C - Une lente adaptation de la gouvernance aux enjeux de la recherche et de l’enseignement

Dans le document Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - Rapport de la Cour des comptes - APHP DAJDP (Page 27-31)

En renforçant sensiblement les liens avec l’université, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a aidé à la prise de conscience que le caractère universitaire des missions des CHU devait trouver sa traduction dans leur gouvernance comme dans les contrats et conventions qui les liaient à l’État et à ses autres opérateurs (ARS, universités, EPST).

1 - Le renforcement de la gouvernance hospitalo-universitaire

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), contient un certain nombre de dispositions qui visent à renforcer les liens avec l’université :

- le directeur général du CHU est nommé par décret du Président de la République, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'enseignement supérieur et de la recherche ;

- le directoire du CHU, organe exécutif nouvellement créé, compte cinq vice-présidents, dont un vice-président doyen, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale de l’université ou président du comité de coordination de l'enseignement médical ;

- il comprend aussi un vice-président « recherche », nommé par le directeur général du CHU sur une liste de noms établie conjointement par le vice-président doyen, le président de l’université et le président de l’INSERM.

Cette nouvelle organisation, qui associe la faculté de médecine aux instances du CHU et identifie un poste de vice-président du directoire pour porter la mission de recherche, permet d’incarner les missions de formation et de recherche de l’établissement au sein du directoire.

Les relations entre le CHU et l’université sont régies par la convention constitutive du CHU, objet de l’article L. 6142-3 du code de la santé publique. Pendant très longtemps, ces conventions, dont la plupart ont été établies entre 1965 et 197521, n’avaient pas été mises à jour et demeuraient très succinctes et centrées sur les aspects patrimoniaux. La loi HPST a précisé le contexte d’élaboration et le périmètre de ces conventions, en disposant notamment qu’elles soient élaborées en cohérence avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements et les contrats de projets État-région, et qu’elles soient révisées tous les cinq ans.

À l’exception de la convention du CHU de Strasbourg, qui n’a pas été mise à jour depuis 1995 et qui reste sommaire, les conventions des CHU de l’échantillon précisent clairement le cadre de la coordination des établissements : définition des instances communes CHU-université, coordination de leur politique en matière de formation, de recherche et de coopération internationale, gestion des personnels, notamment des personnels hospitalo-universitaires, et gestion des locaux communs. En matière de recherche, la convention établit les règles de fonctionnement des différentes instances de coordination et identifie les points sur lesquels les acteurs souhaitent renforcer leur collaboration.

21 Rapport IGAS 2004-060 sur les conventions constitutives des CHU et rapport du sénateur Francis Giraud (2005) pour le Premier ministre.

Président d’université, doyen de faculté de médecine, directeur général de CHU : deux entités juridiques, trois acteurs, trois missions

L’ordonnance du 30 décembre 1958 relative aux CHU, reprenant des termes identiques à ceux de l’ordonnance du 1er octobre 1945 relative à l’organisation des centres de lutte contre le cancer (CLCC), prévoit la conclusion d’une convention entre le centre hospitalier et la faculté de médecine de la ville où ils ont leur siège. À la suite des événements de mai 1968, la loi du 12 novembre 1968 d’orientation de l’enseignement supérieur introduit un nouvel acteur, doté de la personnalité morale : l’université, qui intègre les différentes facultés devenues unités de formation et de recherche (UFR).

Elle n’en a pas pour autant touché au contenu des ordonnances de 1958. La loi du 26 janvier 1984 sur l’enseignement supérieur a reconnu le rôle de l’université, tout en donnant des compétences particulières au doyen en matière de gestion de la masse salariale et en lui conférant le pouvoir de signer au nom de l’université les conventions avec le centre hospitalier, créant ainsi un régime dérogatoire pour les UFR de médecine22 par rapport aux UFR des autres disciplines.

La loi du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités entraîne le transfert de l’ensemble de la masse salariale aux établissements et renforce le pouvoir, notamment budgétaire, des présidents d’université sans remettre en cause le régime dérogatoire du champ de la santé. La loi HPST du 21 juillet 2009 renforce le rôle des acteurs hospitaliers universitaires (doyen, vice-président recherche) au sein du directoire, instance de pilotage exclusivement hospitalière. La loi du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche fixe un nouveau cadre au regroupement territorial des établissements d’enseignement supérieur et de recherche. Enfin, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 crée des groupements hospitaliers de territoire sans personnalité morale qui doivent s’associer à un CHU.

Certains CHU renforcent leur collaboration avec les universités ou les UFR de santé selon des modalités variables en mettant en place des journées stratégiques de réflexion, séminaires communs de direction, réunions bilatérales thématiques régulières (CHU d’Angers, CHU de Bordeaux). À l’instar du Centre hospitalier Sainte-Anne à Paris, certains établissements associés aux missions hospitalo-universitaires s’inspirent de ces dispositions et invitent le doyen de l’UFR à participer à leur directoire.

Le renforcement de la coopération entre le CHU et l’université repose sur la participation des doyens des UFR médicales au directoire du CHU et sur une rénovation des conventions constitutives qui deviennent plus stratégiques. Néanmoins, alors que la responsabilité du président de l’université sur l’ensemble des activités de l’établissement a été affirmée par la loi du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités, la délégation de signature de ces conventions aux directeurs d’UFR concernés apparaît aujourd’hui obsolète. En outre, alors que d’autres disciplines prennent une place de plus en plus importante en recherche médicale, la question de l’instance de coordination entre le CHU et l’université dans son ensemble devrait être posée. Une telle structure a été prévue par la

22 « Les unités de formation et de recherche de médecine et d'odontologie ou, à défaut, les départements qui assurent ces formations concluent, conjointement avec les centres hospitaliers et conformément aux dispositions de l'ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 portant réforme de l'enseignement médical, les conventions qui ont pour objet de déterminer la structure et les modalités de fonctionnement du centre hospitalier et universitaire.

Le directeur de l'unité ou du département, a qualité pour signer ces conventions au nom de l'université. Ces conventions sont soumises à l'approbation du président de l'université. Le directeur est compétent pour prendre toutes décisions découlant de l'application de ces conventions. Il est ordonnateur secondaire des recettes et des dépenses. Les ministres compétents affectent directement aux unités de formation et de recherche les emplois hospitalo-universitaires attribués à l'université. »

convention constitutive et mise en place à Bordeaux : elle assure une coordination à haut niveau entre le CHU et l’université.

Le comité stratégique CHU-Université de Bordeaux

Cette instance de pilotage se réunit au moins deux fois par an, à l’initiative des établissements.

Sa mission est d’élaborer les grandes orientations de la coopération, notamment en matière de soins, de formation et de recherche. Les participants s’entendent également sur les grandes orientations en termes de relations internationales, sur les axes de mutualisation et, plus généralement, sur les modalités de mise en œuvre de la convention constitutive du CHU.

Le comité est composé, pour le CHU, du directeur général, du président de la CME, du président recherche, du président enseignement et, pour l’université, du président, du vice-président recherche, du directeur du collège des sciences de la santé, des doyens des UFR des sciences médicales, des sciences pharmaceutiques et des sciences odontologiques et du directeur général des services, ainsi que de représentants des deux établissements désignés par le directeur général du CHU et par le président d’université.

2 - Des missions universitaires encore peu présentes dans les documents stratégiques L’examen des documents stratégiques des CHU, qu’ils soient internes ou consignés dans des documents contractuels, montre qu’ils prennent progressivement mieux en compte leurs missions universitaires, surtout en matière de recherche.

Ainsi les projets d’établissement des CHU intègrent désormais systématiquement une dimension recherche : identification d’axes stratégiques, définition des objectifs et des actions, identification d’indicateurs de suivi.

Les contrats entre les ARS et les CHU, qui visent à décliner les plans régionaux de santé, demeurent quant à eux très centrés sur les soins. Les instructions nationales subordonnaient d’ailleurs la prise en compte des sujets d’enseignement et de recherche à la refonte des conventions hospitalo-universitaires23. La plupart des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) s’y conforment.

Certaines ARS avaient cependant été précurseurs en incluant des objectifs de recherche dans la première génération des CPOM. On trouve ainsi dans le CPOM des HUS pour 2012-2016, à l’initiative de l’ARS Alsace, des objectifs en matière de recherche, tels que « créer l’institut universitaire de réadaptation Clémenceau avec l’UGECAM24 et l’université de Strasbourg », « concourir à la mise en œuvre de l’IHU » ou encore « renforcer la recherche clinique et l’innovation ». Parmi les douze indicateurs de suivi qui leur sont associés figure la mise en œuvre d’axes stratégiques communs définis entre l’université, les établissements publics à caractère scientifique et technologique (EPST) et le CHU dans le cadre du comité de la recherche en matière biomédicale et de santé publique (CRBSP)25. La volonté de mieux

23 Guide méthodologique pour l'élaboration des contrats d'objectifs et de moyens entre les agences régionales de santé et les établissements de santé 2012, DGOS, 2012.

24 L’Union de gestion des établissements des caisses d’assurance maladie (UGECAM) d’Alsace qui comptait, en 2015, 14 établissements générant 129 M€ de recettes d’activité pour des effectifs de 1 634 ETP en CDI et 127 en CDD fait partie du groupe UGECAM piloté par une direction nationale de la CNAMTS.

25 CPOM ARS Alsace et HUS de Strasbourg, objectifs 4, 16 et 17 figurant à l’annexe sur les coopérations.

structurer la recherche est également un objectif retenu dans le CPOM conclu entre les CHU de Bordeaux et l’ARS Aquitaine.

Les objectifs en matière de formation sont cependant moins fréquemment présents. Ils portent non pas sur les études médicales mais sur les parcours post-internat dans une optique de maillage territorial. C’est le cas par exemple dans le CPOM ARS Aquitaine-CHU de Bordeaux.

L’absence d’harmonisation des calendriers de négociation des contrats entre les CHU et les ARS et des contrats pluriannuels des universités partenaires, malgré une volonté politique d’aller dans cette voie, a constitué un frein à la clarification des objectifs de recherche et de formation. La majorité des établissements de l’échantillon est aujourd’hui dans ce cas.

La structuration progressive des pôles d’activités cliniques et médicotechniques26,selon les axes de recherche, alors qu’ils étaient initialement conçus autour de la mission de soins, constitue au contraire un signe positif de l’imbrication de la mission de recherche avec celle de soins. Ainsi dès 2013, l’ARS d’Aquitaine engageait le CHU de Bordeaux à mettre en concordance ses axes de recherche avec la réorganisation de l’établissement en pôles et filières27. Au CHU de Nantes, les vingt-cinq pôles médicaux ont été réorganisés en onze pôles hospitalo-universitaires en 201328. En 2016, le CHU d’Angers a revu le périmètre des pôles cliniques et médicotechniques pour le mettre en adéquation avec ses ambitions universitaires et pour en tirer les conséquences au plan des aménagements immobiliers. Il est désormais organisé en huit pôles hospitalo-universitaires cohérents avec ses six axes de recherche. Pour les CHU plus importants, la création des départements hospitalo-universitaires (DHU) participe de la même dynamique de regroupement des pôles.

Les CHU restent cependant encore frileux pour afficher les objectifs de formation et de recherche des pôles et en organiser le suivi. Les contrats de pôle hospitalo-universitaire portent quasi exclusivement sur les soins, la qualité ou le management, moins fréquemment sur la recherche et, encore plus rarement, sur les activités d'enseignement et de formation.

La consultation du doyen de la faculté de médecine pour la nomination des responsables de pôles et la conclusion des contrats, pourtant prévue par les textes depuis 2009, n’est pas encore généralisée. Par exception, les contrats de pôle conclus au CHU d’Angers en 2011 sont signés du doyen. À l’AP-HP, il est de même depuis 2016.

Dans certains pôles (CHU de Lille, de Bordeaux, etc.), les comptes de résultat analytiques qui sont transmis aux équipes leur permettent d’avoir une meilleure visibilité sur les trois missions de soins, de recherche et d’enseignement en terme d’activités et de moyens.

Ces initiatives s’inscrivent dans une vision globale des activités hospitalo-universitaires qui tend à se développer dans les établissements, mais reste insuffisante. Lorsqu’elle est communiquée, l’information est réduite aux coûts directement identifiables.

26 Selon l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, « Dans les centres hospitaliers universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés "pôles hospitalo-universitaires". […] Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle ».

27 CPOM CHU de Bordeaux-ARS Aquitaine 2012 à 2016, annexe « enseignement et recherche ».

28 Présentation des pôles hospitalo-universitaires, site internet http://www.chu-nantes.fr.

Des trois missions de soins, de recherche et de formation, les soins concentrent l’attention et les moyens des CHU. Cette priorité a été renforcée par la généralisation de la tarification à l’activité et les difficultés financières rencontrées par la majorité de ces établissements, sans que l’on puisse mesurer l’impact de ces évolutions sur les autres missions des CHU. Les dernières années ont vu cependant l’émergence d’une nouvelle ambition des CHU en matière de recherche, avec une gouvernance plus intégrée et une organisation interne progressivement adaptée. La qualité de la coordination entre les CHU et les universités reste cependant variable selon les sites et dépend souvent de facteurs locaux. Le renforcement des relations entre le président de l’université et les dirigeants des CHU, la mise en place d’une instance commune de concertation et la synchronisation des calendriers de leurs contrats pluriannuels apparaissent comme autant de conditions nécessaires à l’amélioration de la coordination stratégique entre ces établissements, au bénéfice de leurs missions d’enseignement et de recherche.

Dans le document Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale - Rapport de la Cour des comptes - APHP DAJDP (Page 27-31)