Les luttes épistémiques

Suite à sa première incursion en occident en 1832, le choléra va revenir, partant à chaque fois de flambées émanant du sous-continent indien par vagues successives particulièrement meurtrières en 1848, 1854, 1866, une dernière vague, en 1892 touchera une partie seulement de l’Europe. À partir de la sixième vague, qui débute en 1899, puis de la septième, en 1967— qui est toujours en cours — tous les continents sont touchés, à l’exception de l’Europe et de l’Amérique du Nord.

Lectures politiques du choléra : l’amoralité en cause

La prise de pouvoir des tenants de la théorie de l’infection miasmatique donne lieu à de nouvelles lectures politiques du malheur. Les recommandations pour se prémunir de la maladie, forgées dans le rapport de l’individu à son environnement et portées par les hygiénistes donnent la part belle à la tempérance et à la retenue. En découlent des lectures politiques du mal qui permettent

d’interpréter à postériori l’éclosion du malheur comme étant le fait d’un manque de retenue supposé des cholériques. C’est particulièrement le cas aux États-Unis, pays perçu par nombre de ses habitants comme une terre pieuse, vierge de tout soupçon, incapable d’héberger un mal réservé à des peuples « ignorants, fatalistes et sales »15 (Rosenberg, 1987, p. 103). La survenue des

épidémies en terre américaine vient défaire ces discours, qui se réadaptent cependant, trouvant dans la petite vertu des masses des villes et des populations marginalisées le fond coupable de l’éclosion du mal. Ici comme ailleurs le choléra est un révélateur des tensions qui traversent les sociétés qu’il assaille (Bourdelais, 1988, p. 37). Dans les villes industrielles croissantes de la côte Est déjà on interprète le lourd tribut payé par les plus démunis comme étant le fait de leur gloutonnerie, leur alcoolisme, de la pauvreté peut-être, mais de celle provoquée par une oisiveté résolument maladive. En 1849, la connexion entre le choléra et le vice était devenue un réflexe dans la presse (Rosenberg, 1987, p. 120). Les migrants irlandais étaient dépeints comme étant particulièrement susceptibles d’attraper le choléra ce qui, pour les observateurs n’était que la preuve de leur ignorance, leur saleté et leur penchant pour la boisson (Rosenberg, 1987, p. 137)16. L’Europe n’était pas en reste, et la

construction d’une altérité dangereuse reposant sur le lexique de la tempérance et visant des communautés étrangères se retrouvent dès les premières vagues épidémiques. Lord Heytesbury, ambassadeur Anglais auprès de l’empire russe note alors que des cas de choléra sont rapportées non loin de la frontière polonaise dans une région qui abrite des communautés de Juifs, note que du fait de leur « grégarisme » et de leur « saleté » ils « ne manqueront pas d’amener le choléra en Pologne » (Hempel, 2006). L’interprétation par la tempérance semble jouer un double rôle : celui d’apaisement individuel dans l’identification d’une causalité sur laquelle l’individu peut agir (respecter la tempérance) et celui de l’effacement des déterminants sociaux et politiques du mal à la faveur d’une faute morale supposée et essentialisée chez les groupes affectés.

Le grand désordre des causes

À la moitié du 19e siècle, la théorie de l’infection par les miasmes prévalait encore, et comptait une

multitude de travaux, les plus poussés portant sur la corrélation entre les variations climatiques

15 "dirty, ignorant and fatalistic people"

16 Voir également Tom Stafford, « Americans once believed the Irish caused cholera » Springfield News-Sun,

17 mars 2013. Url : https://www.springfieldnewssun.com/news/local/americans-once-believed-the-irish-caused- cholera/HPHiGaOtMcsElfurR0AE1H/, consulté le 05 juin 2019

avec l’apparition de points d’infection dans l’atmosphère (Rosenberg, 1987, p. 172). Ces théories sont la continuation des théories des miasmes. Elles étaient toujours plus fréquentes que celles qui mettent en avant que le choléra était un champignon, ou qu’il était causé par des « animalcules ». Les travaux de Pasteur sur les micro-organismes, à l’encontre de la « génération spontanée » (Pasteur, 1862) puis l’isolation du bacille du choléra par Koch (1884) vont finir par enterrer la théorie des miasmes et surtout confirmer à postériori les travaux jusqu’alors controversés d’autres scientifiques, au premier rang desquels le médecin John Snow.

Celui-ci est aujourd’hui considéré comme le fondateur de l’épidémiologie moderne et le premier à avoir « déchiffré » le mode de propagation du choléra. L’histoire de Snow est révélatrice de la constitution d’une discipline qui sous-tend aujourd’hui le savoir sur la gestion des risque épidémiques globaux, autant qu’elle révèle les frictions entre le savoir et le politique, car si aujourd’hui John Snow a découvert le choléra, il n’a, de son vivant, connu que peu de gloire. Cette instauration à postériori d’une figure historique est également constitutive de la construction d’un mythe disciplinaire (qui révèle d’autres subjectivités).

Les pionniers incompris de la santé publique moderne : Paccini et Snow

John Snow est confronté très jeune au choléra. En 1832, suite à son apparition sur les docks de Sunderland en Angleterre, le choléra survient rapidement dans la ville de Newcastle dans laquelle exerce le médecine William Hardcastle, accompagné de son apprenti, John Snow. Le maître, débordé par le nombre de malades à Newcastle, demande à son apprenti de s’occuper des malades affectés dans la localité adjacente de Killingworth, un village construit autour et vivant d’une mine. John Snow a 19 ans, il va prendre en charge des centaines de malades du choléra. La plupart de ses patients proviennent des entrailles de la terre, portés par leurs camarades. Pour les standards de l’époque, Snow s’en sort à bon compte en termes de guérison parmi ses patients, et ce, malgré son refus d’utiliser le Brandy ou tout alcool pour traiter ses patients, passant outre aux recommandations de Hardcastle17. Cette année-là l’épidémie dans la localité minière fit une

17 Bien qu’il soit décrit comme étant le pourfendeur de la théorie de miasmes et ce faisant des hygiénistes qui placent

la tempérance comme primordiale dans le contrôle de la maladie, John Snow est toutefois un adepte assidu de la tempérance dépassant même les plus zélés, ayant fait le vœu très tôt de ne consommer ni viandes, ni alcool.

centaine de morts, et l’épisode marque le futur médecin à vie. John Snow, comme sans doute l’ensemble de ses compatriotes, se demande comment la maladie se propage. Les explications fournies par son maître, les journaux, les discussions et les bruits qui pointent déjà fortement vers l’infection par les miasmes lui semblent peu probables au vu de son expérience dans les mines de Killingworth. Dans les profondeurs de mines ou ses futurs patients passent leurs journées et semblent tomber malades, la génération spontanée de points d’infection miasmatiques semble théoriquement inopérante. Pour lui le choléra a été importé par un malade dans la mine, la maladie doit pouvoir passer d’une personne à l’autre, l’agent18 à son origine doit en outre être capable de

se reproduire seul. Cette hypothèse de contagion, qui reprend la théorie des « contages », John Snow s’évertuera à l’explorer et à en administrer la preuve dans le courant des décennies suivantes (Hempel 2006).

Suite à la première épidémie de 1832, le choléra disparut d’Angleterre et d’Europe avant de revenir lors de la troisième vague pandémique en 1848. Entre temps, Snow était devenu un médecin anesthésiste connaissant un certain succès, sa notoriété le portant à assister la reine Victoria dans son accouchement en 1853 (Johnson, 2006, p. 66). Les travaux de Snow sur l’anesthésie ne l’avaient pourtant pas détourné de ses interrogations sur le choléra. Lorsque la maladie revient en Angleterre en 1848, Snow entreprend rapidement d’enquêter sur la propagation de la maladie en ville afin de déterminer son mode de propagation, mais ses travaux retiendront peu l’intérêt de ses contemporains (Johnson, 2006).

Lorsque le choléra revient pour la troisième fois en Angleterre, John Snow a 41 ans, le manque de reconnaissance, voire la condescendance, avec laquelle ses travaux avaient été accueillis n’avaient pas entamé sa volonté de résoudre le mystère, ou plutôt de prouver une fois pour toutes que le choléra était le fait d’un organisme qui se multipliait dans les intestins des malades et passait d’une personne à l’autre par l’eau. Ses hypothèses n’avaient pas changé depuis 1848, elles avaient été renforcées par une lecture minutieuse des documents historiques sur le choléra aux Indes et les travaux de ses confrères sous d’autres contrées. Le problème de John Snow, à une époque où le

18 Agent qu’il appelle prudemment « poison », mais à qui il attribue la capacité de se démultiplier seul, faisant référence

laboratoire n’existait pas, était de réussir à démontrer ses théories par déduction et statistiques (Hempel, 2006).

Dans l’entre-deux des épidémies, John Snow avait appris qu’une grande partie de Londres était desservie par deux compagnies d’eau rivales, opérant dans les mêmes secteurs. Lors de l’épidémie de 1848, ces deux compagnies puisaient dans la Tamise, au cœur de Londres, une eau contaminée par les reflux des fosses septiques et des industries. Entre temps cependant, l’une des deux compagnies avait changé son point d’approvisionnement en eau en amont de la ville, dans une section bien moins contaminée de la rivière. John Snow y vit la possibilité de tester son hypothèse de la contamination par l’eau souillée en conduisant une étude à large échelle sur la distribution des malades en fonction du fournisseur en eau. Connue depuis sous l’appellation de the grand

experiment, John Snow la conduisit seul sur la base de la liste des clients, qu’il complètera en

faisant du porte à porte pour s’enquérir du nombre de malades dans les ménages et du fournisseur en eau des ménages. Il constate ainsi que la proportion de malades était plus élevée chez ceux qui se fournissaient auprès de la compagnie qui puisait son eau au cœur de Londres (Brody, Rip, Vinten-Johansen, Paneth, & Rachman, 2000, pp. 64–65).

Lorsqu’il apprend la nouvelle de la survenue d’une flambée dans le quartier de Soho, dans lequel il a vécu plusieurs années, avant de connaître un succès relatif lui permettant de s’installer dans un quartier moins défavorisé, et qu’il est invité par la paroisse du quartier à enquêter sur l’épidémie, Snow entreprend de faire une pause dans sa collecte de données pour le grand experiment pour consacrer quelques jours à une enquête dans Soho.

Bien que Snow ait considéré l’enquête de Soho comme un travail mineur comparé à son grand

experiment, les résultats de cette enquête et particulièrement la carte des cas qu’il produit pour les

besoins de son enquête feront postérité. L’histoire de la production de cette carte et du retrait de la poignée de la pompe d’eau incriminée pour le démarrage épidémique est sans doute la plus connue en épidémiologie, elle fait partie du folklore de la discipline et agit comme un mythe fondateur (Brody et al., 2000).

Comme de nombreux personnels de la surveillance, je pris connaissance de l’œuvre de John Snow et du récit de la carte et de la poignée de pompe grâce à un collègue épidémiologiste. Celui-ci me présente John Snow comme le père de l’épidémiologie moderne, le premier à avoir résolu la source

d’une épidémie en combinant la « line-list » des morts de choléra et en rapportant les cas sur une carte. En reliant les cas les uns aux autres Snow se serait rendu compte qu’il y avait une concentration de cas à un endroit particulier de la Broad Street, lorsqu’il tira les traits entre ces différents cas, ceux-ci se joignirent en un point, qui, une fois rendu sur place, correspondait à la pompe de Broad Street, John Snow en déduisit qu’il s’agissait de la source de l’infection, et armé de sa carte convainquit les autorités de retirer la poignée de la pompe. Une fois la poignée retirée, l’épidémie s’effondra dans Broad Street. John Snow avait alors simultanément identifié la source de l’épidémie, mais aussi le mode privilégié de contamination du choléra, et inventé une nouvelle discipline, l’épidémiologie moderne mêlant comptabilisation des cas et description des dynamiques spatio-temporelles de l’épidémie par la cartographie. Une illustration visuelle de l’acte fondateur et salvateur de John Snow peut se contempler dans une illustration du début du 20e (Figure 4) qui

présente le docteur Snow arrachant à mains nues la poignée de la pompe de Broad Street, sous l’œil médusé de la population usagère de la pompe et en proie à l’épidémie.

Figure 4 Le docteur John Snow retire la poignée de la pompe de Broad Street (à mains nues, ndlr). Illustration, Newell Convers Wyeth 1882-1945

L’enchaînement des évènements qui ont conduit à la production de la carte, et de sa place dans l’histoire des sciences, mais aussi les raisons qui ont poussé au retrait de la poignée de la pompe de Broad Street s’éloignent cependant de l’histoire qui circule parfois dans les milieux de la santé publique.

La première méprise tient au rôle attribué à la carte, celle-ci aurait permis à John Snow partant de l’information factuelle sur les morts et de leur distribution sur la carte, de générer l’hypothèse sur du rôle contaminant de la pompe, et donc de celui l’eau, dans la propagation de la maladie. Elle présuppose que n’importe qui, armé de cette carte aurait tiré la conclusion du mode de contamination par l’eau (Brody et al., 2000, p. 64). Cette interprétation prête une force illégitime à l’outil. Car l’hypothèse d’une contamination par l’eau était préalable à la construction de la carte : elle guidait la présence de Snow dans son investigation à Soho, mais aussi celle du Grand

Experiment, la carte, plutôt qu’un outil heuristique, était là pour permettre de visualiser un résultat

basé sur une théorie préexistante du mode de contamination du choléra, que le médecin avait publié quelques années auparavant (Snow, 1856).

Si l’expérience de l’enquête de Soho fait aujourd’hui l’objet de récits quelque peu romancés servant au mythe fondateur d’une discipline, il semble utile à ce stade de resituer autant que faire se peut le détail de son déroulement, d’autant qu’elle fit à l’époque et pendant des décennies l’objet de peu d’attention voire de dédain de la part des observateurs scientifiques. Les variations dans l’interprétation des faits présentés dans l’enquête et dans les représentations de celle-ci au travers des époques nous donnent accès aux logiques qui sous-tendent la production des savoirs à ces différentes époques.

John Snow commence son enquête de Soho en consultant le William Farr’s registrar General’s

Office pour les statistiques. Il y a 89 morts sur la première semaine dans le quartier de Soho, dont

83 les trois premiers jours. Il marque ensuite les morts sur un plan, maison par maison, avec une barre pour chaque mort19. Il constate alors un regroupement de morts sur une partie de Broad Street

et observe sur place ce qu’il soupçonnait déjà : les cas ont lieu dans les maisons autour de la pompe publique de la Broad Street. Il prend un échantillon de l’eau de la pompe qu’il analyse la nuit du trois septembre, mais n’y trouve aucun aspect trouble.

Le lendemain il commence son enquête de terrain. Il utilise à nouveau le porte à porte pour s’entretenir avec les locataires sur la présence de malades dans la famille. Pour avoir habité ce quartier, Snow sait que les habitants y préfèrent souvent l’eau de la pompe à celle des canalisations, il va donc s’enquérir des préférences de points d’eau locaux. Son enquête dans ce quartier qu’il connait bien, bien que brève, fait dire à certains auteurs qu’elle relève presque de l’ethnographie (Lock & Nguyen, 2018).

19 L’inscription des cas sur les cartes n’est pas une invention de Snow elle est déjà pratiquée par d’autres scientifiques

le précédant et notamment parmi les défenseurs de la théorie des miasmes, qui interprètent la concentration des cas sur les cartes comme l’expression graphique de la présence de nuées de miasmes (Brody et al. 2000)

Les proches des décédés qu’il interroge indiquent dans la majorité des cas qu’ils utilisaient la pompe de Broad Street située en face de chez eux. Pour cette période, il identifie également dix morts du registre qui sont éloignés de la pompe et qui auraient à priori choisi d’autres sources de boisson (du fait de la présence d’autres pompes plus proches de leur maison). En interrogeant ces familles, il s’aperçoit que cinq des morts utilisaient tout de même la pompe de Broad Street plutôt que des pompes plus proches, car ils lui préféraient le gout de l’eau, tandis que trois autres étaient des enfants qui allaient à une école située à proximité de la pompe. Au final, son enquête de terrain lui permet d’établir que, sur les 83 premiers décédés recensés dans le quartier, 61 consommaient l’eau de la pompe. Au-delà des habitants, son enquête auprès des commerçants lui permit d’apprendre que l’eau de la pompe servait également à divers restaurants et coffee-shops et que l’eau servait également à produire des boissons effervescentes vendue sous le nom de sherbet. Mais les victimes avaient-elles eu à se plaindre de l’aspect de l’eau ? Snow apprit que l’ornithologue John Gould, de retour le 2 septembre, avait fait chercher de l’eau à la pompe, mais avait refusé de la boire, à cause de l’odeur que dégageait l’eau, son assistant avait suivi l’exemple, tandis qu’un autre de ses employés qui avait tout de même bu l’eau, était tombé malade le jour même.

Snow est également en mesure de relier l’épidémie de Broad Street à des cas isolés survenus dans d’autres aires jusque-là épargnées de Londres. Snow fut averti par un des médecins dépêchés par le gouvernement pour enquêter sur les épidémies dans d’autres quartiers de Londres, qu’un cas isolé était apparu dans le quartier de Hampstead, a plusieurs kilomètres de Soho. Susanah Eley, la veuve d’un artisan travaillant sur Broad Street avait déménagé de Soho plusieurs mois auparavant, mais ses fils continuaient de tenir une fabrique dans Broad Street. En parlant à ses proches, Snow apprit que la veuve, bien qu’elle n’ait pas mis les pieds à Soho depuis des mois, faisait parvenir chaque jour une bouteille d’eau remplie à la pompe de Broad Street, qu’elle préférait à l’eau de son quartier. Sa nièce, qui avait également bu de l’eau rapportée le 31 août était également tombée malade une fois rentrée dans son quartier Islington, et avait succombé, alors qu’aucun autre cas n’était à déplorer dans ce quartier huppé de Londres. Snow semblait alors tenir la preuve que l’eau, transportée dans une aire jusque-là libre de la maladie pouvait provoquer de nouveaux cas. Certains éléments pourtant contredisaient la théorie de Snow, par exemple le fait que la grande fabrique de Poland Street, qui se trouvait en plein milieu des maisons les plus touchées, ne comptait

que très peu de victimes parmi ses 535 employés. De même la brasserie du Lion située également à quelques pas de la pompe ne comptait pas non plus de victimes parmi ses 70 employés. Cette fois également, en collectant des données par le biais d’entretiens auprès des employés des deux établissements, Snow va résoudre ces faits à priori incompatibles avec son hypothèse. La fabrique détenait à l’intérieur de ses locaux une pompe non répertoriée que les employés utilisaient pour leur consommation journalière. Quant à la brasserie, son propriétaire fit savoir qu’avec son accord, les employés avaient droit de se servir une certaine quantité de bière par jour et il estimait qu’ils ne