Mettre en œuvre une stratégie de développement des actions d’ETP et d’accompagnement

économique

Pour développer les actions d’ETP et d’accompagnement, l’ARS doit s’appuyer sur une offre d’opérateurs compétents et diversifiés pour permettre un choix aux patients.

Cette offre d’opérateurs doit être ouverte, plus qu’aujourd’hui, aux associations représentants les usagers, au moins à travers des partenariats plus systématiques avec des offreurs de soins.

Pour atteindre ces objectifs il conviendrait de redéfinir le modèle économique permettant de financer ces interventions. La mise en œuvre de ce modèle devrait s’effectuer de façon progressive, pour s’assurer au préalable de l’efficience des actions mises en œuvre et laisser le temps au tissu associatif de se professionnaliser.

3.3.1 Redéfinir le modèle économique permettant de financer les actions de développement et de soutien des capacités des usagers, avec le souci de la qualité et de l’efficience

L’ETP, mise en œuvre le plus souvent par des offreurs de soins, est au fond une composante du soin. Aussi son financement pourrait obéir au même principe que celui-ci, au lieu d’être aujourd’hui financée par le FIR. Ce financement actuel par le FIR, ou à la suite d’appels à projets nationaux, a l’inconvénient de ne pas assurer les opérateurs qui développent ces interventions d’une pérennité de leur ressource. Cette situation n’est pas favorable à une professionnalisation des opérateurs associatifs qui souhaiteraient porter de telles actions.

En second lieu, si nous voulons développer les actions d’accompagnement, il faudra soit trouver de nouveaux financements, soit redistribuer les flux financiers actuels. Trouver de nouveaux financements est toujours possible, mais ceux-ci seront modestes dans la situation actuelle de contrainte budgétaire. Aussi, les actions d’accompagnement qui seront financées ainsi seront peu nombreuses, resteront marginales.

Les actions d’ETP réalisées par l’hôpital pourraient faire l’objet d’une tarification dans le cadre de la T2A. La même logique pourrait être appliquée aux actions conduites en ambulatoire, en déterminant la tarification d’une prestation financée par le risque, après son inscription à la nomenclature des actes. Ce mécanisme est déjà prévu, notamment dans le cadre des expériences menées avec le PAERPA. Il faut lui donner plus d’ampleur.

La dépense liée au développement de ces actions financées par le risque devrait être compensée par les économies générées par la diminution des prises en charge, notamment hospitalières, entraînées par la survenue de complications dues aux comportements inadaptées du patient. Ce raisonnement peut se tenir si, bien sûr, il est démontré qu’effectivement une action d’ETP apporte un gain d’efficience dans la prise en charge d’une pathologie chronique.

Si tel est bien le cas – à savoir que le passage à un financement sur le risque des actions d’ETP sources d’efficience ne compromet pas la maîtrise générale de l’ONDAM – pourraient être utilisés les crédits correspondants libérés sur le FIR, pour financer des actions d’accompagnement.

Les financements orientés sur l’accompagnement progresseraient au rythme des transferts sur le risque des dépenses aujourd’hui consacrées à l’ETP¹³⁴.

Recommandation n°7 : L’ETP doit être considérée comme étant une composante de l’acte de soins et donc, pour cette raison, faire l’objet d’un financement sur le risque, aussi bien à l’hôpital qu’en ambulatoire, au fur et à mesure que seront démontrés les gains d’efficience qu’elle permet, rendant possible son inscription à la nomenclature des actes.

La démonstration des gains d’efficience permis par la mise en œuvre de programmes d’ETP doit être pilotée par le niveau national, qui devra s’appuyer sur une ou plusieurs ARS volontaires ou désignées.

Ce pilotage est à assurer par une instance composée de la DGS, la DGOS, la DSS, la HAS et l’UNCAM, deux représentants des ARS et deux représentants des associations d’usagers. La CNAMTS, en charge du financement par le risque, pourrait être chargée de la présidence et de l’animation de cette instance de pilotage.

Cette instance de pilotage aurait pour mission de :

- prioriser les prises en charge pour lesquelles seraient recherchés les gains d’efficience permis par la mise en œuvre de programmes d’ETP. A cet égard, la mission recommande de commencer par l’évaluation des actions menées dans le cadre de la prise en charge du diabète ;

134 En 2013, les ARS ont consacré au total un peu plus de 76 M€ au développement de l’ETP.

- valider le cahier des charges de l’évaluation médico-économique qui pourrait être établi par la HAS ;

- proposer ses conclusions au ministre sur les résultats de chaque évaluation.

Par ailleurs, dés lors qu’un programme d’ETP est considéré comme apportant des gains d’efficience dans la prise en charge d’une pathologie chronique, et qu’il est désormais financé par le risque, il faudra que les programmes de gestion du risque incluent des actions destinées à favoriser et à vérifier la qualité des prestations délivrées.

Recommandation n°8 : Une instance de pilotage nationale, présidée et animée par la CNAMTS, doit être chargée de prioriser les évaluations sur les gains d’efficience permis par les programmes d’ETP, en commençant par le diabète, et de valider les travaux conduits et leurs résultats.

Recommandation n°9 : Les programmes de gestion du risque devront inclure des actions sur la pertinence et la qualité des programmes d’ETP devenus des prestations financées sur le risque.

3.3.2 Réorienter vers une gestion par des opérateurs associatifs les actions pilotées actuellement par l’assurance maladie, autant que possible

La CNAMTS a engagé des actions s’inspirant du « disease management » pour favoriser une meilleure prise en charge du diabète. Le programme SOPHIA avait cet objectif. Il faut s’en féliciter.

En gérant le programme SOPHIA ou PRADO, la CNAMTS exerce une fonction d’opérateur, alors qu’elle est une autorité qui participe à la régulation. L’autorité qui tarifie des prestations¹³⁵ gère ici leur délivrance.

Il y a un inconvénient à ne pas séparer strictement les fonctions de régulation et d’opérateur.

La situation expose l’institution concernée à manquer d’objectivité dans l’appréciation objective du bon ou du mauvais fonctionnement du dispositif opérationnel mis en œuvre. Mais, plus gênant en l’occurrence, en gérant SOPHIA, la CNAMTS réduit le secteur d’activité des opérateurs associatifs, ne facilitant pas leur développement pourtant nécessaire. Si nous voulons pouvoir nous appuyer sur une offre d’opérateurs diversifiée et solide, pour développer des actions d’accompagnement, de « disease management », il faut ouvrir à ceux-ci un champ d’activité suffisamment large.

Par ailleurs, il peut arriver que des initiatives prises par l’assurance maladie, dans ces prises en charge de patients souffrant de pathologie chronique, concurrencent des dispositifs déjà existant qui développe du télé-suivi-accompagnement financé par la FIR. Ce sera le cas avec PRADO sur l’insuffisance cardiaque.

L’assurance maladie, chaque fois que c’est possible, devrait confier à des opérateurs externes la gestion des programmes d’accompagnement qu’elle gère. Ces opérateurs pourraient bénéficier des financements actuellement mobilisés pour faire fonctionner ces dispositifs gérés par l’assurance maladie. A la CNAMTS ensuite d’agir sur la pertinence et la qualité de l’activité de ces opérateurs, en mettant en œuvre des programmes de gestion du risque.

135 Prestations d’ETP, prestations de télé-suivi-accompagnement, comme il le sera proposé dans les recommandations suivantes.

De tels transferts d’activité devraient cependant être progressifs. Il faut en effet s’assurer au préalable qu’existe une offre d’opérateurs capable de reprendre avec au moins autant d’efficacité ces activités. C’est donc département par département, en fonction de critères qualitatifs à établir permettant de s’assurer de la compétence des opérateurs existants, que ce retrait dans la gestion des programmes d’accompagnement par la CNAMTS devrait s’opérer.

Recommandation n°10 : Transférer, autant que possible, les activités d’accompagnement gérées par l’assurance maladie vers des opérateurs externes souscrivant à des critères de qualité à établir.

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