Vers une modélisation intégrative et spécifique au deuil conjugal : le Dual Process Model of Coping with Bereavement (Stroebe & Schut, 2002)

Le Dual Process Model of Coping with Bereavement (DPM, Stroebe & Schut, 1999) est une conceptualisation processuelle du deuil, qui vient faire suite à d’autres conceptualisations

Questions Réponses proposées

Spécificités du vécu du conjoint ? Elaboration de questionnaires ciblés Méthodes qualitatives pour enrichir les données

Différencier la position de « proche », « aidant- soignant » et « conjoint » : les 3 ne sont pas nécessairement synonymes. Spécificités induites par la pathologie cancéreuse ? Création de questionnaires d’expérience de caregiving, de fardeau, d’ajustement, en investiguant ces spécificités. Méthodes qualitatives pour enrichir les données

Identifier les difficultés propres à l’expérience de cette pathologie, par rapport à d’autres maladies. Assurer la continuité de l’investigation des processus psychiques en jeu avant et après le décès ? Etudes quantitatives et qualitatives longitudinales en amont et en aval du décès Investiguer chez le conjoint le vécu de la maladie et de la fin de vie.

Ne pas biaiser les résultats émergeant après le décès par une

« méconnaissance » de ce qui s’est passé avant la mort. Elaboration d’un modèle théorique du deuil conjugal ? Méthodes quantitatives et qualitatives Approche phénoménologique du deuil « normal » et des réactions dysfonctionnelles du deuil. Identifier les caractéristiques du deuil conjugal par rapport à d’autres types de deuil, et proposer une prise en charge adaptée.

également processuelles, émergeant au XXe siècle. Les auteurs soulignent les limites de la théorie de Worden concernant les tâches de deuil (2002). Cette conceptualisation postule que pour s’adapter à la perte d’un être cher, un endeuillé doit passer par 4 tâches : accepter la réalité de la perte, faire l’expérience de la douleur du deuil, s’adapter à un environnement où le défunt est absent, et retirer l’énergie émotionnelle investie dans le défunt pour la rediriger vers de nouvelles relations interpersonnelles. Pour Worden (2002), il n’y a aucune manière adaptée de se soustraire à l’une de ces tâches : l’évitement de l’une d’entre elles serait nécessairement délétère. Cette théorie se centre sur les aspects psycho-émotionnels, envisagés comme des conséquences du deuil, sans prendre en considération les stresseurs secondaires liés au deuil, comme les changements dans les représentations de soi, les nécessaires changements de rôles, les difficultés financière, etc, c’est-à-dire, l’ensemble des nouveaux rôles et responsabilités liés au nouveau statut et à la nouvelle identité qui échoient, au moins en partie au veuf ou à la veuve. En effet, le modèle du deuil en phases que nous avons évoqué plus haut (Bowlby, 1980 ; Parkes, 1996) et celui des tâches de deuil, semblent considérer la personne endeuillée comme ‘passive’ dans son deuil : c’est là négliger les mouvements très dynamiques, notamment de lutte pour faire face à la perte, qui sont au centre des réactions de deuil. Tout comme la théorie du deuil en phases, la conceptualisation de Worden est très imprégnée des réflexions de Freud sur le travail de deuil et ne considère pas avec assez d’attention la variabilité inter- et intra-individuelle qui se fait jour dans le deuil (Stroebe & Schut, 2010).

Le DPM se propose d’offrir des réponses aux limites mentionnées ci-dessus, tout en soulignant l’intérêt de ces précédents modèles (notamment pour la clinique auprès des endeuillés). Le tableau 2 présente les caractéristiques du DPM au regard des conceptualisations du deuil en phases (Bowlby, 1980), et des tâches de deuil (Worden, 2002).

Tableau 2 : Caractéristiques du DPM au regard des modèles en phase et des tâches de deuil.

Modèles des phases du deuil Tâches de Worden (2002)1 DPM (Stroebe & Schut, 1999) Bowlby (1980)

Choc Accepter la réalité de la perte Accepter la réalité de la perte… et accepter la réalité d’un

monde profondément changé.

Languissement/protestation Faire l’expérience de la souffrance Faire l’expérience de la souffrance du deuil du deuil… et s’en distancer. Désespoir S’ajuster à la vie sans le défunt S’ajuster à la vie sans le défunt… et

maîtriser les changements subjectifs de l’environnement.

Réorganisation Réassigner une place au défunt Réassigner une place au défunt émotionnellement et aller de l’avant. émotionnellement et aller de

l’avant…

et développer de nouveaux

rôles, identités et relations.

Note : d’après Stroebe et Schut (2010, p. 278, traduction personnelle).

Le DPM s’inspire, au-delà des deux conceptions du deuil évoquées précédemment, du modèle TSC (Lazarus & Folkman, 1984). En effet, comme l’indiquent Stroebe et Schut (2010), il emprunte au TSC la notion de stresseur (raison pour laquelle le processus de coping va émerger), celle de processus d’évaluation (évaluation de la menace), de stratégies de coping (comment faire face à la menace), et les issues liées aux interactions entre la personne et la situation stressante (indices de santé mentale et physique). Il s’agit d’un modèle spécifique au deuil initialement conçu pour comprendre le deuil des conjoints. Les stratégies de coping y sont bien considérées comme des processus, et non comme des conséquences (outcomes) émergeant dans le deuil (Stroebe & Schut, 1999). Contrairement aux précédentes conceptualisations du deuil, le DPM souligne l’importance de 2 types de stresseurs associés à deux styles de coping déployés pour y faire face : orientés sur la perte (OP), et orientés sur la restauration, ou récupération (OR). La figure 1 présente le DPM.

1 _{On notera que Worden a opéré des modifications dans son modèle depuis les premières publications sur le}

Figure 1: Dual Process Model of Coping with Bereavement (Stroebe & Schut, 1999)

Le style orienté sur la perte (OP), qui inclut le travail de deuil comme une composante importante, subsume les processus de coping directement centrés sur le stress attribué à la perte elle-même. Le style OP comprend donc nombre de sentiments liés au deuil, et de comportements qui tendent à dominer le début du deuil mais qui peuvent émerger à nouveau au cours de celui-ci. Les processus OP se manifestent dans l’intrusion des affects liés à la perte dans la vie quotidienne, dans le remaniement des liens avec le défunt, et dans le déni ou l’évitement des changements liés à la restauration elle-même. Il convient de préciser qu’il existe des éléments de confrontation dans les processus orientés vers la perte.

Le style orienté vers la restauration (OR) fait référence aux processus dont la personne endeuillée se sert pour faire face aux stresseurs secondaires qui accompagnent les nouveaux rôles, facettes identitaires et défis liés à son nouveau statut de veuf ou de veuve. Ces processus incluent souvent la nécessité de maîtriser de nouvelles tâches, de prendre d’importantes décisions, de réfléchir à de nouvelles attentes concernant son rôle dans l’existence. Typiquement ces processus OR impliquent une attention portée aux changements à opérer dans l’existence, le fait d’accomplir de nouvelles choses, le déni ou l’évitement de l’affliction liée au deuil, et la prise de nouveaux rôles ou responsabilités (Wijngaards, Stroebe, Stroebe, Schut, van den Heijden et al., 2008). Les styles OP et OR ne se confondent pas avec les styles ‘centrés sur l’émotion’ et ‘centrés sur le problème’, issus du modèle stress-coping (Lazarus & Folkman, 1984). Face à chaque type de stresseur OP ou OR, la personne endeuillée va soit se confronter, soit entrer dans un mouvement de mise à distance, ou

d’évitement. Aucune stratégie OP ou OR n’est associée en soi selon le DPM à des issues positives.

Ainsi, une autre spécificité du DPM, par rapport à d’autres cadres théoriques plus généraux sur le stress et le coping, réside dans la mise en exergue d’une oscillation entre les deux processus centrés sur la perte et centrés sur la restauration au cours du deuil. Cette oscillation a une fonction de régulation adaptative. La personne endeuillée va alterner entre les deux processus, au gré des impératifs de sa vie quotidienne, parfois au jour le jour, et même de moment en moment. L’un des aspects centraux des processus de restauration est la nécessité pour l’endeuillé de prendre de brefs moments de répit par rapport à l’affliction liée au deuil, en faisant face à de nouvelles activités, ou en restant occupé grâce à des activités qui vont en quelque sorte détourner son attention pour créer une forme d’équilibre et de bien-être. Par exemple, en pratiquant des activités physiques, un loisir, ou en étant impliqué dans des activités sociales. Comme nous l’avons évoqué, il s’agit là d’une forme de mise à distance, ou d’évitement. (e.g. Fitzpatrick et al, 2001 ; Utz, Carr, Nesse & Wortman, 2002). Chaque personne va se centrer sur la perte, mais aussi sur la restauration. Ces deux processus de coping sont des continuums. Au fil du deuil, les personnes se focalisent moins sur la perte, pour se tourner davantage vers la restauration ; de plus, elles vont consacrer peu à peu moins de temps à faire face aux deux types de stresseurs (OP et OR), comme le confirment de récentes études (Caserta & Lund, 2007; Richardson & Balaswamy, 2001; Stroebe & Schut, 2008).

Le DPM postule initialement (Stroebe & Schut, 1999) qu’un ajustement satisfaisant nécessite une oscillation parfaite entre les deux stresseurs, et les deux stratégies, confrontation et évitement, et ce avec flexibilité, en fonction des moments et des situations. Cela signifie que la personne affectée par un deuil doit ‘autant’ se tourner vers les éléments centrés sur la perte que vers ceux centrés sur la restauration, de manière équilibrée. Néanmoins, des études plus récentes tendent à nuancer ces résultats et interrogent la nature de cette oscillation (Caserta & Lund, 2007). En effet, Caserta et Lund (2007) ont montré auprès de 163 conjoints endeuillés (âgés de 45 à 93 ans, et formant deux groupes : endeuillés depuis 2 à 5 mois, et de 12 à 15 mois) que le coping OR était associé avec l’ajustement le plus satisfaisant, et non une oscillation équilibrée. En effet, les endeuillés qui sont engagés dans un coping orientés vers la perte ont un ajustement moins favorable que ceux qui ont un coping plus équilibré entre les deux types de processus, ou bien que ceux qui sont engagés dans des mouvements centrés sur la restauration, et ce indépendamment du temps depuis lequel ils sont en deuil. L’orientation privilégiée sur la restauration est associée avec un meilleur ajustement par rapport à une

oscillation équilibrée ; ceux qui utilisent de manière privilégiée un coping OR ont des réactions de deuil, des symptômes dépressifs et un vécu de solitude moins intenses, et se sentent plus compétents dans les activités quotidiennes, par rapport à ceux qui sont plus centrés sur la perte, et par rapport à ceux qui ont une oscillation équilibrée. L’accentuation de l’investissement dans des processus centrés sur la restauration est par ailleurs associée avec plus de croissance personnelle (Caserta & Lund, 2007).

Lors d’une révision du modèle (Stroebe & Schut, 2001), et en se basant sur les travaux de Folkman sur les mises en sens positives (2001), et sur ceux de Noelen-Hoeksema (2001) concernant les évaluations négatives, les auteurs ont par ailleurs insisté sur l’oscillation entre affect et/ou une évaluation positi(f)ve et négati(f)ve. Cette oscillation concerne les processus OP aussi bien que OR. Cet ajout permet d’introduire des ‘lignes’ (pathways) cognitives au DPM. Des travaux récents (e.g. Boelen, van den Hout & van den Bout, 2006) se sont attachés à investiguer plus en détails la nature et le rôle de l’évitement et de la confrontation, en utilisant le DPM. Ce sont là d’intéressantes perspectives de recherche, qui restent à être davantage étudiées dans l’avenir.

Le DPM expose de manière détaillée différents prédicteurs associés aux réactions de deuil, elles-mêmes analysées de manière intégrative. Dans un article récent, Stroebe et Schut (2010) reviennent ainsi sur les aspects développés dernièrement au sein de ce modèle. Nous avons déjà mentionné les notions issues des modèles cognitifs, mais comme nous allons le voir, le modèle inclue de nouveaux facteurs ayant fait l’objet d’études empiriques.

Les auteurs mettent ainsi en évidence une variabilité interindividuelle caractérisant le processus d’oscillation. Cette variabilité a trait notamment à des facteurs sociodémographiques, tel que le genre. Il apparaît que les femmes se concentrent davantage sur des processus centrés sur la perte, et les hommes sur les processus centrés sur la restauration (Stroebe & Schut, 2010). Ces préférences s’expliquent notamment par des facteurs sociétaux et culturels ; en effet, dans la société occidentale, il est plus attendu de la part des femmes de se concentrer sur la perte elle-même et les souvenirs liés au défunt, de manifester leur tristesse, tandis que les hommes sont supposés rapidement ‘aller de l’avant’, sans montrer de manière trop appuyée leur affliction (Zech 2006) ; ils s’engagent davantage dans des actions pratiques, sensées les distraire de leur tristesse (Wijngaards et al., 2008). La prise en compte de cette variabilité interindividuelle en fonction du genre a permis de développer la nature proprement interpersonnelle du DPM. En effet, ce modèle postule que les caractéristiques du coping déployé par une personne en deuil peuvent influencer celle d’une autre personne endeuillée ainsi que son adaptation à la perte. Wijngaards et al. (2008),

en utilisant le cadre théorique du DPM, ont ainsi montré des résultats très intéressants sur les mécanismes interpersonnels du coping. Chez des couples ayant perdu un enfant, il apparaît que les pères endeuillés ayant une épouse davantage orientée sur la restauration présentaient le meilleur ajustement, avec une détresse émotionnelle moindre par rapport à ceux dont l’épouse présentait un coping davantage centré sur la perte.

Concernant l’importance de la culture en tant que prédicteur de l’ajustement au deuil d’un être cher, à notre connaissance, aucune étude empirique n’intègre encore le DPM à des considérations interculturelles. Néanmoins, Stroebe et Schut (2010) insistent sur l’importance de ces aspects et évoquent quelques propositions, pointant le caractère ‘centré sur la perte’, versus ‘centré sur la restauration’ de certains rites de deuil au sein de la religion musulmane (Stroebe & Schut, 2010, p. 283). Ils invitent les chercheurs à développer des travaux empiriques investiguant la variabilité selon la culture, tels ceux de Rosenblatt (2008).

Par ailleurs, et en nous écartant des facteurs sociodémographiques, un déterminant intrapersonnel des réactions de deuil semble avoir une puissance explicative majeure. Stroebe et Schut (2010) insistent en effet sur l’importance des études investiguant les liens du DPM avec la théorie de l’attachement (e.g., Mikulincer & Shaver, 2008; M. Stroebe, Schut & W. Stroebe, 2005a). Il apparaît par exemple que les différents styles d’attachement influencent les styles de discours dans l’adaptation au deuil (Stroebe, M., Schut & Stroebe, W., 2006). Pour résumer les résultats issus des travaux mentionnés ci-dessus, les personnes touchées par le deuil d’un être cher réagissent et font face différemment selon leur style d’attachement. La manière dont elles parviennent à rester en lien avec le défunt (continuing bonds, CB), est également associée avec leur style d’attachement. Enfin un style d’attachement insécure est lié avec un risque accru de développer un deuil compliqué. Il apparaît qu’un attachement sécure, caractérisé notamment par une aisance, même en cas de grande détresse, à élaborer et verbaliser ses émotions (positives et négatives), par une capacité à accéder à sa tristesse sans être débordé par elle, serait lié à une oscillation adaptée. Ce même type d’attachement permet aux endeuillés de ‘relâcher’ avec plus de facilité les liens avec le défunt, de les remanier symboliquement, sans les rompre totalement. Les individus avec un style sécure font par ailleurs face de manière adaptée aux stresseurs secondaires du deuil, caractéristiques des processus OR (Stroebe, M., Schut & Stroebe, W., 2006). Un attachement insécure est associé au contraire à des mouvements d’oscillation moins équilibrés : soit tournés à l’extrême vers la perte (pour ce qui concerne l’attachement préoccupé), soit vers la restauration (attachement détaché). Ainsi, pour les individus détachés ou préoccupés, on retrouve peu ou pas d’oscillation. Pour les personnes craintives-évitantes, l’oscillation serait, comme nous l’avons

dit, très chaotique, ouvrant la voie à une symptomatologie de type syndrome de stress post- traumatique (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979). Par ailleurs, Stroebe, Schut et Stroebe (2006) suggèrent que les personnes sécures pourront plus aisément et plus positivement mettre en sens leur expérience de deuil (car elles ont des modèles internes opérants de soi et des autres positifs). Une illustration empirique de ce phénomène peut être trouvée dans les propos de certains endeuillés qui évoquent avec plaisir et douceur la vie accomplie et heureuse qu’ils ont pu mener avec leurs conjoints, et les souvenirs qui leur permettent d’aller de l’avant, avec une certaine sérénité. Néanmoins, des études restent à mener pour mieux comprendre les mécanismes à l’œuvre au sein de ces associations (M. Stroebe, Schut & W. Stroebe, 2005a). Nous invitons le lecteur à consulter le paragraphe dédié aux liens entre la théorie de l’attachement et le deuil, dans la deuxième partie de ce travail, chapitre 1, 1.3.

Enfin, le DPM propose des éléments expliquant l’émergence de formes psychopathologiques du deuil. En bref, le deuil chronique serait lié à une concentration extrême sur la perte, tandis que le deuil inhibé ou absent sur les processus centrés sur la restauration ; les formes traumatiques du deuil seraient quant à elles dues à une oscillation chaotique, semblable à un staccato, avec des symptômes intenses d’intrusion et d’évitement (Stroebe & Schut, 2008). Encore une fois, précisons que ces mouvements (soit tournés vers la perte, soit vers la restauration), sont extrêmes, sur un continuum entre les deux pôles. Ces types de deuils pathologiques sont caractérisés par une absence d’oscillation confrontation- évitement. Stroebe et Schut (2010) font l’hypothèse, qui doit encore être confirmée empiriquement, qu’une focalisation extrême sur la perte, avec un évitement corrélatif de la restauration, ou bien, à l’inverse, une attention extrême sur la restauration, avec un évitement massif de la perte, conduirait à un deuil compliqué. De même que des scores particulièrement élevés au coping OP et OR, sans moment de répit, lors duquel la personne ne serait pas uniquement dans des mouvements de faire face, submergée par la détresse liée à la mort d’un être cher.

Comme nous l’avons indiqué à plusieurs reprises, la littérature internationale sur le deuil se concentre actuellement sur l’éventuelle inclusion du deuil compliqué dans les classifications internationales. Certains modèles théoriques, tels que le DPM incluent