A - Un cursus conjuguant enseignement théorique et formation pratique

Dans le document Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - Rapport de la Cour des comptes - APHP DAJDP (Page 57-60)

Au cours de leur formation, les étudiants et les internes se voient progressivement confier une activité de production de soins. En raison de ce double rôle, le pilotage des études de médecine est exercé conjointement par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé.

1 - Des études placées sous la tutelle de deux ministères

Les étudiants et les internes sont à la fois en formation et acteurs du système de soins au cours de leurs stages et de leurs gardes. Les études médicales doivent ainsi « permettre aux étudiants de participer effectivement à l'activité hospitalière » (art. L. 632-1 du code de l’éducation). À partir de la première année du deuxième cycle (quatrième année d’études) et jusqu'à leur nomination en qualité d'interne, les étudiants en médecine « participent à l'activité hospitalière et ambulatoire » (art. R. 6153-46 du code de la santé publique).

Les dispositions relatives aux étudiants et aux internes sont de ce fait inscrites dans les codes de l’éducation et de la santé publique, avec des formulations différentes qui reflètent leur double activité : le code de la santé publique (art. R. 6153-2) mentionne les internes en tant qu’agents publics et « praticiens en formation spécialisée », alors que les articles R. 632-11 et suivants du code de l’éducation les considèrent uniquement comme des « étudiants de troisième cycle des études de médecine ».

Cette imbrication explique l’association des deux ministères dans l’organisation des études de médecine et dans leur pilotage national. Le code de l’éducation consacre la prééminence des universités dans l’organisation concrète des études médicales : l’article L. 632-1 dispose que « les études médicales théoriques et pratiques sont organisées par les unités de formation et de recherche de médecine » et l’article R. 632-25 que « la formation de troisième cycle des études de médecine est organisée sous la responsabilité de l'unité de formation et de recherche de l'université ». Toutefois, le ministre chargé de la santé est « associé à toutes les décisions concernant les enseignements médicaux, odontologiques et pharmaceutiques » et des arrêtés des deux ministres fixent « le régime des études médicales et post-universitaires » (art. L. 631-1 et L. 632-1 du code de l’éducation).

La compétence partagée entre les deux ministres s’illustre notamment par la détermination conjointe de l'organisation de la première année des études de santé, du nombre de postes d'interne offerts chaque année par spécialité et par CHU et des maquettes de formation des spécialités de troisième cycle (art. L. 631-1, L. 632-2 et R. 632-20 du code de l’éducation).

Elle concerne aussi la nomination des personnels hospitalo-universitaires (cf. infra). Une commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie, instituée par le décret n° 2015-813 du 3 juillet 2015 et placée auprès des deux ministres, est compétente pour toute question concernant les cursus, la démographie des futurs professionnels ou les impacts financiers des études de santé.

La double tutelle s’exerce aussi au niveau local. L’habilitation des universités à délivrer le diplôme d’État de docteur en médecine est donnée par un arrêté conjoint du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé52. Les universités, et plus particulièrement le directeur (« doyen ») de l’unité de formation et recherche de médecine, participent à l’agrément des lieux de stage et s’associent aux agences régionales de santé pour la répartition des internes en stage.

2 - Une place croissante accordée à la formation pratique dans le cursus

a) Les trois cycles de la formation en médecine

En application du schéma universitaire européen LMD, les études de médecine se déroulent en trois cycles. Le cursus comporte toutefois deux particularités par rapport aux autres études universitaires : le concours organisé en fin de « première année commune aux études de santé » (PACES) et l’organisation des épreuves classantes nationales (ECN) en fin de deuxième cycle.

Schéma n° 1 : les trois cycles des études médicales

Source : Groupe de travail interministériel, synthèse sur les ECN, mai 2014

Le premier cycle des études médicales dure trois ans et mène au « diplôme de formation générale en sciences médicales » (DFGSM), de niveau licence. Il débute par la « première année commune aux études de santé » pour les quatre filières des professions de santé (médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique). L’admission en deuxième année de médecine est conditionnée à la réussite à un concours et dépend également de la valeur du numerus clausus, fixé annuellement et par site (cf. infra).

52 Article 2 de l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales.

Le deuxième cycle des études médicales, d’une durée de trois ans, a pour objectif

« l'acquisition des compétences génériques permettant aux étudiants d'exercer par la suite, en milieu hospitalier ou en milieu ambulatoire, les fonctions du troisième cycle et d'acquérir les compétences professionnelles de la formation dans laquelle ils s'engageront au cours de leur spécialisation »53. À l’issue du deuxième cycle, l’étudiant obtient le diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM), correspondant au niveau master.

L’inscription en troisième cycle des études médicales est conditionnée par le passage des épreuves classantes nationales (ECN). Dans l’ordre du classement issu de cet examen, et en fonction du nombre de postes d’internes ouverts par arrêté ministériel, les étudiants choisissent un groupe de spécialités (une « discipline d’internat ») et un lieu de formation (« subdivision d’internat »).

Le troisième cycle des études médicales permet la spécialisation de l’étudiant. Ce cycle fait actuellement l’objet d’une réforme par le décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine, avec une application prévue à la rentrée 2017.

Le diplôme d'État de docteur en médecine est délivré par les universités aux étudiants ayant soutenu avec succès une thèse relative à la spécialité choisie. La thèse peut être soutenue avant la fin du troisième cycle. Pour les spécialités dont la durée de la formation est supérieure à trois ans, la thèse est soutenue avant la fin de la phase 2 du cycle, qui en compte trois au total54.

Le cursus ne comprend pas de période de formation obligatoire à l’étranger. Concernant les deux premiers cycles, l’article 18 de l’arrêté du 8 avril 2013 prévoit uniquement que « sous réserve d’une cohérence pédagogique, un étudiant peut effectuer une période d’études à l’étranger dans la limite de deux semestres consécutifs. La période d’études, validée par l’établissement étranger, lui permet d’acquérir les crédits européens correspondants ». L’article R. 632-34 du code de l’éducation prévoit également la possibilité d’effectuer des stages d’internat à l’étranger.

b) Une place croissante pour la formation pratique

À partir de la deuxième année d’études, la formation médicale comporte obligatoirement un volet pratique qui prend la forme de stages en milieu médical. Dans les deux premiers cycles, la formation comprend un total de trente-six mois de stage55.

Mesurée en volume horaire, la part consacrée aux stages augmente en fonction de la progression dans les études. Elle passe ainsi, entre la deuxième et la sixième année, de 34,2 % à 94,6 % des heures d’enseignement à l’université Paris-Sud et de 21,4 % à 80,3 % à l’université de Bordeaux. Cette hausse est corrélée au changement de statut des étudiants, considérés à partir de la quatrième année d’études comme des « étudiants hospitaliers en médecine » participant à l'activité hospitalière et ambulatoire (art. R. 6153-46 du code de la santé publique).

53 Article 5 de l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales.

54 Article R. 632-23 du code de l’éducation.

55 Article 8 de l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales.

Tableau n° 6 : part des stages dans les enseignements, par année de formation

(en heures de formation) Enseignement

théorique Stages Total Part des stages dans le volume horaire Université Paris-Sud

2ème année 452 235 687 34,21 %

3ème année 513 177 690 25,65 %

4ème année 341 1500 1 841 81,48 %

5ème année 361 1 500 1 861 80,60 %

6ème année 64 1 125 1 189 94,62 %

Université de Bordeaux

2ème année 412 112,5 524,5 21,45 %

3ème année 449 252 701 35,95 %

4ème année 348 940 1 288 72,98 %

5ème année 217 940 1 157 81,24 %

6ème année 230 940 1 170 80,34 %

Université Pierre-et-Marie-Curie

2ème année 559 230 789 29,15 %

3ème année 488 780 1 268 61,51 %

4ème année 268,5 940 1 208,5 77,78 %

5ème année 299,5 940 1 239,5 75,84 %

6ème année 361 940 1 301 72,25 %

Source : enquête de la Cour

La préparation des épreuves classantes nationales (ECN) constitue une parenthèse dans cette progression : elle conduit de nombreuses universités à diminuer le nombre de stages à l’approche des épreuves, afin de « dégager du temps pour les étudiants au fur et à mesure que l’échéance des ECN approche »56. Au cours du troisième cycle, les internes « reçoivent une formation théorique et pratique à temps plein », la maquette de formation de chaque spécialité fixant le programme des enseignements ainsi que la durée et la nature des stages à accomplir (art. L. 632-5 et R. 632-18 du code de l’éducation)57.

B - Une place centrale mais non exclusive dans la formation médicale

Dans le document Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - Rapport de la Cour des comptes - APHP DAJDP (Page 57-60)