Chapitre 4 – DISCUSSION
B. De l’éducation thérapeutique : lien avec la démarche préventive
Dans les maladies chroniques, le lien entre éducation thérapeutique et représentations est
souligné par des auteurs comme A. Grimaldi, R. Gagnayre182 ou A. Golay183.
Or, dans la prévention, il existe une démarche autour de l’éducation thérapeutique.
Selon M.-A. Puel et J.-D. Gradeler, il s’agit dans le processus d’éducation thérapeutique
« d’explorer les représentations, les croyances, les peurs et les connaissances du patient »184.
C’est ce qu’exprime A. Grimaldi : « Autour du Pr Jean-Philippe Assal à Genève, s’est
développé un courant s’inspirant de la pédagogie active, constructiviste de Piaget. Enseigner ne consiste pas à transférer des connaissances de l’enseignant à l’enseigné, mais partant des
savoirs et des croyances de l’enseigné » (le patient) « à construire avec lui un nouveau
savoir » dans le cadre d’une relation médecin-malade « centrée ni sur le médecin, ni sur la
maladie, mais sur le patient»185.
Il est question, comme le souligne C. Ferron, de ne pas se maintenir dans une « approche
traditionnelle de l’éducation pour la santé » qui pose des « problèmes d’efficacité » en terme
d’ « ignorance des déterminants irrationnels des comportements », « mépris des savoirs
profanes », « normes de comportements en décalage avec les représentations de la
population ». Une « approche moderne » prenant « en compte des contraintes personnelles et
contextuelles agissant sur les comportements de santé », dans une « démarche participative »
est à privilégier186.
Pour ce faire, « patient et médecin évoluent tous les deux vers une connaissance mutuelle
commune meilleure »187selon M. Balint.
Il ajoute que « l’éducation n’est pas unilatérale »188
dans la relation de soin.
182 Simon D., Traynard P.-Y., Bourdillon F., Gagnayre R., Grimaldi A., 2013, Education thérapeutique : prévention et maladies chroniques, Elsevier Health Science, p 272
183Golay A., Lagger G., Giordan A. (2001). « Education thérapeutique nutritionnelle », Elsevier Masson SAS, www.andregiordan.com/edtherap/Eductheutritionnelle.pdf
184
Puel M.-A., Gradeler J.-D. (2010). « Comprendre l’inobservance: l’approche Balint » in La revue du praticien Médecine générale, Tome N° 24, N° 847, JNMG du 4 au 8 octobre 2010, p 644-645
185 Grimaldi A. (2014). « Relation médecin-malade au cours de la maladie chronique ». EMC- Traité de Médecin Akos ; 9(4) :1-5 [Article 1- 0037]
186 Ferron C. (2012). « Education pour la santé et prévention », EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-1024
187
Balint M. (1957). The Doctor, his Patient and the Illness. (1972). Le médecin, son malade et la maladie. Ed. Payot, Paris, 2014, p 265
166
VIII. Forces et limites de l’étude
A. Forces
1. Originalité du support de notre travail
Base de données de vidéos de consultations pour la recherche en soins primaires
La création d’une base de données pour la recherche en soins primaires, avait été inspirée des vidéos de consultation déjà utilisées dans la communauté scientifique depuis les années 1970 dans certains pays (pays anglo-saxons et quelques pays européens comme la Belgique, les
Pays-Bas, l’Allemagne, la Suisse et l’Espagne). L. Lemoing avait constaté, que « peu d’études
étaient réalisées en France » sur ce type de support et « qu’aucune publication française
n’existait dans la littérature internationale ».189
On constate que les sciences humaines, telles que la sociologie et la psychologie, utilisent de manière coutumière l’analyse d’enregistrements vidéo. Il s’agissait d’étendre en France, ce type de support pour la Recherche médicale en Soins primaires.
Notre travail s’inscrit dans la lignée des travaux internationaux et de celui de L. Lemoing.
Ce type de support permet d’avoir des informations de ce qu’il se passe dans la relation
médecin-malade au cœur de la consultation, à la source. Ces vidéos excluent tout élément
déclaratif, a posteriori, au bénéfice de données extraites de consultations.
Nous pouvons souligner la richesse des données exploitables au niveau de 172 vidéos de consultations chez 4 praticiens différents.
Il est à noter qu’il existe une extension de la base en cours par le travail de V. Guérand (304 vidéos chez 15 médecins généralistes), pour tenter de favoriser des travaux de Recherche en Médecine générale sur de telles bases de données.
2. Originalité du sujet
De l’originalité de l’approche sociologique, en Médecine
Le fait d’avoir mêlé une approche sociologique autour des représentations à une approche de soins primaires est intéressant.
189
167 Nous ne nous sommes pas limités à constater des faits.
L’approche sociologique nous a permis d’avoir des outils de compréhension supplémentaires pour comprendre ce qu’il se passe dans l’échange.
Nous avons alors été en mesure de donner des facteurs d’explication, notamment d’adhésion ou non, aux messages de prévention et de dépistage en terme d’ alliance ou de discordance.
3. A propos de nos résultats
a. Dans le domaine de la prévention et du dépistage
Nous avons constaté qu’il existe une grande partie des messages de prévention et de dépistage inclus dans les consultations de soin « au fil de l’eau ».
Cela réaffirme que la mission de Santé publique du médecin généraliste est au centre, incluse
au cœur de notre pratique de soin.
Cela s’oppose au modèle de la consultation dédiée de prévention/dépistage : une seule dans le corpus des 172 vidéos de la base de données.
Encore une fois, c’est le support de vidéos qui nous a permis de voir comment les choses se déroulent au cours de la consultation.
b. Dans le domaine des représentations
De l’importance de l’expérimentation pratique permise par le support
Notre étude est originale car elle nous a permis, par le support de vidéos, d’aller à la source,
au cœur même de la consultation avec différents praticiens, pour répondre à nos questions de recherche.
Ainsi, nous avons pu mettre en évidence, par l’analyse pratique des vidéos de consultations,
que l’irrationnel est omniprésent dans notre réalité (représentations de santé ou représentations autres) au sein de la relation médecin-malade.
Nous avons constaté que les représentations sociales et individuelles sont un sujet central, au cœur de la communication pour la transmission du message, de la relation médecin-malade et
régissant les comportements, avec des exemples concrets et pratiques, d’applications.
Nous avons pu commencer à apporter un début de réponses pratiques aux questions que l’on peut se poser en philosophie, comme à la conférence de D. Andler « Les patients sont-ils
irrationnels ? »190 qui comprenait une discussion autour de thèses et d’anti-thèses.
190
Andler D. (2017). Conférence « Les patients sont-ils irrationnels ? » dans le cadre du séminaire « Santé, Médecine, décision », Laboratoire Sciences, Normes, Décision, CNRS et Université Paris-Sorbonne, Maison de la Recherche, Paris, 19 Avril 2017
168
Ainsi, nous avons pu « aller plus loin » en observant que nous avons aussi, en tant que
médecin, des croyances, non seulement « de santé », mais surtout « autres », qui influent dans
la relation de soin et pour l’efficacité des soins en terme de prévention et dépistage. Les
patients ne sont pas les seuls à être concernés par l’irrationalité.
Rappelons que tous les médecins de l’étude sont concernés par l’irrationnel, qui est
inhérent à l’Homme par essence et en lien avec la gestion de l’incertitude au quotidien.
Quelques rares travaux sur les représentations à partir d’analyse de discours de consultations de vidéos filmées, comme celui de M. Vuillemin-Baillif (analyse de l’impact des représentations en terme de conseils nutritionnels en soins primaires sur la même base de données vidéos que celle de notre étude), se retrouvent dans la littérature.
Cependant, notre sujet sur les représentations retrouvées dans le discours autour de la prévention primaire et du dépistage au sens OMS de la santé, est plus large. Il aborde en effet, un sujet de santé plus étendu, mais aussi l’ensemble des représentations sociales et individuelles, de santé et autres.
Enfin, il tient son originalité particulièrement du fait qu’il est étudié sur le plan de la relation de soin, la communication, la transmission du message et l’adhésion comportementale et qu’il contient des exemples illustratifs concrets extraits de consultations.
Du lien avec les besoins fondamentaux selon A. Maslow
Le lien entre le fait de tâcher de rejoindre les représentations du patient, même non partagées,
et la réponse à ses besoins fondamentaux (selon A. Maslow) est assez novateur.
En effet, à notre connaissance, nous n’avons pas retrouvé dans la littérature un tel rapprochement.
Du lien avec les compétences nécessaires à l’exercice de la Médecine générale
Enfin, notre travail met en exergue et réaffirme l’importance de plusieurs compétences en Médecine générale :
o « Relation, communication, approche centrée patient »
o « Approche centrée sur la personne, prise en compte de la complexité »
o « Education, prévention »
169
Liste des compétences requises pour l'exercice de la Médecine générale 191