Chapitre 4 – DISCUSSION
B. Limites
B. Limites
1. Le nombre de consultations étudiées
Notre étude a représenté un très long travail de visionnage et retranscription manuelle de segments de consultation des 172 vidéos puis d’analyse.
Cependant, nous avons par la suite, par souci de simplification de données trop importantes numériquement, sélectionné un échantillon de 44 vidéos, ce qui peut entraîner un biais d’échantillonnage.
Néanmoins, s’agissant d’une étude qualitative, cela ne devrait donc pas autant affecter nos
résultats que pour une recherche quantitative.
191
« Marguerite des compétences », enseignée dans les Départements d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale. Schématisation issue du site du DERMG de Paris VI, d’après C. Attali, P. Bail, groupe « niveaux de compétences » du CNGE collège académique (Collège National des Généralistes Enseignants).
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2. Le nombre de médecins généralistes et la zone géographique
Les vidéos de consultations filmées de la base de données, ne correspondent qu’à 4 médecins généralistes différents. Un biais de représentativité n’est pas exclus.
Une nouvelle base de données est en cours pour limiter ce biais sur des travaux de recherche ultérieurs (base de V. Guérand : 304 vidéos chez 15 praticiens différents).
Cependant, étant dans le domaine de la recherche qualitative, cela ne devrait encore pas
autant affecter les résultats que pour une recherche quantitative.
Les 4 médecins de l’étude exerçaient tous en Ile-de-France. Pourtant, nous avons vu que dans le domaine des représentations sociales, l’impact culturel, environnemental les fait varier. Il se peut qu’il y ait donc un biais de recrutement en matière de croyances dans le discours autour de la prévention et du dépistage.
3. Biais lié aux enregistrements
Biais lié au fait d’être filmé
Un biais en lien avec le phénomène de l’enregistrement audio-visuel n’est pas exclus, avec la possibilité qu’il y ait eu notamment, moins de discordances dans les consultations, qu’en situation d’absence d’enregistrement, « témoin » de la consultation.
Limite technique concernant les enregistrements
Nous avons constaté une limite technique concernant la qualité audio des enregistrements,
mais elle est mineure. En effet, très rarement, une partie infime du discours, pouvait être peu
audible.
De plus, pour l’un des praticiens, l’examen clinique n’est pas enregistré sur le plan audio, alors que c’est le cas pour les trois autres de l’étude. Or, des éléments de prévention et de dépistage apparaissent dans le discours au cours de l’examen clinique. Cela pourrait nuire à l’exhaustivité des données.
Enfin, il est à noter qu’il n’existait qu’une seule caméra fixe, filmant la zone d’entretien avec le médecin et le patient, tous les deux positionnés de profil.
Il eut été intéressant d’en avoir plusieurs : une caméra de face sur le patient et une autre, également de face sur le médecin (analyse majorée de la dimension non-verbale de
l’échange). Cependant, ces éléments limitent de manière mineure nos résultats, d’autant que
notre question de recherche ne portait pas spécifiquement sur l’analyse de la dimension non-verbale du discours, dont nous avons tenu compte sans caractère d’exhaustivité.
171 Chapitre 5 – CONCLUSION
Les messages de prévention primaire et de dépistage au sens OMS de la santé (« état de
complet bien-être physique, mental et social ») sont « infiltrés » au cœur de la consultation du
médecin généraliste, réaffirmant ainsi sa mission de Santé publique et la notion de prévention
dans le soin.
Les représentations sociales (croyances, préjugés, stéréotypes, mythes) et individuelles sont
omniprésentes dans la relation de soin. Nous les avons observées dans notre étude du discours autour de la prévention et du dépistage, à la source, au sein de 172 consultations filmées de 4 praticiens, chez les patients mais aussi chez les médecins.
La communication médecin-patient se construit à partir de l’interface du discours de la science (« rationnel ») et du discours commun/profane (« irrationnel » au travers des représentations). Nous avons constaté qu’il existe ainsi un double niveau de langage rationnel et irrationnel, des patients et des médecins.
Parmi les représentations retrouvées, on distingue :
- les représentations de santé « véritables » (vraies croyances de santé : peu fréquentes
chez les médecins, elles dominent chez les patients, expliqué par le fait que les
médecins sont des scientifiques, « sachant » de par leur formation)
- les représentations de santé « apparentes » (type particulier de représentations de santé
retrouvé chez les praticiens, de « simplification des faits », au service de la relation de soin, de la réassurance du patient…)
- et les représentations autres majoritaires (représentations le plus souvent retrouvées
dans le discours médecin-malade, elles occupent une place majeure et sont présentes
autant chez les médecins que chez les patients).
Le stéréotype exprimé dans le discours du médecin à une patiente tendant à penser que « Toutes les femmes sortant de la maternité sont forcément toujours fatiguées » assorti du préjugé « Vous êtes forcément fatiguée, Madame » suggéré avec tact au service de
la prévention maternelle et infantile est un exemple pratique de représentation autre
(extrait de consultation : prévention du mal-être psychique et physique de la patiente,
sortant de maternité, mère d’un nouveau-né : le médecin « Et pour vous, ça va ? Vous
n’êtes pas trop fatiguée ? ». La patiente, de répondre : « Non, ça va. Non, non (sourire) »).
172
Concernant les médecins, ils sont tous concernés par l’irrationnel au travers des
représentations autres le plus souvent. Nous avons retrouvé chez eux, par ordre de fréquence,
les représentations autres majoritairement, suivies des simplifications des faits (croyances de
santé apparentes au service de la relation de soin), puis de quelques croyances de santé
véritables.
Les sociologues expliquent ce premier résultat de notre étude : les représentations sociales et
individuelles sont par essence, inhérentes à l’Homme.
En effet, médecins et patients sont ancrés dans une culture sociétale (rôle des représentations
sociales spécifiquement). « La médecine fait partie de toute évidence de la culture et c’est la
tâche de l’anthropologue de mettre en évidence l’illusion d’une pratique qui pourrait être
affranchie des représentations de la société dans laquelle elle s’inscrit »192.
De plus, les représentations ont une fonction de « savoir », « symbolique et de sens » et
« identitaire ».
Concernant la fonction de savoir, l’Homme tenterait par les représentations, de « voir
l’invisible » pour mieux « discerner » la réalité véritable malgré une intégralité insaisissable, et le moins « de travers » possible (défini par le fait d’être biaisé par rapport aux faits).
Cela correspond au besoin fondamental d’être sécurisé, selon A. Maslow.
Pour la fonction symbolique, les croyances répondent au besoin de sens présent au plus
profond de l’être humain : « la quête de sens est le propre de l’Homme, indissociable de son
évolution, indispensable à son équilibre psychique » 193.
Enfin, par leur fonction identitaire, les représentations sont des vecteurs de l’identité
individuelle et groupale de l’Homme. Or ce sont deux identités, celle du médecin et celle du malade, qui se rencontrent dans la consultation.
192 Laplantine F., « Anthropologie des systèmes de représentations sociales : de quelques recherches menées dans la France contemporaine réexaminées à la lumière d’une expérience brésilienne ” in Les représentations sociales (dir. Jodelet), 1989, coll. Sociologie d’aujourd’hui, PUF, Paris, p 300
193 Moley-Massol I. (2004). L’annonce de la maladie- Une parole qui engage, coll. Le pratique, Ed. DaTe Be SAS, Paris, p 32
173
Les représentations sociales et individuelles influent sur la relation de soin en faveur de
l’alliance ou de la discordance dans le discours autour de la prévention et du dépistage, en
terme de Thème, représentation sociale de Posture, Contenant (dimension verbale et non-verbale du discours véhiculant la représentation), représentation de Contexte.
La genèse de l’alliance ou du conflit est multifactorielle.
Ainsi, dans la relation de soin, les représentations sont soit favorables (en faveur de l’alliance), soit délétères si non partagées assorties d’un jugement négatif en rapport avec le
thème de santé ou la blessure/mise en difficulté du médecin et/ou du patient, en lien avec des mécanismes de défense (en faveur de la discordance).
Nos résultats mettent en exergue l’importance des mécanismes de défense à l’œuvre dans la relation de soin, à la faveur de l’alliance ou de la discordance (rôle de l’Inconscient).
Ils soulignent également les manques communicationnels en terme d’implicites qui ne sont
pas toujours entendus, au lieu d’user d’une communication plus authentique de leurs besoins pour le médecin et le patient. Ils rencontrent souvent en effet des difficultés de communication en tant qu’être humains, d’où la nécessité de se perfectionner en ce sens pour le médecin ( le « sachant »).
Cela constitue également un éclairage sur l’importance pour le médecin en particulier,
d’effectuer un travail réflexif sur soi (groupes Balint, psychanalyse…).
Certains thèmes de santé (pathologies) sont particulièrement stigmatisés (prévention de
l’obésité constituée dans notre étude) à la faveur de discordance.
Ces résultats apportent un éclairage pour notre pratique.
Tout malade est souffrant, quel qu’il soit. En tant que médecin, nos jugements négatifs à type
de stigmatisation de leur pathologie (en partie voire pleinement inconscients), contraires à la
déontologie médicale, rajoutent à leur souffrance en ravivant leurs blessures en lien avec leur histoire personnelle et celles que leur impose la société.
De plus, le fait que cela provienne du médecin lui-même, « sachant » et investi de « pouvoirs » dans la relation de confiance médecin-malade, a un impact négatif psychologique majoré sur le patient.
Il semble utile alors d’apprendre à se remettre en question pour déconstruire nos
représentations sociales et individuelles délétères avec jugement négatif « a priori » .
De plus, le thème de la santé est un sujet sensible. Nous avons constaté que pour le praticien,
l’alliance ou la discordance se voient surtout selon la prise en compte, ou non, du
bouleversement de vie que représente la prévention ou le dépistage d’une éventuelle
pathologie, atteinte à sa santé, pour le malade. Cela constitue un autre éclairage pour notre
pratique.
Concernant la représentation sociale de posture du médecin et du patient, elle influe sur la
relation de soin à la faveur de la discordance en cas de postures plus à risque de conflits (trop
opposées), ou bien en faveur de l’alliance si les postures sont adaptées à la situation clinique,
174
(modèle du style social relationnel, appliqué à la relation médecin-malade par A. Golay194 et
A. Grimaldi195 notamment). Toutes les postures de praticien ou de malade sont retrouvées.
Concernant le médecin, il faut que sa posture soit adaptée à la situation et au patient.
Il existe un principe de réciprocité dans les relations inter-humaines adultes.
Mais la relation de soin étant inégale et hiérarchique, le praticien doit s’adapter
particulièrement aux situations car c’est lui qui est censé être le « sachant ».
Il a un rôle majeur de « plasticité posturale ».
Nous rappelons que des compétences sont requises pour l’exercice de la Médecine générale.
Or par définition, une compétence est « un ‘savoir agir’ modulable, adaptable (non figé),
pour aborder une situation clinique ou professionnelle authentique et complexe » et la
« résoudre (…) »196. « Compétence » signifie donc s’adapter.
Nos résultats réaffirment l’importance de prendre conscience de l’existence des
représentations sociales de posture le plus souvent inconscientes, pour tenter de nous y
référer dans notre pratique clinique lorsque nous observons une discordance, un blocage avec
un patient (Serais-je peut-être, en situation particulièrement à risque de conflit « Promouvant-Analysant » ou « Contrôlant-Facilitant » ?).
Ce modèle du type social nous donne un outil nous permettant alors d’être en mesure, après
avoir pris conscience de la posture dysfonctionnelle avec le patient, de nous adapter. N’étant
qu’un modèle, forme de simplification de la réalité, il n’explique pas l’ensemble des causes de
discordances, mais peut constituer un éclairage pour le médecin.
Pour la dimension « verbale » du discours, des représentations implicites sont
particulièrement cachées derrière les mots parfois. Cela se traduit en pratique, notamment par
l’emploi de mots « choc » ou la répétition d’un même terme… Nous avons également
observé que la prise en compte de ce fait par le médecin est à la faveur de l’alliance. A défaut,
il y a discordance avec incompréhensions.
L’impact clinique est donc bien réel. Ces données mettent en exergue l’importance pour le
médecin généraliste d’en prendre conscience pour apprendre à repérer ces représentations
implicites cachées lorsqu’il y a blocage/discordance avec le malade dans sa pratique quotidienne. L’objectif est de ne pas « passer à côté » de ce que le patient essaie de lui dire derrière les mots.
De plus, selon ce qu’il représente, le même mot peut avoir une signification différente pour
l’un et l’autre protagoniste du discours. Il existe un « pouvoir des mots » : le médecin parle et il ne sait pas, il dit une chose qui réveille autre chose chez le patient, en positif ou négatif.
Le médecin, bien qu’ayant reçu une formation initiale, recevant une formation continue, et
étant censé être « sachant », ne maîtrise et ne sait pas tout.
194
Golay A., Lehmann T., Jacquemet S., Jagstaidt V., Nicolet J., Assal J.-P. (1995). « Comment améliorer l’observance des patients ? », in Psychothérapies, vol. 15, n° 3, p 137-144, Hop. cantonal univ. Genève, div. enseignement thérapeutique maladies chroniques, 1211 Genève, Suisse.
195
Simon D., Traynard P.-Y., Bourdillon F., Gagnayre R., Grimaldi A. (2013). Education thérapeutique : prévention et maladies chroniques, Elsevier Health Science, p 272
196 P. Frappé, C. Attali, Y. Matillon (2010), « Socle historique des référentiels métier et compétences en médecine générale », in Exercer, vol. 21, n° 91, p 41.
175 Pour tenter de comprendre d’avantage ces représentations cachées derrière les mots du patient en raison d’un défaut de capacité de communication explicite, et lui laisser d’avantage de
chance d’être entendu, nous avons observé des techniques verbales utilisées par le praticien à
la faveur de l’alliance : l’écoute passive et la maieutique (écoute active).
Cette écoute nécessite un choix du praticien : celui de s’ouvrir au patient : « La capacité
d’ouverture est proportionnelle à notre liberté intérieure vis-à-vis de nos propres résonances (…) Si la souffrance de l’autre fait » trop « écho à la mienne » que j’ai dû mal à apaiser,
« l’écoute va me sembler insupportable »197.
Ces données apportent un début d’éclairage pour la pratique quotidienne, sur l’importance de
prendre soin de soi en tant que médecin, en soignant ses propres blessures par la psychanalyse ou les groupes Balint par exemple (exercice de la Médecine passant aussi par une pratique réflexive sur soi pour être en mesure de prendre soin du patient de la manière la plus optimale et appropriée possible).
Concernant la dimension « non-verbale » du discours, l’ensemble de ces données soulignent
l’importance de faire un travail sur soi, d’être détendu…en tant que médecin en consultation. L’objectif est d’être réceptif au non-verbal du patient en cas de discordance pour en saisir la clé, et d’avoir un « non-verbal » plus adapté, favorisant l’alliance.
Concernant le contexte et l’influence de sa représentation sur le comportement, il peut être
utile d’en avoir conscience pour éclairer notre pratique clinique : « les sujets n’abordent pas
une situation de manière neutre et univoque. Les éléments du contexte (…) véhiculent une représentation de la situation, une signification. Et c’est cette représentation de la situation qui détermine le niveau d’implication du sujet, sa motivation et l’amène, à mobiliser plus ou
moins de manière différente, ses capacités cognitives » 198.
Les représentations sociales et individuelles influent sur la relation de soin vers l’alliance ou
la discordance, et nous en avons mis en évidence des éléments déterminants.
Ces éléments ne sont pas exhaustifs.
D’autres déterminants de l’évolution de la relation de soin en lien avec les représentations
dans le discours de prévention et dépistage, comme les expériences antérieures (de vie
professionnelle en tant que médecin, ou de vie personnelle ou de santé en tant que médecin ou
malade) ou les émotions, sont observés. Nos croyances sont empreintes de nos expériences.
D’autres éléments doivent probablement influer sur la genèse de l’alliance ou de la
discordance, en particulier dans le domaine des phénomènes inconscients qui nous
échappent. En ce sens, il semble important de souligner que la projection, l’identification et la notion de transfert/contre-transfert, influant dans la relation de soin, appartiennent aussi à l’univers des représentations individuelles et sociales.
197
www.blog-espere.com/quelques-conseils-pour-ecouter/
198 Abric J.-C. « L’étude expérimentale des représentations sociales », in Les représentations sociales (dir. Jodelet), 1989, coll. Sociologie d’aujourd’hui, PUF, Paris, p 213
176 Ces processus qui nous échappent souvent (domaine de l’Inconscient), entrent dans ce cadre de l’interprétation du réel. Il s’agit par exemple de projeter sur l’individu présent face à nous,
une réalité, pour tenter de saisir un fragment de toute l’intégralité de la réalité de sa personne,
de son passé, de ses doutes, de ses désirs, besoins…
Seul le type de représentations, en particulier sociales, n’est pas un déterminant de l’évolution
de la relation de soin en faveur de l’alliance ou de la discordance.
Ainsi, il n’existe pas de type de représentations sociales qui influe sur la discordance spécifiquement.
Seules sont délétères les représentations négatives, assorties d’un jugement négatif ou non ajustées à la réalité véritable (vision de « travers » ), non partagées et non acceptées sur le plan de la tolérance, a fortiori imposées à l’autre.
Ces résultats constituent un éclairage pour notre pratique.
Il semble utile alors d’apprendre à se remettre en question pour déconstruire nos
représentations sociales et individuelles délétères avec jugement négatif « a priori ». Il est
important à ce titre, de souligner la différence entre le jugement négatif à tort (en rapport
avec une représentation négative « de travers » par rapport à la réalité véritable, qui
condamne et enferme), et la notion d’évaluation qu’un comportement est délétère (qui elle,
ne condamne pas mais obéit à une dimension d’esprit critique et de prudence).
Tâcher de rejoindre les représentations, même non partagées, est au service de l’empathie et
de la qualité de la relation de soin.
Rejoindre les représentations de l’autre, permet une compréhension unilatérale et/ou mutuelle
médecin-malade. Il s’agit d’essayer de se « mettre à la place de », pour « rejoindre » la
représentation du patient, au travers de la maieutique, exercée avec tact. Il est aussi question
pour le médecin d’accepter de descendre de son piédestal de « sachant » et de son unique
« rationnel », pour laisser au patient une chance d’être compris dans sa singularité, son
caractère insaisissable, imperceptible spontanément par le médecin, échappant au rationnel seul.
Essayer de rejoindre la représentation de l’autre peut parfois faire peur. Or ce n’est pas
forcément y adhérer. Si notre identité est suffisamment forte, nous n’avons pas à craindre de
nous faire influencer.
Il s’agit juste d’essayer de comprendre le point de vue de l’autre pour en saisir le sens, sans le
dénigrer, et le rejoindre là où il en est, afin d’avancer ensemble en vue d’une alliance
thérapeutique.
Dans la consultation, les représentations interviennent également au cœur de la communication, de la transmission du message et de l’attitude induite du médecin et du malade, en particulier de l’adhésion comportementale au message de prévention et/ou de dépistage, en faveur de l’alliance (si elles sont prises en compte et non assorties de jugement négatif) ou de la discordance.
177
Elles interviennent tout d’abord au cœur de la communication. La confrontation des deux
discours « rationnel » et « irrationnel » crée un langage commun entre médecins et patients.
Cela correspond à la fonction « de communication » mais aussi à celle « de lien » des représentations sociales (supports de l’identité groupale, répondant au besoin fondamental d’appartenance selon A. Maslow).
Par leur participation à la communication et à la relation de soin, les représentations sociales
et individuelles interviennent également en faveur de la transmission du message.
Rejoindre les représentations du patient, même si on ne les partage pas, permet d’assurer la