Chapitre 3 – RESULTATS
B. Les représentations dans le discours de prévention et de dépistage
II. Les déterminants de l’alliance et de la discordance, en terme de représentations
de représentations
Tout antagonisme est lié à la confrontation de représentations individuelles ou sociales
différentes.
C’est la base de toute relation humaine : être similaires et différents à la fois, échanger des points de vue individuels (=représentations individuelles) ou partagés par un groupe social (= représentations sociales), parfois aux antipodes de ceux de son interlocuteur.
Quelle que soit la situation ( R- I, I- I ou I- R ),
il existe une confrontation de discours antagoniques (en-dehors de la situation I- I avec « même irrationnel »).
Nous avons défini :
- l’ « alliance » comme un « accord » médecin-patient, que leurs points de vue
soient similaires ou différents
- la « discordance » comme un « conflit », une « dissonance cognitive » et « qui se
traduit par un désaccord ».
Pour notre sélection de 44 vidéos comme pour l’ensemble de la base de données, quelle que
soit la situation de départ ( I-R ou R-I ou I-I ), une alliance initiale est présente dans la
grande majorité des consultations concernées par la prévention et le dépistage, que le contenu soit constitué de la rencontre de représentations identiques ou différentes.
La discordance n’est pas toujours au rendez-vous.
Peu de situations de discordance initiale sont retrouvées.
Pour la situation finale, nous avons distingué l’alliance véritable, majoritaire, de l’alliance
apparente (discordance) avec un « passage par la force » du praticien, moins fréquente (possiblement en rapport avec un biais lié au fait d’être filmé).
On notera que la problématique n’est pas l’absence totale de discordance.
En effet, le conflit intermédiaire dans la relation médecin-malade fait partie du processus de changement avec des mécanismes de défense à l’œuvre.
Mais il s’agit plutôt d’un objectif final d’alliance véritable.
Cela va de l’alliance au conflit, voire parfois, il existe une cinétique inverse d’une alliance supposée à une situation de désaccord.
51 Les déterminants de l’alliance ou de la discordance seraient-ils liés :
- Au Type de représentation ?
- Au Thème de la représentation ?
- A la représentation sociale de Posture médecin-malade ?
- Au Contenant (manière dont la représentation est formulée) ?
- Et/ou à la représentation de Contexte ?
A. Le Type de représentations
L’alliance ou la discordance, seraient-elles en rapport avec le type de représentations, en
particulier sociales (croyances, mythes, stéréotypes ou préjugés) ?
1. En faveur de l’alliance
Nous avons observé tous les types de représentations sociales dans les situations d’alliance. En voici des exemples illustratifs :
- Stéréotypes
Exemple : consultation D015 (prévention du mal-être psychique) : stéréotype « Toutes les
personnes qui sont fatiguées par manque de sommeil, n’ont forcément pas le moral », partagé
par le praticien et la patiente :
- P « J’me sentais plus reposée que les autres jours. Donc du coup, tout ça, j’avais un peu d’mal à… »
- M « Ben le moral après… »
- P « Oui, le moral a un peu de mal, surtout que quand j’ai un truc qui va pas, rien ne va (rire) »
- Préjugés
Exemple : consultation A050 (prévention de l’obésité constituée) en contexte de demande de
primo-prescription de pilule contraceptive : préjugé négatif d’échec de la patiente « Je vais
grossir car j’ai tendance à grossir », partagé par le praticien:
- P « Et si possible, une pilule qui fait pas grossir car j’ai tendance à grossir »
- M « (…) on va essayer » - Croyances
Exemple : consultation A052 (prévention des complications du tabagisme): croyance du
patient « Le tabac me détend et m’aide à surmonter les épreuves », partagé par le praticien. La
réalité factuelle est pourtant qu’il s’agit d’une « illusion », d’une croyance sociétale de santé
erronée partagée par un groupe social. En effet, « il n’y a pas de plaisir à fumer » en terme de
« goût 50 », « votre seul ‘plaisir’ à fumer est de combler votre manque en nicotine » pour
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nourrir « le petit monstre » de l’addiction, votre « manque » lié à la « dépendance » selon A.
Carr 51 :
- M « Le tabac ? »
- P « Oh ça malheureus’ment (…) alors j’ai l’impression qu’ c’est un exutoire …»
- M « (bref silence) Ben c’est sûr qu’c’est pas facile hein…Bon, faut reconnaître que pour vous c’ est pas terrible hein (…) » (contexte d’évènement de vie éprouvant pour le patient, principal aidant de son épouse en fin de vie)
- Mythes
Exemple : consultation C007 : mythe de la patiente « La phlébite correspond à un caillot dans
l’artère », partagé par le praticien pour une simplification des faits :
- P « Ouais, mais c’est juste le truc des artères-là. Parce qu’elle me disait (la gynécologue) que bon, j’ai tendance à faires des caillots vu que j’ai eu une phlébite »
- M « Bien sûr, bien sûr »
2. En faveur de la discordance
Dans les situations de discordance, nous avons constaté également que tous les types de représentations sociales sont présents, comme l’illustrent les exemples ci-dessous :
- Mythes
Exemple : consultation C007 : discours autour de la proposition de Lovenox® en prévention
de la maladie thrombo -embolique veineuse pendant la grossesse chez une patiente à risque : mythe de la patiente « qu’il est inquiétant qu’un produit médicamenteux migre dans le sang » (selon elle, seuls les anti-coagulants migrent dans le sang, et non pas, tout médicament), mythe non partagé par le praticien :
- M « Alors certes c’est une contrainte »
- P « Ben c’est surtout qu’c’ est des produits qui migrent dans l’sang quoi »
- Préjugés
Exemple : consultation B029 (prévention du mal-être général) :préjugé négatif « Vous n’êtes
probablement pas sérieuse » se basant sur le fait que le praticien n’a pas vu la patiente depuis un certain temps, non partagé par la patiente :
- M « Ca fait un moment qu’on n’s’était pas vues »
- P « Ouais, tout à fait »
- M « (Rires puis d’une voix agréable, avec humour mais surtout maladresse sans le savoir car elle ne connaît pas encore les faits rationnels que la patiente va lui apprendre) Vous êtiez p’t-être en promenade ? »
51Carr A. (2006). La méthode simple illustrée pour en finir avec la cigarette, Ed. Pocket, Paris, p 64, 65, 67 et 72
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- P « (ton vexé et air blessé, affirmation de soi immédiate de la patiente) Non, pas du tout »
- M « Pas du tout, ah bon pardon »
- P « En fait euh, en c’moment j’suis à Paris parce que »
- M « Ah »
- P « Ma mère est pas bien du tout… »
- M « Ah…d’accord…Ah oui…Donc c’est vous qui vous occupez d’elle en fait »
- Stéréotypes
Exemple : consultation B038 (prévention de l’Interruption volontaire de grossesse et des
infections sexuellement transmissibles par le port du préservatif) : stéréotype négatif du
patient « Toutes les personnes qui usent du préservatif sont volages ; il n’est pas nécessaire d’en avoir usage, même si on change de partenaire, à partir du moment où le nombre de changements est limité » :
- M « Est-ce qu’en général, vous utilisez les préservatifs euh ? »
- P « Ben c’est-à-dire que j’ai généralement une personne régulière »
- M « D’accord… »
- P « Pas très… »
- M « Vous changez pas de partenaire… ? »
- P « Ben…si, là j’ai changé y a pas longtemps, mais bon euh … enfin j’suis pas volage quoi ! »
- Croyances
Exemple : consultation C022 (prévention de l’obésité constituée) : croyance de la patiente
« Cela ne doit pas être moi ni ma manière de m’alimenter qui sommes responsables de l’anomalie ‘prise de poids avec effet yoyo’ ; c’est à cause d’un facteur extérieur à moi-même que je ne peux changer : ‘les saisons’ (théorie du locus externe de contrôle de Rotter) », croyance non partagée par le praticien :
- P « Le problème c’est de me maintenir, parce qu’après, tous les étés, je me grille »
- M « Oui… oui »
- P « Et j’fais le yoyo »
- M « Oui oui…Faut trouver euh, le juste équilibre entre les entrées et les dépenses…donc c’est réduire un peu la ration en période d’hiver, et puis euh augmenter l’activité physique. Et pas trop trop faire de yoyo, parce que ça réduit après de plus en plus difficilement le poids quoi »
- P « Oui je sais »
- M « Il vaut mieux se stabiliser, même dans une valeur un p’tit peu haute, que de vouloir descendre, monter, descendre, monter. Vaut mieux accepter un peu plus, mais stable »
- P « Hum hum. Mais c’ est pas euh je ne fais pas de régime, je ne suis pas là-dedans du tout, mais c’est que quand vient l’été, ben je mange beaucoup moins je perds énormément de poids et quand l’hiver vient, ben j’ai envie d’manger donc je prends plus ».
- M « Oui oui, donc c’est bien quand même que l’hiver, vous mangez trop »
- P « (Silence) … Hum »
Ainsi, tous les types de représentations en particulier sociales (mythes, stéréotypes, préjugés,
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