Mesures générales de prévention et gestion du risque transfusionnelle

À l’instar du risque primaire, une série de mesure a été prise pour la sécurisation des actes transfusionnels en France, et dans les autres pays développés tels que le RU. Ces mesures ont été appliquées avant même la mise en évidence des premiers cas de vMCJ transfusionnels.

3.1

Mise en place d’une traçabilité

Suite à la contamination accidentelle de poches de sang par le virus de l’immunodéfience humaine (VIH), un renforcement des mesures a été instauré avec la mise en place de différents acteurs impliqués dans la sécurisation des actes transfusionnels et d’un système de traçabilité des dons. Le personnel habilité de l’Établissement Français du Sang (EFS) attribue un numéro à chaque don de sang. En parallèle, l’InVS assure une veille sanitaire en tenant à jour des registres répertoriant différentes informations sur le donneur tel que l’âge, le type et nombre de dons, les résultats des différents tests de dépistage ainsi que le nombre de lots et de receveurs.

16 _{Depuis 2008, plus de 80% des facteurs coagulants utilisés dans le traitement de l’hémophilie A sont issues de}

Chapitre III : Gestion du risque transfusionnel

64 Ces données épidémiologiques facilitent l’enquête en cas d’incrimination d’un don afin d’établir rapidement un lien entre le donneur et les différents dons. La traçabilité est considérée comme complète car il est possible de remonter du receveur au lot jusqu’au donneur et inversement. Ainsi, entre 1992 et 1998, les lots issus de donneurs ayant développé ultérieurement une MCJ sporadique, familiale, vMCJ ou ayant été traités par hormones de croissance ont été rappelés et détruits (Lefrère, 2007).

3.2

Critères d’inclusion et d’exclusion des donneurs

La sécurisation transfusionnelle commence en amont du prélèvement sanguin par la sélection des donneurs. Ces derniers doivent être volontaires et non rémunérés. Au cours de l’entretien médical précédant la collecte de sang, les individus doivent répondre à un questionnaire d’inclusion et d’exclusion national. La figure 17 présente les questions spécifiques à la gestion du risque transfusionnel lié aux maladies à prions afin d’exclure systématiquement les individus présentant des facteurs de risques liés aux ESTs.

Figure 17 : Questionnaire français Pré-don établi par l’EFS (www.dondesang.efs.sante.fr).

En France sont donc exclus du don du sang les patients ayant été traités avec des injections d’hormone de croissance, ayant eu une exploration invasive du SNC, des antécédents familiaux de maladies à prions ou encore ayant séjourné au RU plus d’un an cumulé lors de la période à risque (Lefrère et Hewitt 2009). Depuis 1997, les donneurs antérieurement transfusés sont également exclus afin d’éliminer le risque de contamination tertiaire (Tableau 13).

Tableau 13 : Principales mesures d’exclusion des donneurs de sang en France.

Dates Mesures d’exclusion des donneurs

1992 Traités aux hormones de croissance extractives

1993 Ayant des antécédents familiaux de MCJ

1995 Ayant subi une intervention neurochirurgicale

1997 Ayant reçu une greffe de cornée, dure-mère

1997 Antérieurement transfusés

2001 Ayant séjourné plus d’un an cumulé au Royaume-Uni entre 1980 - 1996

3.3

La leucoréduction

Les mesures de sécurisation des actes transfusionnels ont conduit à éliminer spécifiquement les globules blancs du sang total à l’aide de filtres (Prowse et al., 1999). Initialement, ce processus a été instauré afin de réduire les risques transfusionnels viraux et prévenir l’allo-immunisation (notamment anti-HLA). Dans le cadre des ESTs, il a été montré que la leucoréduction réduisait de 42% l’infectiosité présente dans le sang (Gregori et al., 2004).

Chapitre III : Gestion du risque transfusionnel

65 Certains auteurs soulignent que ce processus n’est pas entièrement efficace puisque l’infectiosité est toujours contenue dans le plasma (Prowse et Bailey, 2000).

La leucoréduction est généralisée dans l’ensemble des pays européens ainsi qu’au Canada. En France, la leucoréduction est étendue aux médicaments dérivés du sang (Foster et al., 2000 ; Lee et

al., 2000). Les autorités canadiennes sont allées plus loin en excluant les dons de sang des personnes

ayant séjourné six mois ou plus en France et au RU entre 1980 et 1996.

Depuis 2002, le RU a mis en place des mesures drastiques en important du plasma frais congelé pour les receveurs nés à compter du 1er _{janvier 1996 et donc considérés comme exempts de risque de} contamination vMCJ primaire (Vamvakas, 2011).

3.4

Les autres mesures

Expérimentalement différents filtres anti-prion ont été évaluées afin de pallier l’absence de technique permettant de détecter l’infectiosité dans le sang. L’objectif est de maintenir l’intégrité des composants sanguins tout en retenant les prions circulants dans le sang. Bien que non appliqués en routine, ils ont démontré leur efficacité in vivo (Saunders et al., 2005 ; Sowemimo-Coker et al., 2005 ; Lescoutra-Etchegaray et al., 2014) ainsi que leur biocompatibilité chez l’Homme (Cahill et al., 2010).

Chez le macaque cynomolgus, l’utilisation de filtres anti-prion permet d’allonger la durée de vie des individus transfusés en comparaison de ceux ayant reçu des concentrés de globules rouges non filtrés (Lescoutra-Etchegaray et al., 2015). Les éléments en défaveur d’une application en routine chez l’Homme sont d’une part l’altération des concentrés de GR (pour certains filtres) et d’autre part son coût important. Une étude irlandaise a estimé que l’ajout de ces filtres en routine représenterait un budget d’environ 50 millions d’euros sur une période de cinq ans (Teljeur et al., 2012). De plus, certains auteurs soulignent que ces filtres ne sont pas pleinement efficaces et nécessiteraient d’autres mises au point (McCutcheon et al., 2015 ; McLeod et al., 2015).

Concernant les MDS issus du plasma, non considéré comme présentant un risque prion, des techniques de purification, de traitements thermiques et chimiques ont été mises en place afin de limiter les risques de transmission du VIH et VHC (Keeling, Tait, et Makris, 2008). Ces procédés de préparation du sang sont en faveur de la diminution de l’infectiosité, notamment les étapes d’inactivation virale incluant des solvants et des détergents. Depuis 2001 en France, une étape de nanofiltration est ajoutée pour certains facteurs (VIII, IX et les immunoglobulines) (Figure 18). La nanofiltration permet d’éliminer certains virus ainsi que les prions en fonction de la taille des pores utilisés (Cardone et al., 2012). En parallèle, les lots fabriqués à partir de plasma issu d’un don de patient vMCJ ont été rappelés et détruits. Une autre alternative tend de plus en plus à être appliquée : l’utilisation de facteurs recombinants. L’objectif serait d’accéder à une absence d’utilisation de sang humain tout en maintenant leurs effets thérapeutiques pour le patient. Toutefois, certains patients hémophiles sont intolérants à ces traitements.

Chapitre III : Gestion du risque transfusionnel

66 Figure 18 : Principales mesures de sécurisation des dons de sang.

Les principales étapes de sécurisation du sang au regard du risque prion sont en rouge : critères d’inclusion et d’exclusion des donneurs, traçabilité tout au long du processus, leucoréduction et procédés de fabrication des médicaments dérivés du sang tels que la nanofiltration sur des membranes d’une porosité de moins de 75 nm. En France, la centrifugation du sang total est faite par l’EFS et le centre de fractionnement par le LFB. CGR : Concentrés de globules rouges. CSP : Concentré standard de plaquette. EFS : établissement français du sang. LFB : laboratoire français du fractionnement.

Dès que le caractère transmissible des ESTs a été mis en avant, l’évaluation du risque transfusionnel a été considérée. Les pays présentant le plus fort risque en termes de transmission secondaire sont les pays développés ayant été fortement exposés à l’ESB. Les hémophiles représentent la population la plus à risque puisqu’ils peuvent bénéficier de nombreuses transfusions sanguines au cours de leur vie. Actuellement, trois cas de transmissions de la vMCJ par transfusion sanguine ont été décrits au RU et aucun en France, auxquels se rajoutent deux cas de contamination sans développement clinique de la maladie. La limitation du risque repose notamment sur les critères restrictifs d’exclusion et d’inclusion des donneurs de sang et la leucoréduction systématique des dons. Ces mesures de prévention se justifient par l’absence de technique d’élimination systématique de l’agent.

Rappels bibliographiques

67

Troisième partie :

Outils d’étude de la réplication dans les

maladies à prions

Cette partie n’a pas vocation à faire un état de l’art de l’ensemble des techniques disponibles pour l’étude des maladies à prions, mais se concentre sur les principales méthodes mettant en évidence une réplication de la PrP anormale.

La technique de référence pour le diagnostic des maladies à prions reste l’histologie. Elle est utilisée notamment lors de l’examen neuropathologique post-mortem, pour confirmer les suspicions posées ante-mortem sur la base des techniques indirectes (l’analyse de la protéine 14-3-3 dans le LCR, reflet d’une souffrance cellulaire, l’IRM ainsi que l’EEG)17_{. L’histologie offre l’avantage de} pouvoir visualiser la triade lésionnelle (gliose, perte neuronale et spongiose). En effet, il est possible d’observer, par coloration en HE, le caractère spongieux du tissu cérébral et par immunomarquages les dépôts anormaux de PrP.

Dans la majorité des cas, les techniques de détection nécessitent une étape initiale de préparation de l’échantillon basée sur la digestion enzymatique par la PK ou la dénaturation par des agents chaotropes. Elles reposent, respectivement, sur les propriétés particulières de la PrP anormale à savoir sa résistance partielle à la protéolyse et son insolubilité dans les détergents. L’objectif est de distinguer la PrP anormale de son isoforme physiologique. Dans ces conditions, la PrPC _{sera éliminée} tandis que la PrP anormale pourra être détectée par des techniques d’immunodétection (ELISA, WB, …). Des méthodes alternatives ont été proposées et reposent sur l’utilisation d’anticorps conformationnels reconnaissant spécifiquement la PrP anormale (Korth et al. 1997 ; Safar et al., 1998 ; Sakudo et al., 2007).

D’autres techniques sont également utilisées et s’appuient sur l’amplification de la forme pathologique. Ces méthodes offrent l’avantage de détecter des quantités infimes de PrP anormale et de s’affranchir du seuil de détection des approches biochimiques. On peut citer les modèles de réplication acellulaires qui reposent sur sa capacité à changer de conformation et à s’agréger, et les modèles in vitro et in vivo. Ces derniers offrent l’avantage de mimer la physiopathologie des maladies à prions humaines, et de mettre en avant le caractère infectieux de la souche étudiée.

Chapitre I : Les modèles acellulaires d’amplification

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