Autres facteurs

La présence d’un soutien social paraît être un bon prédicteur d’une diminution de douleur suite à l’arthroplastie. Le soutient social peut se définir comme étant l’existence ou la disponibilité de personnes qui se soucient d’un individu et sur lesquelles il est possible de compter lorsque cela est nécessaire (Escobar et al., 2007). Ainsi, les présentes études s’accordent pour affirmer qu’un soutien social aide grandement à la réhabilitation des patients suite à l’arthroplastie du genou, notamment au niveau de la douleur suite à l’opération (Lopez-Olivo et al., 2011 ; Escobar et al., 2007). Par exemple, le simple fait d’être marié ou de vivre avec quelqu’un procure aux patients une meilleure évolution clinique. En effet, une étude de Fitzgerald et collaborateurs a montré que les patients avec le plus de soutien social (marié ou vivant avec quelqu’un) avaient de meilleures améliorations au niveau de leur douleur à 1, 6 et 12 mois post-arthroplastie (Fitzgerald et al., 2004). En plus de fournir assistance au patient pendant la période de récupération, le soutien social peut également donner au patient de la motivation supplémentaire afin de mieux entraîner leur membre ayant subi une arthroplastie.

Les attentes

Les attentes des patients sont généralement définies comme une anticipation que des évènements donnés sont susceptibles de se produire pendant, ou à la suite de soins médicaux.

Il est important de faire la distinction entre les attentes et les désirs du patient, qui eux reflètent les souhaits qu’un évènement en particulier se produise (Uhlmann et al., 1984). Les attentes des patients semblent également être un bon prédicteur d’une évolution clinique favorable suite à l’arthroplastie (Sullivan et al., 2009). Entre autres, une étude de 2002 a démontré que l’attente d’un soulagement complet de la douleur suite à une arthroplastie du genou est un bon prédicteur indépendant d’une meilleure récupération physique ainsi qu’une amélioration au niveau de la douleur 6 mois post-chirurgie (Mahomed et al., 2002). Une seconde étude a montré que les patients avaient de grandes attentes en ce qui a trait des avantages de la chirurgie. En effet, les patients s’attendaient, en moyenne, à un soulagement de la douleur suite à l’opération d’environ 85%. Ce groupe de recherche a observé que ceux dont les attentes avaient été satisfaites à 3 et 12 mois post-arthroplastie ont obtenu de meilleurs résultats, se traduisant ainsi par une diminution de la douleur (Gonzalez Sáenz de Tejada et al., 2010).

Temps d’attente avant la chirurgie

L’arthroplastie du genou est parmi les chirurgies orthopédiques les plus pratiquées à ce jour, et tout indique que la demande va augmenter avec les prochaines années à venir (Lewis et al., 2015 ; Dragan et al., 2014). De cette façon, cela va inévitablement rallonger les listes d’attentes. Cependant, des études ont fait ressortir l’importance de ne pas trop tarder avant de procéder à l’arthroplastie. En effet, une étude de Desmeules et collaborateurs est l’une des premières études à rapporter les effets délétères d’un temps d’attente élevé avant l’arthroplastie du genou sur l’évolution clinique des patients post-chirurgie (Desmeules et al., 2012). Suite à l’arthroplastie (6 mois post-intervention), les patients ayant attendu en moyenne 6 mois avant l’opération ont présenté une amélioration cliniquement et statistiquement significative en termes de douleur et de fonction physique. Bien qu’ils n’aient pas remarqué de différence significative, les patients ayant attendu plus de 9 mois avant l’opération tendent à avoir plus de douleur et de limitations fonctionnelles que tous ceux qui ont eu un temps d’attente inférieur avant l’arthroplastie.

Cinématique (mouvement) articulaire et introduction d’un programme d’exercices physiques De nombreuses études ont souligné que la douleur lors d’un mouvement d’une articulation touchée par l’arthrose pouvait être un bon prédicteur de l’évolution clinique des patients à la suite de l’arthroplastie. Une récente étude a montré que la douleur chronique reproduite lors du mouvement de l’articulation après l’arthroplastie était fortement associée avec la sévérité de la douleur ressentie lors du mouvement durant la période pré-opératoire (Sayers et al., 2016). Une étude a également montré que les patients souffrants de douleurs sévères suivant l’évaluation de l’amplitude articulaire du genou avant l’arthroplastie avaient 10 fois plus de chance de ressentir une douleur modérée à sévère 6 mois post-arthroplastie (Noiseux et al., 2014). Les auteurs en sont venus à la conclusion que la douleur ressentie lors d’un simple test (évaluation de l’amplitude articulaire du genou en flexion et en extension), réalisé avant l’arthroplastie, pouvait être un bon prédicteur de la douleur suite à la chirurgie.

Quelques groupes de recherche se sont intéressés à l’influence de la mise en place d’un programme d’exercices physiques avant l’arthroplastie du genou (préadaptation). Cette intervention aurait comme objectif premier d’améliorer la fonction de l’articulation avant l’arthroplastie de façon à diminuer le risque de développer de la douleur suivant l’opération.

Dans les écrits scientifiques, la preuve de l’efficacité de ce type d’intervention chez les gens ayant subi une arthroplastie du genou demeure toutefois limitée. À ce jour, deux revues systématiques ont rapporté des données probantes, qualifiées de faibles à modérées, suggérant que la physiothérapie préopératoire pouvait réduire la douleur postopératoire chez les patients ayant subi une arthroplastie du genou (Kwok et al., 2015 ; Wallis et Taylor, 2011); au contraire, Beaupre et collaborateurs ont n’ont trouvé aucun impact significatif suite à l’introduction préopératoire d’exercices, conjugué à l’éducation, sur la douleur ainsi que la récupération fonctionnelle suite à la chirurgie (Beaupre et al., 2004). Dans le même ordre d’idée, une récente étude a montré que la réduction de douleur et le rétablissement de la fonction physique étaient similaires chez un groupe de gens ayant reçu des traitements de physiothérapie pré et post arthroplastie que chez un groupe de gens qui a reçu des traitements seulement après la chirurgie (Alghadir et al., 2016).

Subséquemment, les effets des programmes d’exercices peuvent être influencés par différents facteurs. De façon intéressante, une étude parue tout récemment a montré que, chez des individus ayant des niveaux modérés à élevés de dramatisation face à la douleur avant une arthroplastie du genou, les effets bénéfiques des séances de physiothérapie post-arthroplastie variaient en fonction des niveaux de douleur et de fonction physique de ces individus à la suite de la chirurgie (Orndahl et al., 2021). En effet, cette étude de coûts-efficacité a révélé qu’au cours de la période de 2 à 6 mois suivant la chirurgie, les individus avec de mauvais résultats à ces temps de mesures (douleur et incapacités élevées) ont encouru un coût, pour des soins de physiothérapie, de 5181$ par unité d'amélioration de la douleur (mesurée avec le WOMAC), contre 438$ par unité d'amélioration de la douleur (au WOMAC) pour les individus avec de bons résultats (douleur et incapacités faibles). De plus, les patients ayant de mauvais résultats après l’arthroplastie ont vu leur état (douleur et fonction physique) s’aggraver 6 à 12 mois suivant la chirurgie. Ces faits suggèrent donc que les traitements de physiothérapie ne semblent pas être une bonne stratégie afin de diminuer la douleur post-arthroplastie chez certains types de patients. Il demeure toutefois important de considérer ces résultats avec nuance puisque cette étude a été réalisée chez des patients avec des niveaux modérés à élevés de dramatisation face à la douleur, et qui, par conséquent, sont des individus plus à risque de développer des douleurs chroniques et à utiliser davantage des soins de santé. De plus, il est important de soulever le fait que les directives des programmes de réadaptation suite à une arthroplastie de genou varient considérablement d'une institution à l'autre, ce qui laisse souvent l’approche thérapeutique à la discrétion du clinicien. L'absence de directives claires en matière de rééducation peut ainsi contribuer à une récupération inadéquate de la force et de l'amplitude des mouvements, ce qui entraîne des résultats fonctionnels plus ou moins optimaux (Mistry et al., 2016). Néanmoins, les futures recherches devraient s’intéresser à identifier une intervention alternative pour la réadaptation des patients présentant un niveau de dramatisation face à la douleur élevé avant l’opération, ainsi que de hauts niveaux de douleur d’incapacité à la suite d’une arthroplastie du genou.

Mécanismes endogènes de contrôle de la douleur

Longtemps caractérisée comme une pathologie purement mécanique due à la dégradation du cartilage articulaire (Glyn-Jones et al., 2015), l’arthrose est dorénavant considérée comme une maladie complexe impliquant à la fois des mécanismes périphériques et cérébraux. En effet, plusieurs évidences montrent que des mécanismes issus de la sensibilisation centrale (cerveau, moelle épinière) sont impliqués dans la douleur arthrosique (Perrot, 2015 ; Salaffi et al., 2014). L’implication de ces mécanismes pourrait, du moins en partie, expliquer la persistance de douleur suite à l’arthroplastie du genou, puisqu’au niveau de la défaillance des mécanismes articulaires, toute structure articulaire affectée par l’arthrose a été remplacée avec la chirurgie (Liddle et al., 2013). Ainsi, deux mesures psychophysiques sont fréquemment utilisées afin de tenter de prédire le développement de douleur suite à une chirurgie; la sommation temporelle (mécanismes excitateurs de la douleur) ainsi que les mécanismes inhibiteurs de la douleur (CPM) (Granot, 2009). La sommation temporelle consiste principalement à évaluer la perception de douleur suite à une stimulation douloureuse prolongée (Granot, 2009). Une augmentation de l’amplitude de la sommation temporelle est généralement observée en condition de douleur chronique, et l’arthrose du genou ne fait pas exception (Moana-Filho et al., 2018 ; Staud, 2012). Quant’à l’efficacité des mécanismes inhibiteurs de la douleur, responsable d’induire une analgésie diffuse suite à une stimulation douloureuse, celle-ci est évaluée en utilisant un paradigme de contre-irritation (masquer la première douleur par une seconde douleur) (Tousignant-Laflamme et al., 2008).

Or, Petersen et ses collaborateurs ont montré, chez des patients ayant subi une arthroplastie du genou, que ceux qui présentent une déficience au niveau de leurs mécanismes inhibiteurs de la douleur (diminution de leur efficacité) conjointement à une augmentation de l’intensité de la douleur suite à une stimulation douloureuse continue (sommation temporelle) avant l’arthroplastie du genou sont plus susceptibles de développer de la douleur 12 mois suite à l’opération comparativement aux patients ayant seulement une augmentation (facilitation) de leur sommation temporelle ou une diminution de l’efficacité de leurs mécanismes inhibiteurs de la douleur seule (Petersen et al., 2016). Néanmoins, ce même groupe de recherche a démontré par le passé que seule la sommation temporelle pouvait prédire le développement de douleur chronique post-arthroplastie (Petersen et al., 2015b). Ces derniers résultats sont

également valides chez une population souffrant d’arthrose de la hanche où les auteurs ont démontré une association entre le niveau de la sommation temporelle pré-opératoire et l’intensité de la douleur au repos et à la marche post-arthroplastie (Izumi et al. 2017). En lien avec ces observations, une étude de Yartnisky et collaborateurs avait proposé un spectre clinique, le « pain modulation profil », où chaque individu peut se positionner entre la pronociception et l’antinociception en fonction de ses réponses de sommation temporelle et de CPM (Yarnitsky et al., 2014). Par conséquent, une personne ayant une sommation temporelle plus élevée et/ou des CPM plus faibles est plus susceptible d'avoir un risque élevé d'acquisition de la douleur, une prévalence élevée de syndromes de douleur et/ou une douleur plus élevée par rapport à la blessure. Ce spectre tient donc également la route avec les individus subissant une arthroplastie du genou. De manière intéressante, l’utilisation de mesures corticomotrices semblent aussi être mises de l’avant afin de prédire le développement de douleur chronique. En effet, une équipe de recherche vient tout juste de publié un protocole visant à identifier des biomarqueurs, en utilisant l’électroencéphalographie (EEG) et la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), afin de prédire le développement de symptômes chroniques (ex. intensité, et durée de la douleur) (Seminowicz et al., 2020).

De plus, certaines études se sont intéressées aux différents seuils de douleur comme facteur prédisant l’évolution clinique des patients suite à une arthroplastie du genou. Ces études ont, entre autres, montré que les patients ayant de faibles seuils de douleur suite à l’application d’un stimulus électrique ou mécanique, avant la chirurgie, sont plus susceptibles d’obtenir de moins bons résultats suite à une arthroplastie du genou (Wylde et al., 2013 ; Lundblad et al., 2008). Toutefois, ces derniers résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la petite taille d’échantillon des études, en particulier pour l’étude de Wylde. Ces études suggèrent tout de même que certains mécanismes associés à la sensibilisation centrale et discutés préalablement (diminution et/ou augmentation de l’efficacité des mécanismes inhibiteurs et excitateurs de la douleur) pourraient être impliqués dans l’évolution clinique des patients suite à une arthroplastie du genou.

En somme, la mesure de ces différents paramètres pourrait permettre des améliorations dans la prise en charge des patients. En effet, les cliniciens pourraient personnaliser les traitements en fonction du "profil de douleur" des patients (représentant les modifications spécifiques de leurs mécanismes de contrôle de la douleur) et ainsi favoriser l’émergence de nouvelles avenues thérapeutiques pour ces patients (ex. : utilisation de la stimulation transcrânienne avant l’arthroplastie visant à normaliser les changements corticospinales/bulbospinales).

｢ TROISIÈME CHAPITRE ｣ OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES

Le présent projet de recherche vise à produire de nouvelles connaissances afin de mieux comprendre le rôle du système nerveux dans les douleurs liées à l’arthrose. Pour atteindre cet objectif, cette thèse se décline en 3 volets, chacun relié à un objectif spécifique:

Pour le volet 1: l’objectif est de déterminer, chez des patients souffrant d’arthrose du genou et en attente d’arthroplastie, s’il existe une association 1) entre les manifestations cliniques (douleur, raideur, incapacité) et les projections corticospinales et bulbospinales;

Pour le volet 2: l’objectif est d’évaluer la faisabilité d’un devis longitudinal visant à explorer l’existence d’une association entre ces mêmes mesures neurophysiologiques (projections corticospinales et bulbospinales) et l’évolution clinique (mesurée avec le WOMAC, le Questionnaire McGill Melzack sur la douleur et l’Inventaire abrégé de la douleur [BPI]), sur un échantillon de patients du volet, 1 lors du suivi à 6 et à 12 mois post-arthroplastie.

Pour le volet 3: l’objectif est de déterminer s’il existe une association entre les mesures de tractographie (reflétant l’intégrité de la voie corticospinale) et d’une part, les mesures d’excitabilité corticospinale et, d’autre part, les manifestations cliniques des patients sur un échantillon de patients du volet 1.

3.2 Hypothèses

Ainsi, nous postulons qu’il y aura une association modérée entre les différentes manifestations cliniques et les projections descendantes (corticospinales et bulbospinales);

de façon à ce que les projections descendantes soient moins fortes chez les patients montrant davantage de douleur, de raideur et/ou des incapacités (volet 1). Concernant le deuxième volet en lien avec la faisabilité, aucune hypothèse spécifique n’a été émise. Toutefois, bien que ce volet soit exploratoire, nous estimons tout de même qu’il y aura une association modérée entre les variables neurophysiologiques étudiées (projections descendantes) et les mesures d’évolution clinique post-arthroplastie (douleur, raideur, incapacité); de sorte que

les projections descendantes augmenteraient conjointement avec l’amélioration de l’évolution clinique des patients. Finalement, pour le troisième volet, nous croyons que les mesures de tractographie corrèleront 1) positivement avec l’amplitude des potentiels évoqués moteurs (excitabilité corticospinale) et 2) négativement avec les manifestations cliniques des patients.

｢ QUATRIÈME CHAPITRE ｣ MÉTHODOLOGIE

Ce chapitre présentera la méthodologie utilisée afin de répondre aux différents objectifs de la présente étude. Ainsi, les devis expérimentaux, la population cible, les critères d’admissibilité, la procédure d’échantillonnage et de recrutement, la taille d’échantillon, les variables et leur instrument de mesure respectif, le déroulement de l’étude, les considérations éthiques, et finalement les analyses statistiques seront détaillés au cours des prochaines sections.

4.1 Devis expérimentaux

Afin de répondre à nos objectifs de recherche, nous avons opté, dans un premier temps, pour un devis transversal afin d’évaluer, à un temps précis, l’association entre les manifestations cliniques (douleur, raideur, incapacité) et les projections descendantes, ainsi que pour évaluer l’association entre les mesures de tractographie et les mesures d’excitabilité corticospinale et cliniques (volet 1 et 3). Dans un deuxième temps, un devis longitudinal a été utilisé afin de documenter la faisabilité de futures études visant à évaluer l’association entre l’évolution clinique des patients 6 mois et 12 mois suite à une arthroplastie du genou, et les projections descendantes (volet 2).

4.2 Population à l’étude

La population cible était tous patients avec un diagnostic d’arthrose du genou, en attente d’arthroplastie, et ayant consulté les cliniques externes d’orthopédie du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS).

4.3 Critères d’admissibilité 4.3.1 Critère d’inclusion

Afin d’être inclus dans la présente étude, les participants devaient avoir reçu un diagnostic d'arthrose du genou et être en attente d’une arthroplastie du genou (arthroplastie primaire).

Ils devaient également 1) être jugés aptes à comprendre des consignes, 2) s'abstenir de consommer cigarette et caféine 2 heures et 6 heures, avant la prise de données respectivement, et 3) s'abstenir de consommer des analgésiques à courte durée d’action (ex.

acétaminophène) 6 heures avant la prise de données. Les critères concernant la cigarette (nicotine) et la caféine ont été établis puisqu’il a été démontré que ces substances pouvaient avoir une influence sur la perception de la douleur (Derry et al., 2014 ; Nakajima et al’Absi, 2011).

4.3.2 Critère d’exclusion

Les individus souffrant de conditions douloureuses (autre que celle liée à leur arthrose du genou) ainsi que ceux qui présentaient des troubles neurologiques ont été exclus de l’étude.

De plus, pour des raisons de sécurité en lien avec la stimulation magnétique transcrânienne et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), les personnes ayant des implants métalliques au niveau du crâne, qui sont porteuses d’un stimulateur cardiaque ou d’un neurostimulateur, qui souffrent d’épilepsie, ou qui sont enceintes ont également été exclues (Sammet, 2016 ; Rossi et al., 2009).

4.4 Procédure d’échantillonnage et de recrutement

Les participants ont tous été recrutés via les différentes cliniques d’orthopédie du CHUS (Hôtel-Dieu et Fleurimont). Dans un premier temps, les orthopédistes remettaient à leurs patients respectifs une lettre d’autorisation de contact (voir Annexe A), qui une fois signée, autorisait l’accès à leur dossier médical. Advenant le cas qu’un patient était admissible au présent projet, le personnel de recherche d’orthopédie soumettait les informations de ce

dernier à l’étudiante assignée au projet (moi-même), et était contacté par téléphone dans les semaines suivantes afin de lui présenter l’étude.

Sachant que plus de 150 arthroplasties du genou sont effectuées chaque année au CHUS, et compte tenu de la nature non-invasive des tests proposés et du nombre limité de visites, il était réaliste de penser qu’une grande majorité d’entre eux accepterait de participer au projet de recherche. Les discussions et les ententes établies entre notre groupe de recherche et les orthopédistes du CHUS ont permis la mise en place d’un système de suivi systématique de tous les patients admissibles. Ces procédures ont été utilisées dans d’autres projets de recherche auprès de la population arthrosique et étaient bien rodées.

4.5 Taille de l’échantillon

Quarante patients ayant reçu un diagnostic d’arthrose du genou, et en attente d’une arthroplastie devaient initialement être recrutés. La taille de l’échantillon avait été calculée afin de permettre de détecter une corrélation modérée; égale ou supérieure à 0,4, entre les manifestations cliniques et les projections descendantes avant la chirurgie, et ce avec niveau de confiance α fixé à 0,05 et une puissance statistique de 80%.

Néanmoins, étant donné que le recrutement était débuté depuis plus de deux ans déjà, que nous faisions face à un moins grand nombre de patients admissibles/intéressés qu’anticipé, ainsi que l’arrivée de la pandémie mondiale de la COVID-19, nous avons pris la décision de mettre fin au recrutement, en mars dernier (2020). Par conséquent, 28 patients ont été recrutés au terme de cette étude. Les conséquences de cette plus petite taille d’échantillon seront abordées dans les prochaines sections (Résultats et Discussion).

4.6 Variables et instruments de mesure 4.6.1 Variables indépendantes

Les projections descendantes, soient les projections corticospinales et bulbospinales, constituaient les variables indépendantes de cette étude.

4.6.1.1 Projections corticospinales

Les projections corticospinales ont été mesurées à l’aide de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS). Tel que décrit dans la section 2.2.1, la TMS est une méthode non-invasive afin d’évaluer l’intégrité et l’excitabilité de la voie corticospinale, reflétant ainsi les projections corticospinales (Abbruzzese et Trompetto, 2002).

Les impulsions magnétiques ont été délivrées en utilisant une bobine en forme de cône double, connectée à un appareil Magstim 200² (impulsion monophasique unique; Magstim Co., Dyfed, UK). Afin d'enregistrer les potentiels évoqués moteurs (PEM), le système PicoEMG (Cometa, Milan, Italie) a été positionné sur le vastus lateralis de la jambe atteinte

d’arthrose, en s’appuyant sur les recommandations SENIAM

(http://seniam.org/sensor_location.htm), et de façon à obtenir les meilleurs signaux électromyographiques possibles. Ces derniers ont été amplifiés directement au niveau du

(http://seniam.org/sensor_location.htm), et de façon à obtenir les meilleurs signaux électromyographiques possibles. Ces derniers ont été amplifiés directement au niveau du