1 - Une offre hospitalo-universitaire plus resserrée et plus spécialisée
L’offre hospitalo-universitaire française peut être comparée à celle d’un échantillon de pays européens au moyen de trois indicateurs : le nombre d’habitants par CHU, le nombre d’habitants par lit de CHU et la taille moyenne des CHU. Même si chacun de ces indicateurs peut présenter des limites, ils permettent d’éclairer sous différents angles la situation française.
S’agissant du premier indicateur (nombre d’habitants par CHU), la comparaison doit tenir compte du cas de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, cet établissement étant sans équivalent à l’étranger, notamment par sa taille. Si, selon le critère de l’entité juridique, l’AP-HP constitue bien un seul CHU, il est organisé en 12 GH qui fonctionnent chacun avec une des sept facultés de médecine franciliennes192 et dont le budget et la taille sont proches de ceux des CHU de province. Le nombre de CHU en France est donc de 30 au regard de la
192 Jusqu’en 1970, il n’y avait qu’une seule faculté de médecine à Paris, puis leur nombre est passé à 11 et a progressivement diminué. Il est de sept à la date de l’enquête.
catégorie juridique, mais serait de 41 si l’on considérait chacun des GH de l’AP-HP comme l’équivalent d’un CHU193. Il convient d’envisager successivement ces deux situations194.
À l’étranger, le ratio « nombre d’habitants par CHU » est compris entre un CHU pour 1,4 million d’habitants au Royaume-Uni et en Suède, et un CHU pour 2,5 millions d’habitants en Allemagne. Si l’on retient le nombre d’entités juridiques (30 CHU), la France est l’un des pays où l’offre est la plus concentrée, avec un CHU pour 2,2 millions d’habitants. En revanche, si l’on retient un total de 41 établissements, la France figure parmi les pays où l’offre est la plus dispersée, avec un CHU pour 1,6 million d’habitants. Cette comparaison met en lumière la spécificité de la région Ile-de-France dans le paysage hospitalo-universitaire français.
Le nombre d’habitants par lit hospitalo-universitaire est une autre manière de comparer les dimensions de l’offre hospitalo-universitaire française à celles d’autres pays. Cet indicateur est toutefois difficile à manier : les lits autorisés ne sont pas toujours installés, certaines disciplines n’ont pas d’équivalent d’un pays à l’autre, et la situation de l’AP-HP, où de nombreux établissements ne sont pas universitaires (par exemple les établissements gériatriques), présente des particularités sans équivalent.
Néanmoins, les hôpitaux universitaires étrangers se distinguent du modèle français par le fait que le nombre d’habitants par lit en hôpital universitaire est deux à trois fois plus élevé qu’en France. Au vu de cet indicateur, l’offre hospitalo-universitaire en France est donc moins concentrée.
Enfin, s’agissant de la taille des établissements, la plupart des pays ont des CHU compris entre 500 et 1 800 lits. La France connaît une plus grande dispersion dans la taille de ses établissements universitaires, même si on retient le chiffre de 41 établissements.
193 On ne retient pas le nombre de facultés de médecine parisiennes (7) pour définir un CHU, mais le nombre de GH (12), car une même faculté peut avoir une convention avec plusieurs établissements de santé, comme c’est le cas, en dehors de l’AP-HP, pour les CHU de Nîmes et de Montpellier.
194 Une troisième hypothèse serait de considérer les HCL, qui comme l’AP-HP bénéficient du dégroupage des recettes MERRI, comme quatre groupements hospitaliers (le GH situé dans le Var n’est pas pris en compte). Ainsi, le nombre de CHU serait de 44. Toutefois les « groupements hospitaliers » de Lyon ne sont associés qu’à une seule université (avec deux UFR de médecine) à la différence de la situation parisienne.
Une quatrième hypothèse aurait pu être envisagée encore en considérant en plus des 30 CHU, les 18 CLCC, les huit hôpitaux d’instruction des armées, les deux CHR auxquels s’ajoutent les 14 établissements publics ou privés qui disposent d’activité de recherche significative, ou au moins d’un service hospitalo-universitaire, cette dernière catégorie étant plus difficile à préciser. Dans l’annexe 11, au moins 72 entités, même en comptant l’AP-HP et les HCL pour un seul établissement, ont été identifiées comme étant totalement ou partiellement universitaires.
Tableau n° 27 : données générales sur les hôpitaux universitaires de quelques pays européens
Pays
Population en millions Nombre de CHU Nombre d’habitants par CHU en millions Nombre de lits dans les CHU Nombre d’habitants par lit HU Taille moyenne d’un CHU en nombre de lits Taille médiane d’un CHU Dispersion
Pays-Bas 16.9 8 2.1 7 613 2 220 952 1 000 700 à 1 300
Royaume-Uni 65.1 47 1.4 49 000 1 329
Allemagne 81.4 33 2.5 50 783 1 603 1539 1 400 800 à 3 600
France (30 CHU) 66.8 30 2.2 82 370 811 2 746 2 000 550 à 20 000
France (41 CHU) 66.8 41 1.6 82 370 811 1964 1 919 390 à 4 200
Suède 9.8 7 1.4 6 900 1 420 800 1 000 500 à 1 800
Belgique 11.3 7 1.6 5 700 1 980 805 854 400 à 1 400
Source : réponses des services des affaires sociales des ambassades de France à l’étranger et données collectées sur les sites internet des établissements.
Les huit Universitair Medisch Centra (UMC), centres médicaux universitaires néerlandais, ont un ratio d’habitants par lit 2,7 fois supérieur aux CHU français. Leur rôle en matière de soins de proximité est nécessairement plus réduit. Compte tenu de sa plus grande dispersion sur le territoire, le CHU français exerce de fait, davantage que ses équivalents étrangers, une mission de soins de proximité qui ne peut rester sans conséquences sur l’exercice de ses missions de formation et de recherche.
2 - Une hiérarchisation plus fine des missions hospitalo-universitaires
Comme en France, les missions de formation, de recherche et de soins de référence ne relèvent pas, dans les États étudiés, des seuls hôpitaux universitaires. En revanche, le partage des missions avec les autres établissements de santé apparaît plus précisément défini.
Aux Pays-Bas, les activités cliniques de haut niveau sont hiérarchisées et partagées avec 26 hôpitaux dits « cliniques de pointe » qui remplissent également une part importante de la formation médicale en accueillant des internes en post-grade. L’hôpital universitaire se détache ainsi comme pôle d’excellence d’un réseau plus vaste d’établissements de santé, consacrant un exercice à la fois partagé et hiérarchisé de la triple mission.
Une séparation peut également être effectuée entre des établissement plus directement liés à l’université assurant les missions de pilotage de l’enseignement et de la recherche et un réseau plus large d’établissements centrés sur l’accueil d’étudiants pour la réalisation de leur formation pratique. Cette distinction est faite aux États-Unis, où l’on dénombre environ un hôpital universitaire (university hospital) pour douze hôpitaux d’apprentissage (teaching hospitals). De manière similaire, les hôpitaux universitaires allemands (Universitätsklinika) signent des conventions avec des hôpitaux d’apprentissage (Lehrkrankenhäuser) qui accueillent les étudiants au cours de l’année d’études réservée à la réalisation d’un stage pratique en établissement de santé.