La formation médicale est confrontée aux mêmes enjeux de pluridisciplinarité et d’innovation que la recherche. Alors que la pression démographique a pour effet de disséminer les lieux de la formation pratique au-delà des seuls CHU, ces nouvelles exigences en matière de formation et les formes modernes de la pédagogie médicale tendent à conforter la place centrale du CHU et de l’université dans l’activité de formation.
1 - La mise en place de formations interdisciplinaires
Les innovations thérapeutiques majeures sont susceptibles de modifier les modalités de prise en charge des patients et de déplacer les frontières entre les disciplines médicales. Ainsi, l’arrivée de nouveaux traitements contre l’hépatite C aura des conséquences sur le recours à la chirurgie hépatique et modifiera l’organisation des services de gastro-entérologie. La même hypothèse peut être formulée avec l’introduction des immunothérapies en matière de traitement du cancer.
La prise en charge des pathologies s’appuie ainsi de plus en plus sur d’autres disciplines que la seule médecine et conduit à une diversification des profils professionnels susceptibles d’intervenir dans le domaine de la santé, et à la mise en place d’équipes pluridisciplinaires, notamment dans le domaine de la génétique.
En 2016, un rapport sur « la médecine du futur » remis au Président de la République a présenté les évolutions médicales, technologiques et organisationnelles susceptibles de modifier l’exercice médical dans les prochaines années.
Les auteurs notent l’excellence des organismes de recherche médicale, mais aussi clinique autour des CHU notamment. Ils pointent cependant des lourdeurs, notamment dans le démarrage des essais cliniques et dans l’enregistrement des produits de santé. Ils concluent en alertant sur le rythme actuel de ces transformations, qui prenaient jusque-là des décennies et qui se déroulent désormais sur quelques années à peine.
Les principales observations du rapport Syrota-Charmeil152 dans le champ de l’enseignement supérieur et de la recherche (octobre 2016)
Les auteurs du rapport relèvent une « accélération formidable » de l’innovation dans le domaine de la santé, en observant notamment l’apparition de nouveaux acteurs jusque-là éloignés du champ de la santé, comme les entreprises mondiales de l’informatique qui investissent massivement ce champ. Ils rappellent les quatre caractéristiques de la médecine à venir : prédictive, personnalisée, participative et préventive, résumées dans la formule de la « médecine 4P ».
152 SYROTA, André, CHARMEIL, Olivier. Cinq propositions pour la médecine du futur : un enjeu majeur pour la France, Rapport remis au Président de la République, 31 octobre 2016.
La place accrue des nouvelles technologies entraînera une recomposition des équipes médicales qui intègreront, outre des personnels soignants, de plus en plus d’ingénieurs et de techniciens. Les établissements de santé mêleront cliniciens, équipes de recherche et entreprises capables de développer des dispositifs de santé. Si les sciences de la vie restent au cœur de la compréhension des mécanismes d’apparition et d’évolution des pathologies, leur prise en charge et leur traitement s’appuient de plus en plus sur d’autres disciplines : l’informatique, la robotique, les communications de très haut débit, la physique des matériaux, les mathématiques (statistique et algorithmique). Les innovations organisationnelles, et notamment le virage ambulatoire, libèreront des ressources jusque-là employées dans des prises en charge traditionnelles.
L’une des propositions du rapport vise à adapter les formations médicales à ce nouveau contexte en favorisant la multidisciplinarité des formations, ce qui nécessite de renforcer les liens entre le cursus de médecine et les autres disciplines (ingénierie, biologie, informatique, mathématiques, sciences sociales), de développer les doubles cursus (médecine-sciences, médecine-ingénieur) et de diversifier l’origine disciplinaire des enseignants.
L’approche pluridisciplinaire des enseignements est actuellement pratiquée sous la forme d’une mutualisation avec les autres filières de santé (pharmacie, maïeutique, etc.)153, ou de façon plus large avec les disciplines scientifiques, juridiques, économiques ou en sciences sociales.
Ainsi, le caractère pluridisciplinaire de l’université Jean-Monnet (Saint-Etienne) lui permet d’associer des enseignements scientifiques et juridiques au cursus médical, en proposant des unités d’enseignement en biologie moléculaire, traitement des images, méthodologie de la recherche clinique, pharmacologie, neurosciences, droit et santé, etc. À Bordeaux, les unités d’enseignement et de recherche sont mutualisées et accessibles aux formations médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques à partir de la deuxième année. Le collège
« Sciences de la santé » de l’université propose également plusieurs masters dont les enseignements sont mutualisés : santé publique, pharmacologie, sciences du médicament, ingénierie de la santé, etc. À l’université Paris-Sud, le master Biologie-Santé associe les universités de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines et d’Évry-Val-d’ Essonne ainsi que les Écoles Polytechnique et AgroParistech. Un socle commun en master 1 aborde les différentes disciplines de la biologie (génétique, biochimie, biologie cellulaire). Les étudiants de deuxième cycle de médecine peuvent suivre ces enseignements et valider deux unités d’enseignement libres obligatoires de leur cursus médical. De même, l’organisation des études de médecine leur permet en parallèle de valider leur M1 « Biologie-Santé ».
La faculté de médecine de l’UPMC a mis en place depuis 2009 un cursus
« médecine-sciences » pour les étudiants en médecine, animé par des enseignants de la faculté des sciences, de la faculté de médecine et des chercheurs. Le cursus propose une formation en biologie, génétique, génomique et biostatistiques, et organise des stages en laboratoire et des travaux pratiques en faculté des sciences. Au terme du cycle, les étudiants en médecine reçoivent l’équivalence du Master 1 et peuvent interrompre temporairement leurs études pour faire un master 2 en sciences.
153 L’article 7 de l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales prévoit ainsi que « la mutualisation des enseignements entre les filières de santé est favorisée. »
2 - De nouvelles pratiques pédagogiques fondées sur le numérique et la simulation
a) Une généralisation programmée
Le développement du numérique, et notamment des techniques de simulation, dans les formations médicales est un objectif public national. En 2016, la Grande conférence santé préconisait de « généraliser les outils numériques dans les formations en santé » en renforçant le rôle des plates-formes nationales dans la mise à disposition de ressources pédagogiques numériques et en améliorant l'utilisation de moyens de simulation (mannequins numériques, jeux sérieux) dans les formations.
Concernant le numérique, la plate-forme SIDES (« système informatique distribué d’information en santé ») permet l’entraînement des étudiants et leur évaluation par questions à réponses multiples, dossiers progressifs cliniques et lecture critique d’article. L’UPMC estime que « la mise à disposition de la plate-forme SIDES pour les entraînements, l’organisation de conférences, d’examens facultaires et d’épreuves inter-facultés a totalement modifié la formation médicale initiale des étudiants en médecine […]. Cette évolution de la formation médicale est également majeure pour le 3ème cycle des études médicales. De nombreux collèges d’enseignants ont mis en place un enseignement à distance sous forme de cours enregistrés (E-learning), et se servent également de l’outil numérique pour l’évaluation, voire la validation des compétences cliniques des étudiants en DES (E-carnet), une des mesures rendue nécessaire par la réforme des DES qui entrera en vigueur en novembre 2017 ».
Concernant l’enseignement par simulation, la Haute autorité de santé préconisait en 2012 d’intégrer « la formation par les méthodes de simulation en santé […] dans tous les programmes d'enseignement des professionnels de santé à toutes les étapes de leur cursus » 154. Cette orientation a trouvé un prolongement dans l’arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales, qui dispose que la formation « fait appel aux technologies de l’information et de la communication appliquées à l’enseignement et aux soins et aux différentes approches de simulation ».
La HAS dénombrait, en 2012, plus de 174 établissements et 101 écoles qui mettaient en œuvre des techniques de simulation. Celles-ci sont effectivement utilisées dans tous les établissements de l’échantillon155.
En complément des équipements techniques, les nouvelles pédagogies médicales font appel à d’autres formes de simulation : les jeux de rôle permettent de se former à la relation soignant-soigné autour de situations professionnelles concrètes, et les « jeux sérieux » ("serious games"), applications informatiques simulant une pathologie spécifique et permettant de s’essayer au diagnostic, au traitement et à la prise en charge globale selon un algorithme validé sur le fondement d’objectifs pédagogiques156.
154 Haute autorité de santé, État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé, janvier 2012.
155 Cf. annexe n° 10 « Les nouvelles formes de l’enseignement médical. »
156 Idem.
b) Des investissements coûteux
En 2015, la conférence des doyens de médecine soulignait que « le recours à la simulation pour l'apprentissage d'un comportement adéquat, de gestes d'examen clinique et d'examens complémentaires se généralise peu à peu. Mais ces techniques restent limitées par la multiplicité des matériels nécessaires pour couvrir l'ensemble du champ d'apprentissage utile »157.
Les nouveaux outils de la pédagogie médicale représentent de ce fait des investissements coûteux. À Angers, le passage aux ECN a ainsi conduit l’université à investir des sommes importantes dans le domaine informatique : acquisition de tablettes pour 120 000
€ (dont un tiers à renouveler chaque année pour cause d’usure ou de panne), installation de bornes informatiques, équipement des locaux en accès haut débit, frais de reconfiguration du réseau. Les enseignements par la simulation engendrent également des coûts significatifs : les petits groupes d’étudiants mobilisent un temps enseignant important et les matériels utilisés peuvent représenter jusqu’à 100 000 € pour un robot chirurgical ou une table d’anatomie.
Le coût des nouveaux outils d’enseignement, en investissement et en fonctionnement, incite les acteurs de la formation pratique à rechercher des mutualisations, étant entendu qu’il est « pratiquement impossible à chaque faculté de disposer de l'ensemble des matériels et compétences nécessaires. Une organisation fondée sur la complémentarité des sites est nécessaire et devrait être vivement encouragée sur une base inter-régionale de sorte que le principe « jamais la première fois sur un patient » puisse être respecté dans un délai le plus court possible » 158.
Cette mutualisation peut prendre deux formes :
- un usage partagé : les plates-formes de simulation permettent des formations communes entre personnels médicaux et personnels paramédicaux. À Angers, la plate-forme de simulation de l’université et du CHU est utilisée en commun par les étudiants médecins et les étudiants sages-femmes pour la formation aux accouchements et par les étudiants médecins et les étudiants infirmiers pour la formation en ponction lombaire ;
- des financements communs : à Bordeaux, le travail de mise en place d’une plate-forme mutualisée en simulation, engagé en 2014, nécessite la collaboration entre l’UFR des sciences médicales, l’UFR des sciences odontologiques, l’IDEX Bordeaux et le CHU ; à l’université Paris-Sud, le centre de simulation a remporté dix appels à projets (université, région, IDEFI-N) depuis 2012, pour des montants allant de 10 000 € à 930 000 €. La faculté de médecine participe financièrement en mettant à disposition un technicien audio-vidéo et une secrétaire.
Les mutualisations des usages peuvent s’opérer au niveau régional ou inter-régional.
Ainsi, le regroupement HUGO (« Hôpitaux universitaires du grand ouest ») compte six plates-formes de simulation en CHU (Angers, Brest, Nantes, Poitiers, Rennes) et en CHR (Tours).
Présenté en 2016, un schéma directeur de la simulation prévoit de constituer une plate-forme unique, parce que « certaines disciplines ou techniques nécessitent des équipements coûteux,
157 Conférence des Doyens de Faculté de Médecine, « Rapport sur la formation clinique des étudiants en médecine », remis à la Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes, 2015
158 Idem.
qui ne serviront que pour la formation d’hyper-spécialistes », comme la chirurgie cardiaque ou le robot chirurgical. La répartition des équipements entre les sites « devrait permettre aux six structures de proposer un choix complet de formations » 159.
Au total, les contraintes afférentes à la diffusion des techniques de simulation médicale (coûts d’investissement et de fonctionnement élevés, nécessité de mutualiser les investissements et les usages) font obstacle à leur généralisation à l’ensemble des établissements de santé, ce qui confère une place centrale aux CHU (ou à l’association d’un CHU et d’une université) dans ce type de formation. Sur un total de 41 plates-formes de simulation en santé recensées en 2016160, 25 étaient situées dans les locaux d’un CHU ou d’une faculté de médecine.
3 - L’adaptation des formations aux conditions d’exercice des médecins
Au 1er janvier 2016, la part des médecins qui avaient un exercice uniquement libéral (43,9 %) était supérieure à celle des médecins salariés d’un hôpital (30,2%). Toutefois, l’exercice salarié global (45,8 %), en forte progression, dominait un exercice libéral dont la part a diminué de 8,2 % entre 2007 et 2016161.
Au vu des conditions d’exercice majoritaires aujourd’hui, l’Ordre des médecins162 estime que la formation des médecins présente plusieurs défauts : l’enseignement théorique prendrait « une part de plus en plus importante dans les emplois du temps » au cours du deuxième cycle, la formation pâtirait « d’une très forte priorité donnée à l’acquisition des connaissances et des techniques et non à l’acquisition des compétences », et ne ménagerait pas
« de temps de professionnalisation permettant de mieux comprendre les réalités de l’exercice médical en dehors de l’hôpital ». La DGOS estime également que « la formation pratique délivrée au cours des études de médecine est centrée sur l’hôpital » et que « seule la maquette de formation du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale prévoit en effet des stages en ambulatoire »163.Enfin, l’Ordre estime que la formation « part des besoins en internes des centres hospitaliers » et non des besoins des territoires.
L’Ordre des médecins proposait donc d’organiser des stages plus diversifiés dans les territoires en deuxième et en troisième cycles, afin d’acquérir une meilleure connaissance de la globalité du système de santé et de « renforcer la professionnalisation des formations ».
Ces évolutions souhaitées paraissent déjà à l’œuvre depuis plusieurs années :
- le système de formation médicale forme aujourd’hui majoritairement des médecins généralistes. L’objectif consistant à ce que la totalité d’une promotion d’étudiants en médecine réalise un stage de médecine générale est atteint dans plusieurs sites de l’échantillon de l’enquête. Sur la période récente (2008-2015), la spécialité de médecine générale représentait le plus grand nombre des postes de spécialité ouverts à l’issue des épreuves classantes nationales ;
159 Source : communiqué de presse « Les CHU du Grand Ouest posent les fondations d’une plate-forme de simulation en santé commune », mai 2016.
160 Source : Société française de simulation en santé, liste des centres de simulation.
161 Cf. annexe n° 9.
162 Conseil national de l’ordre des médecins, Construire l’avenir à partir des territoires, janvier 2017.
163 Source : DGOS, fiche mesure PTS II, Engagement 4 : Développer les stages en secteur ambulatoire pour attirer les jeunes à la médecine libérale. Stage en ville au cours du 3e cycle, 2015.
- d’autre part, sous l’effet de l’augmentation massive et continue du nombre d’étudiants et d’internes résultant de la hausse du numerus clausus, les enseignements pratiques se sont largement diffusés en-dehors des CHU. Cette diffusion, en grande partie subie, a également été encouragée par une politique publique visant à rapprocher les conditions de formation des étudiants de leurs futures conditions d’exercice, majoritairement hors hôpital.
Toutefois, l’orientation de la politique de formation médicale en faveur de l’exercice libéral paraît en contradiction avec les données prospectives disponibles sur les futurs médecins.
Les prévisions relatives aux modes d’exercice médical s’étendent jusqu’en 2040164. Elles indiquent un net recul de la part des médecins libéraux dans l’ensemble des médecins en activité (celle-ci passerait de 47 % en 2016 à 38 % en 2040), tandis que l’exercice médical salarié passerait de 42% à 46 % et l’exercice mixte (activité libérale et salariée) de 11 à 15 %.
Graphique n° 13 : répartition des médecins en activité en 2040 par mode d’exercice
Source : DREES, « Les médecins d’ici à 2040 », mai 2017
La généralisation des stages en cabinet de ville, si elle est cohérente avec la stratégie nationale de santé qui promeut le virage ambulatoire dans la prise en charge médicale, ne correspond donc pas à la prévision d’un exercice de plus en plus salarié.
Dans ce contexte, les parcours de formation en stage devraient plutôt être articulés avec les parcours de santé organisés dans le cadre des GHT, qui se constituent autour d’un projet médical partagé « garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours » (art. 107 de la loi du 26 janvier 2016). Ce rapprochement serait d’autant plus cohérent que les GHT incluent également des activités hospitalo-universitaires coordonnées par le CHU (article L. 6132-3 du code de la santé publique165).
164 DREES, Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée, Études et résultats n° 100, mai 2017.
165 « Les centres hospitaliers universitaires coordonnent, au bénéfice des établissements parties aux groupements hospitaliers de territoire auxquels ils sont associés : 1° Les missions d'enseignement de formation initiale des professionnels médicaux ; 2° Les missions de recherche, dans le respect de l'article L. 6142-1 ; 3° Les missions de gestion de la démographie médicale ; 4° Les missions de référence et de recours. »
Les prescriptions en ville et à l’hôpital réalisées par les internes : un nouvel enjeu de la formation des médecins
Une compétence déléguée et exécutée sous la responsabilité du médecin senior
La compétence des internes pour prescrire des produits de santé, des transports, des examens de laboratoire ou d’imagerie, ou encore des arrêts de travail et pour rédiger des certificats, repose sur une base ténue sur le plan juridique. En effet, le décret modifié du 8 octobre 2010166 relatif au statut de l’interne ne dit rien de sa compétence à prescrire. Seule une circulaire n° DGS/554/OD du 8 décembre 1988 précise les conditions dans lesquelles les internes peuvent sous la responsabilité d’un médecin senior procéder à des prescriptions. Ce texte reprend les termes d’une décision du Conseil d’État (CE, 18 décembre 1953, Sieur Fresnais). L’interne, n’ayant pas encore soutenu sa thèse, peut valablement signer une ordonnance ou faire une prescription d’un acte ou d’un examen, à l’intérieur exclusivement de l’établissement où il est en stage, et à l’exception des prescriptions de produits stupéfiants.
L’article R. 6153-3 du code de la santé publique prévoit qu’il s’agit d’une compétence déléguée qui se déroule sous la responsabilité du praticien dont il relève. La délégation doit se faire en considération de la nature de chaque acte, qui doit être un acte courant sans difficulté particulière, et de l’appréciation de la compétence de l’interne par le praticien délégant. Cette compétence déléguée oblige l’interne à intervenir obligatoirement dans les cas d’urgence et d’impérieuse nécessité, sauf à se rendre passible de non-assistance à personne en danger au sens de l’article 223-6 du code pénal, en l’absence de senior.
Le praticien qui l’encadre et l’établissement qui le reçoit en stage engagent leur responsabilité en le mettant en situation d’exécuter un acte particulièrement difficile ou au-delà de ses compétences, sur la base d’un défaut d’organisation du service. Dans ce cadre, l’obligation de disposer d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) en milieu hospitalier sur la base de référentiels qui ont été établis par la Haute autorité de santé dès 2008167 dans leur première version, constitue pour les internes une sécurité et un gage de qualité dans l’apprentissage de leur compétence.
La prescription de produits ou d’examens par les internes : un enjeu économique majeur.
La Cour a évalué à 24,7 Md€ le montant des prescriptions par les médecins hospitaliers, parmi lesquelles celles des internes. Les dépenses en ville représentaient 10,6 Md€ de ce montant et les prescriptions internes à l’hôpital 14,1 Md€168. La Cour a relevé la dynamique particulièrement soutenue de ces dépenses (+45% en euros constants), et l’enjeu de mettre en place des mécanismes de régulation.
Parmi ceux-ci, la « seniorisation » des prescriptions a fait l’objet de nombreux articles dans la littérature médicale et économique : « les enquêtes en France comme à l’étranger, qui en ont analysé l’impact, ont toutes démontré son impact significatif sur les volumes de prescriptions hospitalières de médicaments, d’actes d’imagerie et d’actes de biologie, sous l’effet d’une meilleure adéquation des prescriptions aux besoins des patients. » Dans le cas du nombre d’examens en hémostase au service d’accueil d’urgence
Parmi ceux-ci, la « seniorisation » des prescriptions a fait l’objet de nombreux articles dans la littérature médicale et économique : « les enquêtes en France comme à l’étranger, qui en ont analysé l’impact, ont toutes démontré son impact significatif sur les volumes de prescriptions hospitalières de médicaments, d’actes d’imagerie et d’actes de biologie, sous l’effet d’une meilleure adéquation des prescriptions aux besoins des patients. » Dans le cas du nombre d’examens en hémostase au service d’accueil d’urgence