94 80 81 103 75%

Essais monocentriques non 1 et 2 959 1 291 1 403 1 472 1 536 60%

Total essais promus par CHU 1 690 2 185 2 336 2 419 2 469 46%

Investigateur

Investigateur essais phases 1 et 2 319 342 314 348 359 13%

Investigateur essais non 1 et 2 2 326 2 755 2 858 2 850 2 758 19%

Total essais avec CHU investigateur 2 645 3 097 3 172 3 198 3 117 18%

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CHU CLCC CH Etablissements

privés

SSA

2012 2013 2014 2015

Graphique n° 6 : évolution 2012-2015 des scores essais des CHU

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

b) Une stagnation des essais cliniques à promotion industrielle

Il n’existe pas de recensement exhaustif des essais cliniques réalisés en France, tous promoteurs confondus. Les autorisations délivrées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) permettent cependant d’approcher la dynamique des essais cliniques en France. Elles augmentent légèrement de 2011 à 2015, passant de 1 651 à 1 817, soit une hausse de 10 %, avec un pic à 1 924 en 2013. Selon l’ANSM, les nouveaux essais promus par les industriels représentent une proportion stable, de l’ordre de deux tiers, le tiers restant étant porté par les chercheurs académiques.

Les tableaux de l’annexe n° 6 présentent, pour chaque année entre 2011 et 2016, le nombre et le type des nouveaux essais cliniques lancés par les CHU selon le promoteur.

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

AP-HP HCL CHU DE MONTPELLIER CHU DE LILLE AP-HM CHU DE CLERMONT-… CHU DE NANTES CHU GRENOBLE CHU DE TOULOUSE HU de STRASBOURG CHU DE BORDEAUX CHU DE RENNES CHU DIJON CHU DE BESANCON CHU D'ANGERS CHU DE ROUEN CHU SAINT-ETIENNE CHU DE NIMES CHU DE NICE CHU DE BREST CHU D'AMIENS CHU DE TOURS CHU DE POITIERS CHU DE NANCY CHU DE CAEN CHU DE LIMOGES CHU DE REIMS CHU DE FORT-DE-… CHU DE LA REUNION CHU DE POINTE A

2012 2013 2014 2015

Graphique n° 7 : évolution 2011-2015 des essais autorisés par l’ANSM

Source : rapports d’activité de l’ANSM

Enquête attractivité 2016 du LEEM « Positionnement de la France dans la recherche clinique internationale »

Le syndicat des entreprises du médicament, le LEEM, publie tous les deux ans un rapport sur les essais cliniques relatifs aux médicaments. En 2016, le LEEM constate une légère diminution des études réalisées en France par rapport à 2014, mais une augmentation sensible du nombre de centres impliqués ainsi que du nombre de patients inclus dans les essais.

Les CHU représentent un peu plus de la moitié des essais cliniques recensés par le LEEM : 58

% des études sont réalisées dans les CHU, 16 % dans les CLCC, 14 % dans les CH, 12 % dans les cliniques et 1 % en ville.

Les industriels du médicament expriment plusieurs inquiétudes quant à l’attractivité de la France en matière d’essais industriels :

- une baisse marquée des essais de phase I et II apparaît dans le dernier rapport, ce qui laisse présager une baisse ultérieure des essais de phase III. Cette baisse est interprétée comme une conséquence de l’allongement de certains délais de mise en œuvre des essais et des conséquences de l’affaire Biotrial ;

- la baisse est particulièrement marquée dans de nombreux champs thérapeutiques. En 2016, l’onco-hématologie représente 90 % des essais de phase I et II, alors que ce domaine en représentait 61 % en 2014 ;

- alors que le raccourcissement des délais de conventionnement avec les établissements de santé est interprété comme une conséquence positive de la mise en œuvre de la convention unique depuis 2014, la nouvelle réglementation relative au tirage au sort des comités de protection des personnes (CPP) est présentée comme risquant de rallonger les délais d’examen, certains CPP n’étant pas encore organisés pour traiter les différents types de projets.

704 705 899 821 928

306 296

301 276 236

641 640

724 690 653

0 500 1000 1500 2000 2500

2011 2012 2013 2014 2015

Nombre d'essais cliniques hors produits de santé Nombre d'essais cliniques dispositifs médicaux autorisés Nombre d'essais cliniques médicaments autorisés

4 - Des écarts importants dans la réussite au PHRC

Entre 2011 et 2016, les CHU ont obtenu 84,9 % des projets financés par le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), ce qui correspond à 85,4 % des financements accordés. Là encore, les CHU les plus performants sont ceux des métropoles régionales : l’AP-HP obtient 29,3 % des financements, tandis qu’un groupe de neuf CHU obtient ensemble 32,9 % des financements.

Graphique n° 8 : financements obtenus au titre du PHRC pour les appels à projets 2011 à 2016 (en M€)

Source : Cour des comptes d’après données DGOS

5 - Des fortes inégalités des effectifs affectés à la recherche

Les ressources humaines consacrées à l’activité de recherche par les CHU, qu’il s’agisse de l’effectif des personnels hospitalo-universitaires ou des moyens de soutien de la DRCI et des structures de recherche (CIC, CRC, CRB, plates-formes, etc.) sont hétérogènes. En outre, tous les CHU ne peuvent pas profiter de la coopération avec les UMR, qui sont elles-mêmes inégalement réparties sur le territoire.

a) L’activité comparée à l’effectif des hospitalo-universitaires titulaires

Rapporter la production scientifique des CHU aux effectifs hospitalo-universitaires n’est pas aisé. En effet, les données fournies par les ministères chargés de l’enseignement supérieur et de la recherche et de la santé regroupent les personnels hospitalo-universitaires en fonction dans les CHU, dans les CLCC et dans les établissements de santé mentale, alors que le Centre national de gestion (CNG) ne communique que les personnels hospitalo-universitaires titulaires en fonction dans les CHU. L’effectif des non-titulaires gérés localement par les CHU n’est, en outre, pas consolidé au niveau national.

0 50 100 150 200 250

AP-HP LYON MARSEILLE BORDEAUX NANTES TOULOUSE LILLE GRENOBLE RENNES MONTPELLIER STRASBOURG DIJON ROUEN ANGERS TOURS NANCY SAINT-ETIENNE NIMES BESANCON POITIERS BREST LIMOGES CLERMONT-FERRAND CAEN AMIENS NICE REIMS LA REUNION FORT DE France POINTE A PITRE

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