La Côte d’Ivoire et la Guinée comme bastions de résistance de la surveillance

environnementale

La Côte d’Ivoire est l’un des grands pourvoyeurs d’études de surveillance environnementales : des 36 études répertoriées par Rebaudet et al (2013), 9 proviennent de recherches conduites en Côte d’Ivoire. Mais de plus il existe des études dont les résultats ne sont pas publiés et d’autres études sont en cours :

« Puisque vous intervenez en Côte d’Ivoire, vous avez Professeur Sullivan. Vous discutez avec lui, il finira par admettre qu’il n’a jamais pu isoler de Vibrio cholerae dans la lagune d’Abidjan, sauf à proximité des égouts en pleine épidémie de choléra. Pour autant, la dernière fois que je l’avais vu, j’ai pas pu le convaincre que c’était une information et que fallait la publier, que pour lui c’est qu’il n’avait pas probablement bien cherché […] il a peut-être changé d’avis parce que ça fait des années maintenant que c’est calme aussi dans son pays. Est-ce qu’il pense toujours que la lagune est l’endroit où [apparait le choléra] ? Je ne sais pas ! »

Pr George, entretien, Paris, juillet 2018 Cette entrevue des professeurs Sullivan et George date de 2013, et tout porte à croire que le Professeur Sullivan n’a pas changé d’avis. En effet, différents interlocuteurs nous ont fait part de l’existence de projets de surveillance environnementale menés avec ses équipes jusqu’en 2018. Les biais de publications seuls ne suffisent manifestement pas à faire perdurer cette hypothèse, il faut également qu’il y ait des personnes qui soient convaincues de son bienfondé, malgré les démentis successifs. Très tôt Rita Colwell avait prévenu les partisans qui douteraient, et avait instillé le germe d’une foi persistante en ces termes :

« Au Bangladesh […] des milliers d’échantillons peuvent être analysés sans qu’il n’y ait une seule isolation de vibrio cholerae 01 toxigénique. En même temps, ce sont des millions des personnes qui ingèrent tous les jours de l’eau directement de ces sources, ce qui crée un échantillonnage d’une bien plus grande intensité [que l’échantillonnage d’eau que peuvent faire les scientifiques] et conduit à un nombre fini de cas primaires [de contamination], de

ces premiers cas dérivent des explosions de cas secondaires issus de la route féco orale ordinaire. Le résultat est des milliers de cas chaque année. »

Colwell (Rita R Colwell & Spira, 1992b) Cette perspective crée chez certains scientifiques une croyance difficile à défaire, et rend l’hypothèse difficilement infirmable.

La Côte d’Ivoire et tout particulièrement Abidjan et sa lagune se prêtent parfaitement à un réservoir environnemental : une capitale construite sur le bord de la lagune Ébrié, qui s’étire sur 100 kilomètres et abrite de nombreux écosystèmes dont une mangrove. La lagune est considérée comme étant risquée du fait de la présence de choléra environnemental (Koutouan, 2012). La ville d’Abidjan a été périodiquement touchée par des épidémies de choléra depuis les années 1970. La plupart de ces épidémies ont été retracées à partir d’aires adjacentes, le plus souvent celles situées sur la frontière avec le Ghana, ce qui laisse supposer des flambées transfrontalières. Dans d’autres instances, les épidémies ont démarré au sein même de la ville. Ce fut le cas dans 2 des 3 dernières épidémies, en 2006 et 2014 et toujours au sein d’un quartier de pêche piroguière. L’apparence d’épidémies parmi de tels groupes peut à première vue sembler favoriser une hypothèse environnementale. Sur sa base on pourrait en toute logique, théoriser que les pêcheurs attrapent le

choléra parce qu’ils sont surexposés à l’environnement lagunaire qui représente un réservoir naturel pour le Vibrio cholerae. Une interprétation que j’ai entendue de nombreuses fois dans des

conversations informelles et que Colwell, dans une contextualisation rare de ses propositions, avait elle-même fait pour expliquer théoriquement la vulnérabilité de groupes de pêcheurs en Asie du Sud Est (Rita R Colwell, 1996).

Quoiqu’il en soit, un regard plus rapproché du contexte abidjanais contredit cette interprétation. Les pêcheurs à Abidjan représentent des groupes hétérogènes, les groupes du quartier de Vridi 3, dit Zimbabwe, ceux qui furent touchés par le choléra en 2006 et 2014 sont des pêcheurs artisanaux maritimes, à très forte majorité ghanéenne. Ces pêcheurs vivent dans des conditions déplorables dans des quartiers dits « précaires » ou « spontanés », ont un accès limité à l’eau et à l’assainissement et pratiquent la pêche le long de la Côte dans le champ piroguier Fante qui s’étend de la Mauritanie au Gabon. Sur Abidjan, il y a aussi les pêcheurs lagunaires, qui sont eux Ivoiriens,

au premier rang desquels les Ébrié, qui ont donné leur nom à la lagune. Mais ces pêcheurs Ébrié, ceux qui pêchent et sont en contact avec la lagune, sa faune et sa flore, ne sont à notre connaissance pas identifiés comme étant un groupe à risque pour le choléra. En d’autres termes, les pêcheurs qui sont bel et bien affectés par le choléra sont ceux qui ne pêchent pas dans la lagune, mais en mer et qui font des voyages fréquents. De l’autre côté, les pêcheurs autochtones qui sont exposés à l’environnement de la lagune ne sont pas identifiés comme étant à risque pour le choléra d’après les résultats de la surveillance du choléra (Koutouan, 2012). Mes interlocuteurs pêcheurs Ébrié eux-mêmes m’ayant indiqué qu’ils n’avaient pas eu à se plaindre de la maladie contrairement à d’autres groupes de pêcheurs. La prise en compte, même superficielle du contexte peut rapidement retourner l’interprétation la plus plausible de l’origine des épidémies de l’environnement vers une contamination interhumaine.

Le Pr George partage une analyse similaire entre l’adéquation de l’hypothèse du réservoir environnemental et la connaissance empirique acquise par un travail de terrain :

« On peut toujours avoir des doutes sur ce qui se passe en termes de choléra environnemental quand on est loin. Mais quand on est quelque part où il y a eu des cas de choléra et puis qu’on n’en voit plus, on a moins de doutes. Donc, on ne se dit pas c’est endémique, ça reste là etc. »

Pr George, entretien, Paris, juillet 2018 Plus spécifiquement le Pr George mentionne le cas de la Guinée :

« Je discutais avec un collègue Guinéen récemment, ça fait cinq (05) ans qu’il n’y a pas eu la queue d’un cas de choléra. Pas un, pendant longtemps on disait le choléra est dans l’environnement et d’autres continuent à le dire. La Guinée est un contre-exemple terrible parce qu’il y a une lagune, il y a tout ce qu’il faut, mais il n’y a pas un cas de choléra. »

Pr George, entretien, Paris, juillet 2018 Mais cet exemple empirique ne suffit pas à remporter l’argument, l’adversaire peut toujours trouver une parade dans les insuffisances des efforts déployés dans la surveillance :

« Si moi je dis il n’y a pas de choléra en Guinée, peut-être vous, vous me croyez. Mais les Américains en question se disent c’est simplement parce que le système de surveillance n’est pas bon, parce que si, parce que ça. Et comme ils ne maitrisent pas forcément la partie terrain du choléra, ils passent assez facilement à côté. »

Pr George, entretien, Paris, juillet 2018

Avec des périodes sans maladie pouvant s’étendre sur près de 10 ans et l’existence d’études épidémiologiques et microbiologiques ayant confirmé l’importation transfrontalière des dernières épidémies (Rebaudet et al., 2014), la Guinée est en effet un contre-exemple à la présence d’un réservoir. Étonnamment, il n’y a pas que les « américains », ceux qui sont « loin du terrain », qui persistent à croire que la Guinée détient un réservoir environnemental. En effet, certains personnels en santé expliquent l’épidémiologie locale avec le réservoir en tête. Ainsi, après avoir expliqué que le choléra pouvait réapparaitre après de longues périodes d’absence de 8 ou 9 ans, le Dr Soh, un clinicien guinéen qui a pris en charge des patients de choléra au cours d’épidémies passées m’explique comment le choléra revient en Guinée :

« En fait comme vous le savez en période épidémique c’est vrai, le réservoir il est essentiellement humain. La transmission se fait de façon interhumaine. Mais en dehors des périodes épidémiques, le réservoir reste environnemental ! Et c’est surtout au niveau de la zone de la basse côte, le long du littoral atlantique que vraiment la source reste. Et… là avec le manque d’hygiène, la non-utilisation des latrines par les populations dans certaines localités, le manque d’eau potable, l’accès à l’eau potable ce sont des facteurs qui contribuent à la survenue de façon cyclique lorsque les premières pluies tombent. Et du coup ça, ça réveille tout de suite l’épidémie. Voilà comment c’est devenu une maladie, endémo-épidémique en Guinée. »

Dr Soh, entretien, téléphone, octobre 2018 Le Dr Soh cite ensuite les travaux publiés dans les années 1990 par l’un de ses mentors de l’école médicale ou il a fait ses longues études, cet auteur lui-même se réfère aux articles de Colwell, montrant à nouveau la portée internationale et la prégnance des travaux de la scientifique.

Conclusion

Un résumé rapide et non exhaustif des interprétations différenciées entre chaque communauté épistémique peut nous guider dans leur caractérisation :

En Haïti quand l’un identifie les troupes des Nations Unies, l’autre pointe vers les sols alcalins et les changements de température. À Goma, en RDC, l’un réfléchit au flux continu de réfugiés pris en charge dans les campements de Goma, tandis que l’autre l’un pondère le rôle de la roche volcanique, dont chacun sait qu’elle est poreuse, comme abri pour le Vibrio. Le long de la côte ouest-africaine, l’un cherche le lieu de la combinaison parfaite de Ph et de salinité de l’eau à même d’établir un réservoir, tandis que l’autre s’intéresse aux groupes marginalisés, les premiers affectés par les vagues épidémiques.

Chaque communauté épistémique propose des scénarios qui expliquent les dynamiques des épidémies de choléra en mettant l’accent soit sur les variabilités liées à l’activité humaine, soit à celle de la bactérie et sa conjonction à son environnement naturel. La force de l’hypothèse du réservoir environnemental réside dans sa capacité à être remaniée pour expliquer des phénomènes épidémiques qui, autrement, pourraient paraître difficilement lisibles. Dans sa reconstruction théorique des épidémies, elle repose sur des acteurs récurrents et communs au monde tels que les planctons, les poissons, la roche et des variables telles que la température, l’acidité de l’eau qui peuvent être mobilisés en tous lieux et sont compréhensibles par tous. Au contraire la compréhension de la dynamique d’une épidémie pensée comme étant interhumaine ajoute au contexte environnemental et biologique les facteurs d’activités humaines spécifiques aux lieux d’émergence des épidémies, la matérialité sociale et politique. Comprendre l’épidémie d’Haïti c’est connaître les catastrophes que le pays a endurées, l’état de ses infrastructures, connaître la multiplicité des intervenants présents lors de l’épidémie, dont la présence de Casques bleus mobilisés à partir de zones endémiques du choléra. Le prix à payer pour des approches « biologisantes » telles que celle du réservoir environnemental réside donc dans la tendance à reléguer les êtres humains à l’arrière-plan de l’épidémie, ou de présumer que les épidémies sont avant tout le fait de mécanismes biomécaniques, dépourvues d’une histoire politique et sociale. En empêchant la contextualisation, elles participent d’un effacement du politique et de la

réorganisation du monde (Brives et al., 2016). En effet la dépolitisation du choléra peut constituer un attrait supplémentaire porté au réservoir environnemental du choléra. Les questions des inégalités sont mises de côté et les défaillances d’une bonne gouvernance qui devrait s’inquiéter de ne pouvoir éviter des épidémies provoquées par un manque d’eau et d’assainissement sont réduites puisque le fléau semble impossible à éliminer s’il parvient à survivre dans l’environnement. Callon, Lascoumes et Barthes (2001) ont montré qu’une tendance lourde de la pratique scientifique consiste au confinement du scientifique dans des laboratoires toujours plus éloignés du monde qu’il étudie. Dans son laboratoire, ce qu’il reste du monde est encapsulé dans un tube caryblair. Le confinement du laboratoire est essentiel pour conduire des analyses toujours plus précises qui nécessitent toujours plus de contrôle sur l’environnement de la mesure. Débarrassé du bruit du monde, le contenu de l’échantillon peut librement laisser parler sa nature par le biais de signaux que les machines du scientifique visent à capter et à interpréter. Le résultat des interprétations confinées des signes du monde peut en retour le transformer. Et effectivement, un monde dans lequel le choléra parvient à vivre librement dans l’environnement et un autre monde dans lequel il ne peut agir et subsister que par le biais des malades dont il fait ses hôtes, sont deux mondes à part, pour la recherche, pour la lutte contre la maladie, pour ses malades potentiels.

L’un des risques du confinement réside dans le fait que des signes essentiels du phénomène étudié peuvent être systématiquement écartés avec le reste des « bruits » du monde. Pour être pertinent, un échantillon doit malgré le confinement, rester connecté au monde dont il provient.84 Une autre

force travaillant au désavantage de la contextualisation est le besoin affiché de généraliser les résultats. Plus l’intérêt est porté pour les particularités des contextes locaux, plus l’échantillon est accompagné d’informations, et moins il est susceptible d’être comparable à d’autres lieux. Nous voyons clairement qu’au-delà des croyances sur la capacité de la bactérie, l’interprétation de sa dynamique à l’échelle d’aires géographiques étendues, au travers de temporalités longues, que

84 Par exemple, les résultats de diagnostic provenant d’un échantillon dont on aurait égaré l’étiquette ou qui ne serait

pas accompagné de données sur l’individu dont il provient perd toute utilité, car il ne peut plus se situer dans le monde dont il provient. Le résultat peut être négatif, nous ne savons pas a qui annoncer la nouvelle, il peut être positif et nous ne savons pas s’il s’agit d’un cas parmi des milliers dans une épidémie en cours ou le premier cas confirmé d’une épidémie naissante.

l’opposition des tenants du réservoir environnemental et ceux de la transmission interhumaine est avant tout le combat de savoir comment le savoir peut-être produit sur la maladie — comment sait- on ce que l’on sait ? En d’autres termes une question d’épistémologie. Les communautés épistémiques se forment alors autour des deux interprétations avec un ensemble spécifique d’outils qu’elles suggèrent et généralement maîtrisent pour explorer le monde tel qu’elles le voient. Si la microbiologie, la génétique et l’épidémiologie sont présentes à des degrés divers des deux côtés, nous pouvons cependant affirmer que « l’épidémiologie de terrain », la géographie ou d’autres sciences sociales, toutes les formes de recherche qui mettent l’homme et son agir au centre de son attention sont la spécificité des tenants de l’hypothèse interhumaine. Les tenants du réservoir environnemental préféreront une combinaison d’observations micro (cellules, gènes, mais non exclusives) et macro (images satellitaires, cartes des courants, etc...). L’une des pièces les plus réflexives de cette confrontation épistémique en Haïti a été la lettre que Stanislas Rebaudet, médecin et ancien doctorant du Pr Piarroux, a écrite appelant à la réhabilitation de l’épidémiologie de terrain (Rebaudet 2017).

Défendre l’une ou l’autre interprétation est donc une question d’interprétation du monde, d’un ensemble d’outils pour l’explorer et d’une philosophie différenciée pour combattre les épidémies. Les enjeux de la victoire de l’une ou de l’autre ont donc un impact sur les carrières des individus (quels outils, méthodologies et spécialisations et même professions devraient obtenir du financement) et sur des industries entières du contrôle. Dans un monde de la recherche et de contrôle du choléra-monde axé sur l’agir des bactéries, il est difficile de définir et de s’occuper des groupes humains vulnérables.

En outre, s’il est établi que le choléra ne constitue pas de réservoirs en Afrique, on peut être enclin à concentrer le financement sur l’élimination du choléra à court terme plutôt que de rationaliser le financement pour couvrir de multiples réémergences. Ou bien, on pourrait être enclin à suggérer que de nouveaux outils, tels que les vaccins contre le choléra, plutôt que des programmes d’eau et assainissement étendus, pourraient très bien faire l’affaire et permettre de contrôler le choléra sur le continent. Cela ne permet toutefois pas de dire que les communautés épistémiques sont homogènes quant à leurs préférences axées sur le contrôle. Certains « interhumains » préfèrent les solutions à base de renforcement des infrastructures en eau et assainissement et sont réticents à

l’utilisation des vaccins nouvellement disponibles, tandis que certains tenants du réservoir environnemental ont plaidé pour le développement de vaccins, encore une fois, certains acteurs épistémologiquement neutres ont fait usage des arguments « interhumains » pour faciliter l’introduction des vaccins.

Parce qu’ils offrent différents mondes de pratique scientifique, de formes de contrôle pertinentes, parce qu’ils peuvent éclairer les responsabilités des puissants ou au contraire rendre leurs manquements invisibles, parce qu’ils reposent sur la mise en valeur de leur pratique devant des acteurs spécifiques, les controverses épistémiques ne peut pas être simplement des efforts scientifiques, ils sont dans tous les aspects façonnés par la politique.

Le débat vieux de 40 ans met également en évidence les mécanismes de l’administration de la preuve à l’ère de la santé mondiale. Si les réservoirs environnementaux avaient été une possibilité, et en demeurent une en dépit des preuves contraires accumulées en Amérique latine, notamment en Haïti et à présent sur le continent africain, il est encore surprenant d’observer qu’à chaque étape, à chaque épidémie majeure, elle a été considérée comme un scénario-source très probable — sinon la plus probable — avant d’être ébranlée. Encore à ce jour, les organisations mondiales de santé (CDC, OMS) affirment que les réservoirs environnementaux sont l’une des sources d’épidémies alors que les preuves réelles d’une épidémie provenant d’un réservoir environnemental demeurent inexistantes. Cet acte de foi continu, dirons-nous, souligne ce qu’Ann H. Kelly a dénommé le charisme de preuve (Kelly 2018). Autrement dit, le poids de voix comme celle de Colwell, une microbiologiste et océanographe reconnue suffit. C’est paradoxal quand on considère que, dans la pyramide des preuves (voir chapitre 2), l’avis des experts est censé représenter la forme la plus faible de preuve (Graham 2016). L’existence de ces formes de charisme évidenciaires et est une manifestation crue de formes persistantes de subjectivité institutionnelle dans le monde de la santé globale, en dépit de la volonté affichée de s’en remettre aux faits, et rien qu’aux faits, oubliant qu’il sont fabriqués, que leur pertinence s’évalue à l’autorité qu’on prête à leurs créateurs et qu’ils peuvent être « déplacés »85, dissimulés pour des motifs qui ont moins à voir avec la science qu’avec

la politique, la croyance et les intérêts particuliers.