Chapitre 3 – RESULTATS
C. La représentation sociale de Posture
2. Le modèle du style social relationnel
a. Définition
Les représentations sociales de postures de patients et de médecins sont, selon ce modèle, au nombre de 4 possibles à chaque fois.
Il ne s’agit, répétons-le, que d’un modèle. Mais il est intéressant de s’y pencher.
Ces représentations sociales de posture correspondent à 4 grands types de personnalité :
d’une part, dominant versus consentant, d’autre part, expansif versus réservé :
o Le style Promouvant : dominant et expansif
o Le style Facilitant (selon A. Golay) (=convivial, selon A. Grimaldi) :
consentant et expansif
o Le style Contrôlant : dominant et réservé
o Le style Analysant : consentant et réservé
Les 4 grands styles sociaux (médecin/malade)
Médecin Patient
Paternaliste non prescriptif = Promouvant (= Paternaliste aidant)
Paternaliste prescriptif = Contrôlant Informatif = Analysant Collaboratif = Facilitant Promouvant Contrôlant Analysant Facilitant
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Selon ce modèle, à chaque style social, correspond un besoin fondamental de la pyramide de
A. Maslow, particulièrement insatisfait chez l’individu considéré, de par son histoire
personnelle dans la situation précise vécue sur l’instant.
Ce besoin fondamental inassouvi « le pousse à agir ».
Il s’agit de :
-pour le Promouvant : « besoin d’estime » : il a besoin d’être « reconnu et félicité », il
apprécie « la valorisation de ses actions ».
-pour le Facilitant : « besoin d’appartenance » : il « recherche à être aimé, accepté (…) il
privilégie l’entente (…) avec une recherche permanente du consensus ».
-pour l’Analysant : « besoin de sécurité» : il « aime être sécurisé et acquérir du savoir qui le
rassure. Il aura tendance à privilégier les solutions éprouvées et à creuser à fond les différentes options possibles avant de pouvoir s’engager dans l’une d’entre elles ».
-pour le Contrôlant : « besoin de s’accomplir» : il a un « besoin
d’auto-accomplissement », « de se réaliser, d’exploiter et mettre en valeur son potentiel dans tous les domaines de la vie ». Il « recherche l’efficacité par rapport aux objectifs » : « accomplir les
tâches avec efficacité et prendre des décisions »54.
Ainsi, selon A. Golay, il existe : « 4 types de personnalité (…) : Promouvante (dominante,
expansive), Facilitante (consentante, expansive), Contrôlante (dominante, réservée) et
Analysante (consentante, réservée) »55 avec un risque accru de conflit si les types de
personnalités suivants, trop opposés, sont en contact :
- Promouvant- Analysant
- Contrôlant-Facilitant56.
54
Management d’équipes – Les styles sociaux : http://alain.battandier.free.fr/spip.php?article30
55
Golay A., Lehmann T., Jacquemet S., Jagstaidt V., Nicolet J., Assal J.-P. (1995), Op.cit.
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b. Exemples de discordance
Dans nos résultats, nous retrouvons ces éléments avec un impact de la représentation sociale de posture selon ce modèle des styles sociaux, comme le montrent les exemples suivants :
Exemple de discordance entre personnalités « Promouvante -Analysante » :
Consultation D020 (extrait) : Prévention de maladie à couverture vaccinale (Tétanos)
- M « J’ai vérifié vos vaccins, je sais plus ? Non, j’ai pas vos vaccins (en regardant sur l’ordinateur) »
- P « … » (médecin Promouvant - patiente Analysante blocage, discordance)
- M « Vous savez ce que c’est les vaccins ? Quand vous êtes arrivée en France, on vous a fait des piqûres dans l’épaule ou le bras, pour vous protéger de certaines maladies ? »
- P « Je ne me souviens pas » (sourire du médecin et de la patiente) (médecin Promouvant - patiente qui, elle, essaie de s’adapter inconsciemment par une posture Facilitante « Je ne me souviens pas » ce qui entraîne un début de désamorçage de la discordance avec sourires)
- M « Vous vous rappelez pas ça ? Il existe pas une carte avec les noms des vaccins qu’on vous a fait ? »
- P « … » (médecin à nouveau Promouvant ne permettant pas le déblocage de la discordance- patiente Analysante blocage toujours car le médecin ne s’est pas adapté, ne s’est pas laissé déplacer dans sa représentation sociale de posture en raison de sa mise en difficulté avec mécanisme de défense. Ce processus est inconscient pour le médecin et la patiente)
- M « Faudrait retrouver ça (…) Il faut vérifier que certains vaccins aient été faits. Alors, quand vous avez été à l’hôpital pour la plaie l’autre fois, il y a 6 mois, ils ont dû regarder déjà ? »
- P « Oui » (médecin qui s’adapte, se laisse déplacer en étant Paternaliste prescriptif : Contrôlant, patiente Analysante)
- M « Ils ont pas revacciné, vous vous souvenez pas ce qu’ils ont fait ? »
- P « Non » (médecin qui à nouveau ne s’adapte pas, avec jugement négatif malgré elle car elle est mise en difficulté, employant par conséquent un mécanisme de défense inconscient : médecin Promouvant -patiente Analysante)
- M « Mais vous avez pas un espèce de carnet euh. Des vaccins, vous savez pas ce que c’est un vaccin ? »
- P « Si je sais » (médecin toujours Promouvant et patiente Analysante. Le médecin ne s’adapte pas alors que la situation est bloquée. Cela échappe au médecin et à la patiente : rôle de l’Inconscient car ils ne savent pas pleinement ce qu’ils font à ce moment-là)
- M « Bon. Et vous avez pas de carnet de vaccination ? »
- P « Non, je n’ai pas de carnet de vaccination » (toujours médecin Promouvant et patiente Analysante blocage persistant)
- M « Bon, ben vous allez regarder. Si jamais vous trouvez rien …»
- P « Hum…hum » (le médecin alors s’adapte en adoptant une autre posture inconsciente, ce qui désamorce la discordance : posture Contrôlante = paternaliste prescriptif du médecin et patiente Analysante)
- M « Vous allez prendre un vaccin que je vais vous donner »
- P « D’accord » (médecin Contrôlant- patiente Analysante)
- M « Alors, ( en écrivant sur le dossier informatisé ) ‘doit vérifier à l’hôpital, n’a pas de certificat de vaccination’. Mieux vaut qu’on le refasse pour rien plutôt que de ne pas être protégée »
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- P « Hum…hum (en hochant la tête) (puis problème technique de carte vitale, problème d’ ALD non à jour…) (médecin Contrôlant- patiente Analysant)
- M « Donc ça ( en donnant à la patiente l’ordonnance de mise à jour vaccinale ), si vous trouvez des traces de vaccin, vous me le ramenez. Si vous trouvez pas de trace des vaccins, vous allez chercher ça à la pharmacie et vous revenez avec pour que je vous le fasse le vaccin »
- P « J’ai pas compris » (médecin Paternaliste prescriptif = Contrôlant et patiente Facilitante, ce qui permet d’améliorer encore d’avantage la relation : c’est la patiente qui s’adapte en terme de posture à ce moment-là)
- M « Ca (en montrant l’ordonnance), c’est un vaccin »
- P « Oui » (médecin Promouvant- patiente Facilitante)
- M « Vous m’avez dit que vous alliez vérifier si vous trouvez ce qu’on vous a fait comme vaccin »
- P « D’accord » (médecin Promouvant et patiente Facilitante)
- M « Si vous trouvez pas, tant pis on refait »
- P « D’accord » (médecin Promouvant et patiente Facilitante)
- M « D’accord ? »
- P « D’accord » (médecin Collaboratif = Facilitant, et patiente Facilitante)
- M « Vous avez compris ? »
- P « D’accord » (médecin Facilitant et patiente Facilitante)
Exemple de discordance entre personnalités « Contrôlante - Facilitante » :
Consultation D018(extrait) : Prévention de maladie à couverture vaccinale (Tétanos)
- M « Vous venez vous faire piquer ? (sourire et voix chantante) »
- P « Exactement (sourire du patient) » (médecin Facilitant : Collaboratif – patient Collaboratif)
- M (en lisant sur le dossier patient informatisé) « Voyage en Inde, Typhim® à refaire… D’ accord, donc on va l’marquer sur le dossier (…). Eh ben on y va (patient et praticien se dirigeant vers la table d’examen) ! Ca va, vous n’avez pas peur des vaccins ? »
- P « Ca devrait aller. J’me mets torse nu ? »
- M « Faites voir…Oui c’est mieux » (médecin Facilitant- patient Promouvant)
puis pendant le geste :
- M « Vous partez quand vous déjà ? »
- P « Euh... 29 juillet… »
- M « Ca approche oui quand même »
- P « Dans 1 mois oui » (médecin Facilitant- patient Contrôlant)
- M « Encore 1 mois à travailler »
- P « Oui »
- M « Ca, c’est… ? »
- P « Moustique » (médecin Facilitant- patient Contrôlant)
- M « Ah bon »
- P « Rien de grave à priori » (médecin Facilitant- patient Contrôlant la discordance, le malaise se font de plus en plus sentir)
- M « Rien d’grave… (Bref silence). Alors, vous êtes prêts pour vot’ voyage ? »
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- M « Oui ? Non ? Apparemment … » (discordance nette. Aucun des protagonistes ne se laisse déplacer de sa représentation sociale de posture donc la situation discordante continue… Personne ne parvient à faire l’effort pour rejoindre l’autre et l’ensemble du processus est inconscient)
- P « Global’ment ça va » (le praticien se laisse temporairement déplacer : posture du médecin Promouvante - patient Contrôlant. Le patient exprime par sa posture de Contrôlant, selon ce modèle, un besoin inassouvi à ce moment de bonne réalisation des objectifs de la consultation pour le vaccin Typhim® avec une prise en charge biomédicale optimale en terme de conseils. Le médecin, par sa posture de Facilitant, exprime à cet instant, selon ce modèle, un besoin d’être aimé, accepté puis par sa posture de Promouvant « Oui ? Non ? Apparemment ? », un besoin d’être reconnu, félicité. Et nous constatons que cela se vérifie en effet. Il s’agit d’un processus inconscient qui leur échappe. Ils ne répondent pas à ces besoins dont ils ne sont pas conscients et qu’ils ne peuvent alors exprimer clairement. S’ils se laissaient déplacer, s’ils exerçaient une maieutique, exprimaient ce qu’ils ressentent en étant connectés à leurs véritables besoins et en échangeant entre eux sur eux-mêmes, ils auraient d’avantage de chance d’y arriver en faveur de l’alliance. Patient et médecin ne comprennent pas ce qu’il se passe et ne savent pas pleinement ce qu’ils font à ce moment-là)
- M « Vous avez déjà prévu l’itinéraire ? »
- P « L’itinéraire est prévu, quelques hébergements sont réservés…moi j’suis gaucher, p’t-être le faire à droite ? » (toujours médecin Facilitant- patient Contrôlant discordance)
- M « …Oui… » (Bref silence) (le médecin se laisse déplacer et adopte une posture plus réservée d’Analysant début de désamorçage de conflit ?)
- P « Il faut…il faut 3 semaines pour que le, pour que l’vaccin soit... ? »
- M « Euh les anticorps mettent 3 s’maines à monter…donc effectiv’ment, c’est mieux d’le faire un peu en avance pour que vous arriviez et que, vous soyiez d’attaque euh…pour affronter la dure vie de l’Indonésie »
- M « (voix chuchotée : Hop euh…) ça va ? » (on peut supposer que le patient doit hocher la tête - non vu en raison de l’examen non visible sur la vidéo, bande son uniquement audible)
(Bref silence) (médecin Facilitant- patient Contrôlant pas de désamorçage de discordance car le
médecin ne se laisse pas déplacer, malgré la posture du patient)
- P « J’peux faire une réaction ou euh… »
- M « Normalement non, des fois y un peu d’fièvre euh mais »
- P « A priori ca d’vrait aller »
- M « A priori euh… » (médecin Facilitant- patient Contrôlant toujours pas de désamorçage de la discordance par le médecin qui est censé être « sachant », malgré la posture du patient. Il s’agit de représentations sociales de posture inconscientes : cela échappe au médecin et au patient).
Puis ils se rasseyent.
- M « ‘ Typhim®…ce jour ’ (en écrivant sur le dossier informatisé du patient)… On avait fait l’ordonnance l’autre fois, j’crois déjà ? »
- P « Oui, j’ai tout » (médecin encore Facilitant- c’est le patient seul qui s’adapte : posture de Facilitant)
- M « Bon ben voilà…Bon ben, bon voyage alors (rire) ! »
- P « Merci »
- M « Y a qu’à… »
- P « A priori tout est… (en remettant sa carte vitale au médecin) » (patient Contrôlant : il exprime encore une fois son besoin de réalisation des objectifs, de s’accomplir dans l’objectif de tout avoir de prêt sur le plan médical, pour le voyage, en terme de conseils en particulier)
- M « (en attente du process par la carte vitale) Euh on avait, j’sais plus si on avait fait l’palu ? » (médecin Facilitant face au patient Contrôlant discordance. Malgré cette enième tentative inconsciente du
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patient, selon ce modèle, d’obtenir du praticien la satisfaction de son besoin de Contrôlant de réalisation des objectifs de la consultation du voyageur en particulier avec le vaccin Typhim® (objectifs biomédicaux « complets » en terme de réassurance, conseils, explications selon la représentation du patient), le praticien n’y répond pas. D’ailleurs, le patient ne répond pas non plus au besoin inassouvi du praticien d’être aimé, accepté en raison de sa posture de Facilitant à cet instant selon ce qu’en dit ce modèle. D’où le malaise et la relation dysharmonieuse, discordante. Ce processus est encore une fois inconscient et échappe aux deux protagonistes. C’est un « dialogue de sourds »).
- P « Oui, j’ai tout, j’ai l’ordonnance hein, oui pas d’problème…Oui…Y avait vraiment que ce vaccin-là qui était pas à jour… » (c’est le patient qui adapte sa représentation sociale inconsciente de posture en étant Promouvant (= paternaliste aidant) pour lui-même, ce qui lui permet de répondre à son propre besoin et de s’aider, à la place du médecin qui est pourtant censé être le « sachant »).
Nous avons constaté que ce modèle de représentation sociale de Posture (style social)
s’appliquedans notre étude.
Nous ne présentons que quelques exemples illustratifs emblématiques de situations de
discordance, mais tous les praticiens de l’étude sont concernés.
La représentation sociale de posture du médecin et du patient, influe en effet sur la relation
de soin à la faveur de la discordance en cas de postures d’avantage à risque de conflits
(postures trop opposées ne parvenant pas à se rejoindre).
Mais elles participent aussi de l’alliance si les postures sont adaptées, ou si le patient et/ou le
praticien adapte sa posture en se laissant déplacer.
Ces phénomènes en lien avec la représentation sociale de posture sont inconscients ici, échappant autant au patient qu’au médecin.
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