PARTIE I. LA GOUVERNANCE COLLABORATIVE EN SANTÉ
Chapitre 3. Regard pratique sur la gouvernance collaborative
3.4 L’Initiative ActNow BC
Le gouvernement de la Colombie-Britannique a lancé en 2005 une initiative pluriannuelle de santé publique appelée ActNow BC, afin que la Colombie- Britannique soit la province canadienne la plus en santé au moment d’accueillir les Jeux olympiques d’hiver de 2010. 340 Le ministère de la Santé a ensuite octroyé un important financement à la BC Healthy Living Alliance (BCHLA ou Alliance), afin de permettre à cette coalition non gouvernementale de contribuer à la réalisation d’ActNow BC (voir l’annexe 1, figure 4).
Tout comme la mise en œuvre de la Stratégie canadienne de lutte contre le cancer, celle de l’initiative ActNow BC a été complexe en raison de la diversité des acteurs qui y ont participé et des différentes relations de pouvoir qu’ils ont entretenues.
340 British Columbia, Minister of State for ActNow BC, « Mesuring Our Success, Baseline
Document », (2006) aux pages 2 et 5, en ligne (été 2013): British Columbia Government <http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2006/ActNowBC_Baseline.pdf> [Baseline ActNow BC]; The Provincial Health Officer, supra note 170 aux pages 56 et 58.
3.4.1. Rôle et mission des acteurs
L’initiative ActNow BC a connu une renommée internationale du fait de la vaste plateforme intergouvernementale qu’elle a créée en santé publique, incluant tous les ministères provinciaux et plusieurs acteurs gouvernementaux des échelons fédéral, régional et local. 341 Tous ces acteurs se sont unis pour réaliser cinq objectifs sur une période de cinq ans (2005-2010):
• 10% reduction in tobacco use
• 20% increase in fruit and vegetable consumption • 20% increase in physical activity
• 20% reduction in overweight and obesity, and
• 50% increase in women counseled re: alcohol use in pregnancy and by Sept. 2006, all Health Authorities have focused strategies for FASD prevention.342
À cette approche intergouvernementale s’est ajoutée une vision fort inclusive des acteurs non gouvernementaux.343 Le gouvernement de la province a d’ailleurs mentionné à plusieurs reprises la nécessité que les acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux joignent leurs efforts et leurs ressources pour atteindre les objectifs d’ActNow BC.344 Ce passage l’illustre bien:
Clearly no one organization or intervention can address all of the required components to affect change – rather it requires the need to bring together a range of individuals and organizations with a variety of skills and interests in efforts to
341 British Columbia, Minister of State for ActNow BC, « Mesuring Our Success, Progress Report-
I », Technical Report, (2008) à la page I, en ligne (février 2013): Government of British Columbia <http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2008/ActNowBC_PROGRESS_REPORT _1.pdf > [Progress Report I ActNow BC]; British Columbia, Minister of State for ActNow BC, « Measuring Our Success, Progress Report II » à la page 3 [Measuring Our Success II]; L’initiative a d’ailleurs reçu en 2006 le prix RonDraper en promotion de la santé, décerné par l’Association canadienne de la santé publique: Conseil canadien de la santé, « ActNow BC encourage les modes de vie sains », Témoignages sur le renouvellement des soins de santé, en ligne (été 2012): Conseil canadien de la santé
<http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/shiningalight/ActNow%20BC%20encourage%20les%2 0modes%20de%20vie%20sains.pdf>.
342 Progress Report I ActNow BC, supra note 341 à la page 1.
343 Ibid à la page 52; Measuring Our Success II, supra note 341 à la page 4. 344 Baseline ActNow BC, supra note 340 à la page 5.
promote or improve health. By recognizing the importance of individual, community, business, government and non-governmental organization involvement, ActNow BC provides a viable paradigm or way of approaching our lives and interacting with one another that can bring about meaningful change.345
En 2005, dans cet esprit d’effort collectif avec le secteur privé, le gouvernement a octroyé à la BCHLA un financement quinquennal totalisant 25,2 millions de dollars, afin que cette coalition à but non lucratif favorise l’atteinte des objectifs d’ActNow BC.346 À l’époque, il s’agissait du plus important financement jamais accordé à un acteur non gouvernemental dans le domaine de la santé publique au Canada.347 En vertu de cette entente de financement, la BCHLA s’est engagée à accomplir les tâches suivantes:
- Support implementation of the strategies contained in the BCHLA’s report « The Winning Legacy – A Plan for Improving the Health of British Columbians by 2010 »
- Promote wellness and support chronic disease prevention in British Columbia - Enhance collaboration among local government, nongovernmental and private sector organizations
- Increase the capacity of communities to create and sustain health promoting policies, environments, programs and services348
La BCHLA est une coalition d’organisations non gouvernementales et de quelques représentants des gouvernements provincial et régionaux.349 Elle ne
345 Progress Report I ActNow BC, supra note 341 à la page 53 (voir aussi la page 5). 346 Measuring Our Success II, supra note 341 à la page 66.
347 Organisation mondiale de la santé et Agence de la santé publique du Canada, « Encouragement
de l’intervention intersectorielle en matière de santé – Exemple de l’initiative ActNowBC en Colombie-Britannique, au Canada » (2009) à la page 5, en ligne: Gouvernement du Canada, <http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2009/ActNowBC/pdf/anbc-fra.pdf> [Organisation mondiale de la santé].
348 Government of British Columbia, Transfer Under Agreement, December 15th 2005, document
obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act [RSBC 1996, c 165] de la Colombie-Britannique [Transfer Under Agreement].
349 Au moment de la création de la BCHLA en 2003, les organisations non gouvernementales
membres étaient: Heart and Stroke Foundation of BC and Yukon, Canadian Cancer Society BC and Yukon Division, Canadian Diabetes Association, BC Lung Association, BC Recreation and
constitue pas une entité enregistrée ni incorporée.350 Sa mise sur pied en 2003, soit avant le lancement de l’initiative ActNow BC, a consacré l’affranchissement d’une approche d’intervention axée sur des maladies précises, afin de laisser place à une approche axée sur les facteurs de risque communs aux diverses maladies chroniques.351 C’est ainsi que la Fondation des maladies du coeur, la BC Lung Association et la Société canadienne du cancer, notamment, ont décidé de travailler ensemble pour promouvoir les saines habitudes de vie.
Lors de sa création, la BCHLA s’est donnée pour mission: « [t]o improve the health of British Columbians through leadership that enhances collaborative action to promote physical activity, healthy eating and living smoke-free. »352 Au
moment du lancement de l’initiative ActNow BC, la mission de la BCHLA s’arrimait bien avec les objectifs de santé publique de l’initiative.
Aussitôt créée, la BCHLA avait, en fait, élaboré un plan d’action rassembleur en santé publique intitulé The Winning Legacy: A Plan for Improving the Health of British Columbians.353 Ce plan proposait une gamme de mesures visant la promotion des saines habitudes de vie. En vue d’obtenir du financement pour le mettre en œuvre, la BCHLA en a fait la promotion auprès du gouvernement de la Parks Association, Dietetitians of Canada BC Region, Public Health Association of BC, Union of BC Municipalities and BC College of Family Physicians. Les organisations publiques étaient: Ministry of Health Planning, Health Canada BC/Yulon Regional Office, Provincial Health Officer. BC Healthy Living Alliance, Terms of reference, février 2004, document obtenu via le Freedom of
Information and Protection of Privacy Act, supra note 348.
350 Un document présentant le cadre conceptuel de la BCHLA indique ceci: « [t]he Alliance itself
is not a registered society or incorporated ». Ses membres ont en effet décidé qu’elle demeurerait un consortium sans statut juridique. BC Healthy Living Alliance, Conceptual Framework for An
Overall Strategy for $25.2M Grant to the BC Healthy Living Alliance, Vancouver, BC Healthy
Living Alliance, 2007 aux pages 5 et 14, en ligne: BCHLA <http://www.bchealthyliving.ca/sites/all/files/BCHLA_Conceptual_Framework.pdf> [Conceptual Framework BCHLA].
351 Organisation mondiale de la santé, supra note 347 à la page 15.
352 British Columbia Chronic Disease Prevention Alliance, Terms of reference, février 2003,
document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348. La BCHLA existe toujours et sa mission actuelle est très similaire. BC Healthy Living Alliance, Who
we are, en ligne (février 2013): BCHLA
<http://www.bchealthyliving.ca/who-we-are>.
353 BC Healthy Living Alliance, The Winning Legacy: A Plan for Improving the Health of British Columbians, Vancouver, BC Healthy Living Alliance, 2005.
Colombie-Britannique. Les ministères ont constaté que les objectifs du plan d’action de la BCHLA étaient similaires à ceux qu’ils s’étaient eux-mêmes fixés pour ActNow BC. Ils ont donc considéré profitable de travailler en partenariat avec la BCHLA354, afin d’opérer un véritable changement social à l’égard de la promotion de la santé.355 À cette fin, les objectifs respectifs d’ActNow BC et du plan d’action de la BCHLA ont été harmonisés, consacrant l’existence d’une mission commune entre le gouvernement provincial et la BCHLA.356
Le gouvernement provincial a voulu mettre à profit l’influence de la coalition dans les communautés lorsqu’il lui a octroyé du financement, tel qu’en témoignent les propos suivants tenus par le ministère de la Santé de la province:
Not solely the responsibility of the Ministry of Health, ActNow BC engages all provincial ministries as well as external partners. The BC Healthy Living Alliance (BCHLA) is a major partner, with the capacity to mobilize more than 40,000 volunteers, 4,300 health and recreation professionals and 184 local governments across B.C. […] These partnerships greatly expand the Ministry’s capacity to promote good health for British Columbians.357
Grâce à l’important financement gouvernemental qu’elle a reçu dans le contexte d’ActNow BC, la BCHLA a lancé et soutenu plus d’une quinzaine d’initiatives
354 British Columbia, Partners in Healthy Living, ActNowBC, en ligne (février 2013): ActNowBC
<http://www.actnowbc.ca/partners_in_healthy_living>; Measuring Our Success II, supra note 341 à la page 35; Ministry of Health, Provincial Health Officer, Food, Health and Well-Being in
British Columbia, Victoria, Government of British Columbia, 2005 à la page 106 [Provincial
Health Officer]; Andrew Hazlewood, « ActNowBC – Prevention through Health Promotion », BC Center for Disease Control (2006) à la page 20, en ligne (février 2013): Gouvernment of British Columbia
<http://www.infosihat.gov.my/artikelHP/bahanrujukan/HEam/Prevention%20through%20health% 20promotion.pdf>; Ministry of Health, Annual Service Plan Report 2005/06, Victoria, British Columbia Government, 2006 à la page 7 [BC Ministry of Health Report 2005/06].
355 Organisation mondiale de la santé, supra note 347 aux pages 15 et 16; British Columbia, Report of proceedings of the Select Standing Committee on Health, The Path to Health and
Wellness: Making the British Columbians Healthier by 2010, 37th parl, 5th sess, Issue no 32, (2004) à la page 47; British Columbia, Minutes of the Select Standing Committee on Finance and
Government Services, 38th parl, 4th sess, (October 15th 2008) à la page 1855.
356 Organisation mondiale de la santé, supra note 347 à la page 26; Conceptual Framework
BCHLA, supra note 350 aux pages 7, 8 et 16.
comme The Food Skills for Family, un programme de six semaines de cours visant les populations à risque, pour apprendre à cuisiner pour manger sainement. Elle a de plus lancé l’initiative Walk BC, visant notamment à financer des projets communautaires pour encourager la population à marcher davantage, ainsi que Sip Smart! BC, un outil éducatif utilisé par les enseignants des écoles primaires pour inciter les enfants à réduire leur consommation de breuvages sucrés.358
Plusieurs indices portent à croire qu’au cours de l’initiative ActNowBC, le gouvernement de la Colombie-Britannique a entretenu une relation de collaboration avec la BCHLA et, plus précisément, avec les membres publics et privés de la BCHLA.
3.4.2. L’horizontalité des relations de pouvoir
Un survol historique de la relation entre les membres de la BCHLA et le gouvernement de la Colombie-Britannique est nécessaire pour mieux comprendre la relation qu’ils ont établie dans le cadre d’ActNow BC.
En 2002, avant la création de la BCHLA, le Ministry of Health Planning de la Colombie-Britannique a organisé deux réunions intitulées Setting the Stage for Collaborative Planning and Action to Promote Physical Activity and Healthy Eating.359 Il y a convié des organismes non gouvernementaux et des représentants d’autorités régionales de santé pour discuter d’opportunités de collaboration pour prévenir les maladies chroniques et les traumatismes (injuries) dans la province. Pour matérialiser cette collaboration, l’idée de créer une coalition regroupant des organismes influents dans le domaine de la promotion des saines habitudes de vie a été lancée. Une telle coalition, qui allait devenir la BCHLA, permettrait
358 BC Healthy Living Alliance, « Report on the Winning Legacy Initiatives – September 2007 to
March 2011 » (2011) aux pages 5 à 7, en ligne (février 2013): BC Healthy Living Alliance <http://www.bchealthyliving.ca/bc-healthy-living-alliance-report-winning-legacy-initiatives>.
359 Ministry of Health, Setting the Stage for Collaborative Planning and Action to Promote Physical Activity and Healthy Eating, Proceedings from June 17 and 21, 2002, BC Ministry of
Health Planning, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act,
d’harmoniser les messages envoyés à la population et de concerter les actions posées en misant sur la collaboration entre des acteurs publics et privés360:
The creation of the Alliance flowed from a process supported by the ADM [Assistant Deputy Minister] of the Population Health Branch of the Ministry of Health who identified the significant opportunities for collaboration and intervention in the prevention of chronic disease through partnerships with non- governmental organizations.361
Le passage suivant, tiré du document présentant le cadre conceptuel de la BCHLA, démontre quant à lui l’intérêt de la coalition de compter en son sein des acteurs publics:
One of the unique and significant strengths of BCHLA is that within its membership are a number of key agencies (Ministry of Health, PHSA, regional Health Authorities, and the Public Health Agency of Canada) who have responsibility for, and access to, data which describe these parameters (ex. health status, social determinants, demographics).362
Le Ministry of Health Planning de la Colombie-Britannique a donc joué le rôle de facilitateur pour la création de la BCHLA. Puis, pour amorcer ses activités, la BCHLA a formé un Coordinating Committee, soit l’entité décisionnelle principale de la coalition.363 Au sein de ce comité décisionnel, on note dès le départ la participation d’office de trois autorités publiques: le Ministry of Health Planning,
360 British Columbia, Report of proceedings of the Select Standing Committee on Health, 37th parl,
5th sess, (June 10th 2004) à la page 949; Chronic Disease Prevention Alliance Steering Committee, Minutes, 11 décembre 2002, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348; BC Chronic Disease Prevention Alliance Coordinating Committee, Minutes, 12 février 2003, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348.
361 Conceptual Framework BCHLA, supra note 350 à la page 2. 362 Ibid à la page 9 (voir aussi la page 21).
363 Lors de sa création, la BCHLA a également formé un Secrétariat, chargé des communications
et des fonctions organisationnelles, ainsi que des Implementation Working Groups, chargés de mettre en œuvre les projets de la BCHLA sous la direction du Coordinating Committee. British Columbia Chronic Disease Prevention Alliance, Terms of reference, février 2003, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348.
Health Canada BC/Yukon Regional Office et le Provincial Officer. Or la question de l’intensité de cette participation des autorités publiques semble avoir suscité quelques discussions, mais avoir été laissée sans réponse claire au cours des années 2002-2003.364
Cela dit, entre les années 2005 et 2010, soit la période couverte par le financement gouvernemental octroyé à la BCHLA pour réaliser ActNow BC, plusieurs autorités publiques ont siégé sur le Coordinating Committee, dont: le Ministry of Health, le Ministry of Tourism, Sports and the Arts, le Ministry Responsible for ActNow BC, les Health authorities, Interior Health, le Provincial Health Authority et l’Agence de la santé publique du Canada (région BC/Yukon).365 Les
Terms of Reference établissant les membres du comité décisionnel ont été revus et ratifiés annuellement et l’on remarque que le Ministry of Health a siégé sur le comité de façon continue entre les années 2005 et 2010.
Cependant, au cours de cette période, certains membres du Coordinating Committee étaient votants et d’autres non. Cette distinction est apparue en 2005 tout juste avant l’octroi du financement gouvernemental et a été justifiée comme suit: « [g]iven the political nature of some of the advocacy work, some Coordinating Committee members may elect to be non voting members of the committee. »366 Ainsi, entre 2005 et 2010, seules les organisations non
364 Le compte-rendu des réunions ne relate pas le contenu des discussions. Ministry of Health, Setting the Stage for Collaborative Planning and Action to Promote Physical Activity and Healthy Eating, Proceedings from June 17 and 21, 2002, BC Ministry of Health Planning aux sections B(1)
et B(5), document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348; Chronic Disease Prevention Alliance Steering Committee, Minutes, 11 décembre 2002 à l’item 6, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348; BC Chronic Disease Prevention Alliance Coordinating Committee, Minutes, 12 février 2003 aux sections 4.1 et 5.3, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of
Privacy Act, supra note 348.
365 BCHLA Coordinating Committee, Minutes, 23 mars 2006 à la section 4.2, document obtenu via
le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348; Conceptual Framework BCHLA, supra note 350 à la page 5; BC Healthy Living Alliance, Member Agreement 2008-2009, 15 avril 2008 à la page 1, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of
Privacy Act, supra note 348.
366 BC Healthy Living Alliance, Terms of Reference, 25 septembre 2005, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy Act, supra note 348.
gouvernementales ont été des membres votants367 et toutes les organisations publiques ont été des membres non votants. A priori, la distinction entre les membres privés votants et les membres publics non-votants fait douter de l’existence d’un partage horizontal du pouvoir entre eux au sein du comité. En effet, il n’y a pas de symétrie des relations de pouvoir. Des indices permettent cependant de constater qu’au sein du comité décisionnel, les membres votants effectuaient un travail collectif avec les acteurs non-votants et qu’ils s’influençaient mutuellement. Le passage suivant, tiré des Terms of Reference de 2005, révèle l’importance accordée aux membres non-votants:
A consensus decision-making model shall be used for decisions pertaining to the work of the BC Healthy Living Alliance. […] Non voting members participate fully in all discussions: however, they do not participate in decision making on behalf of the Alliance.368
Également, dans une ébauche des Terms of Reference de 2007, il est précisé que:
A consensus decision-making model is used by the Coordinating Committee. Consensus is defined as the willingness among all members to support a decision once it is made. Consensus does not mean that all members necessarily think the chosen decision is the best one, even that it will work. Rather, all members feel that their organizations’ position has been expressed, heard and understood in the process of arriving at the final decision. Consensus of the full committee, voting and non-voting, is especially important when a decision has a major impact on the direction of BCHLA. Voting members will, when necessary, confirm consensus through a show of hands.369 [nos soulignés]
367 Parmi ces organisations on compte: BC Lung Association, BC Pediatric Society, BC
Recreation and Parks Association, Canadian Cancer Society (BC/Yukon Division), Canadian Diabetes Association Pacific, Dietetitians of Canada BC Region, Heart and Stroke Foundation of BC and Yukon, Public Health Association of BC, Union of BC Municipalities. Conceptual Framework BCHLA, supra note 350 à la page 5.
368 BC Healthy Living Alliance, supra note 366 à la page 4.
369 Il s’agit d’une ébauche et, parmi les documents consultés, aucun ne nous permet de déterminer
si des modifications y ont été apportées. BC Healthy Living Alliance, Terms of Reference, Draft, 2007-2008 à la page 3, document obtenu via le Freedom of Information and Protection of Privacy
Enfin, ce passage tiré de la stratégie d’utilisation de la subvention