I. INTRODUCTION THEORIQUE
1.2 D LA PSYCHOPATHOLOGIE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE
1.2.3 Dysfonctions sociales
Les dysfonctions sociales, caractérisées par un pattern relationnel excessivement instable, représentent la dimension la plus spécifique de la PL (Herpertz et al., 2014), et peut-être la plus handicapante (p. ex., Gunderson et al., 2011[ Zanarini, Frankenburg, Reich, & Fitzmaurice, 2012). Un quart des individus qui présentent un degré clinique de manifestations de PL maintiennent un niveau de fonctionnement similaire à celui de la population générale. Or, ceux chez qui le trouble induit un handicap fonctionnel ont 80% de risque que celui-ci perdure après la rémission de la symptomatologie impulsive et émotionnelle (Gunderson et al., 2011).
individus avec un symptomatologie marquée de PL, résumé par Gunderson et Lyons-Ruth (2008) comme une combinaison paradoxale de besoins intenses de proximité et part, dans le fait que les conséquences parmi les plus graves des manifestations de PL (conduites auto-dommageable suicidaire ou non) surviennent souvent dans un contexte, ou en réaction à, un évènement interpersonnel (p. ex., Brodsky, Groves, Oquendo, Mann, & Stanley, 2006).
Les travaux empiriques dédiés au domaine social de la psychopathologie de la PL, longtemps parent pauvre de
des adultes avec un diagnostic de TPL (Herpertz et al., 2014). Ces données ont permis (pour une revue, voir Crombie & Fonagy, 2013) et (pour une revue, voir Agrawal, Gunderson,
(Gunderson, 2009) e ne cesse de
croître, propose on sociale pouvant sous-tendre la
dimension interpersonnelle de la PL (Herpertz et al., 2014).
distingue les patients ayant reçu un diagnostic de TPL, d
cliniques, particulièrement au niveau des abus et négligence de type émotionnel (Crombie
& Fonagy, 2013[ Gratz, Tull, Baruch, Bornovalova, & Lejuez, 2008[ Machizawa-Summers, 2007[ Specht, Chapman, & Cellucci, 2009[ Zhang, Chow, Wang, Dai, & Xiao, 2012) des vécus traumatiques sur le fonctionnement individuel (p.
ex., régulation émotionnelle, représentation de soi) et interpersonnel (p. ex., tion causale des expériences aversives précoces dans la trajectoire (Carlson, Egeland, & Sroufe, 2009[ Crawford, Cohen, Chen, Anglin, & Ehrensaft, 2009[ Ensink, Biberdzic, Normandin, & Clarkin, 2015[ Lyons-Ruth, 2008) .
manifestations de PL chez le jeune adulte. Précisément, cette étude prospective conduite dans un échantillon à risque (référé pour des difficultés parentales), composé de 162
jeunes mères et de leur premier enfant, suivi n
exergue le rôle prédicteur de la maltraitance (mesurée à 12 mois) sur les symptômes de
PL (mesurés à mesuré à 18 mois) et la qualité des
mesurées à s termes,
-à-dire les attentes et attitudes liées à soi dans les relations proches), comme de potentiels médiateurs du lien entre abus et apparition de ma
adulte (Carlson, Egeland, et al., 2009). Dans ce sens, une deuxième étude indique un effet
des séparations )
abus (forts niveaux
PL ultérieure (Crawford et al., 2009)
premières années de vie (p. ex., communication maternelle interrompue[ Lyons-Ruth, 2008) prédiraient le risque de manifestations de PL futures en interaction avec les ant (p. ex., Crowell et al., 2014[ Lyons-Ruth,
Brumariu, Bureau, Hennighausen, & Holmes, 2014). Crowell et collaborateurs (2014) montrent par exemple que les attitudes parentales qui disqualifient le vécu affectif de présente aussi des vulnérabilités au niveau génétique (difficultés de tempérament).
préc
élégamment illustrée par les travaux longitudinaux ci-dessus, est également soutenue par ulte présentant une symptomatologie de PL (pour une revue, voir Agrawal et al., 2004). Ces travaux illustrent que les individus avec des manifestations cliniques de PL présentent un é important (p. ex., crainte simultanée 2011)
psycho
par contre spécifique à la problématique de PL (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanarini, Laverdiere, & Gunderson, 2009) été lié à la relation a été également associé avec les deux autres dimensions clefs de la psychopathologie de PL. Scott, Levy et Pincus (2009) proposent, en effet, une modélisation structurale des liens entre ative et les symptômes de PL. Les indices anxieux exerce une influence sur le niveau de symptômes de PL via son effet sur termes, le lien entre attachement anxieux :
celui-point de vue développemental,
prédit des altérations au sein des circuits cérébraux fondamentaux pour la régulation émotionnelle, observées à 22 ans et retrouvées aux niveaux morphologique et fonctionnel (Moutsiana et al., 2014).
Ainsi, les résultats présentés ci- de
dans la PL des stratégies qui privilégient, en cas de détresse, une activation du système à rechercher la proximité des personnes proches) et chronique (p. ex., besoin de réassurance constant).
Ces études relèvent de plus le manque de régulation efficace face à une situation de stress cherche de proximité relationnelle) comme aspect distinctif de la PL.
Par ailleurs, bien que les travaux scientifiques sur la dysrégulation émotionnelle et publications consacrées aux mécanismes sociocognitifs associés aux dysfonctions sociales (pour revues, voir Herpertz et al., 2014[ Lazarus, Cheavens, Festa, & Rosenthal, 2014[ Sharp, 2014). Ces travaux révèlent des difficultés au sein des processus de cognition sociale, par exemple une forte réactivité au stress interpersonnel, particulièrement aux expériences de rejet[ des difficultés dans les capacités de mentalisation[ et un manque de confiance et de coopération (Herpertz et al., 2014). Nous synthétisons ci-dessous brièvement les résultats liés au premier point (réactivité au stress/sensibilité au rejet), alors que les deux derniers (mentalisation et confiance) qui sont au ur de notre cadre théorique seront exposés dans la section suivante.
Concernant la sensibilité au stress interpersonnel, les patients avec un diagnostic de TPL réagissent émotionnellement plus intensément aux stimuli sociaux que non sociaux (p. ex., performance académique[ Chapman et al., 2011). Ils se caractérisent par une crainte, des perceptions et des réactions excessives aux indices, même minimes, de rejet social (p. ex., Ayduk et al., 2008[ Berenson, Downey, Rafaeli, Coifman, & Paquin, 2011[ Renneberg et al., 2012). Ceci se manifeste également au niveau expérimental, dans des paradigmes qui miment un processus ostracisant tel que le cyberball (Eisenberger, Jarcho, Lieberman, & Naliboff, 2006). Ce dernier consiste en un jeu de balles informatisé entre le participant et deux partenaires en ligne (confédérés). Au fil des échanges de balles, le participant est soit inclus, soit exclu du jeu par les deux confédérés (Eisenberger et al., 2006). Typiquement, la problématique de PL a été associée à un inclusion » de la tâche (Staebler, Helbing, Rosenbach, & Renneberg, 2011)
vouées à caractériser les événements et les émotions vécues, dans le quotidien, par les personnes avec des difficultés de PL indique que les sentiments de rejet précipiteraient
également les conduites auto- ou hétéro-agressives typique de la symptomatologie de PL (Staebler et al., 2011).
En résumé, à partir des travaux consacrés aux dysfonctionnements émotionnels, cliniques, nous pouvons mettre en exergue, chez les adultes avec une problématique de PL, les spécificités suivantes: 1) un profil de réponses émotionnelles de caractère excessivement durable et variable qui favorise 2) un engagement dans des stratégies de régulation émotionnelle cognitive et comportementale non adaptatives[ 3) une impulsivité auto-reportée « trait » qui se manifeste au niveau comportemental en [ 4) une forte prévalence ce[ 5) un fonctionnement interpersonnel adulte, révélateur de la prévalence des relations [ 6) une hyperréactivité aux stimuli interpersonnels, en particulier aux indices et expériences de rejet
Ce dernier point révèle
PL qui, en plus de considérer chacune des trois dimensions de la PL puisse dans un même temps rendre compte de leurs interactions. Trois courants conceptuels principaux coexistent pour rendre compte des trajectoires développementales pouvant mener à : le modèle biosocial (Crowell et al., 2014), les (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008[ K. N. Levy, 2005) et le modèle basé sur la mentalisation (Fonagy & Luyten, 2009) des difficultés de PL.
constitutionnels (p. ex., vulnérabilité génétique favorisant de faibles capacités de
régulation émotionnelle de
se différencie cependant selon la dimension de la PL qui est privilégiée et, donc, la place accordée à la nature, au contexte et aux répercussions interpersonnelles. Marsha Linehan a essentiellement porté son attention sur les processus de dysrégulation émotionnelle.
Selon elle, le profil émotionnel des patients qui reçoivent un diagnostic de TPL découle -à-dire qui inhibe les possibilités de régulation adaptative) et des difficultés de (hypersensibilité émotionnelle trait[ Linehan, 1993)[ les travaux de Linehan sont poursuivis et complétés par ses successeurs qui y ajoutent la dimension
Gunderson et Lyons-Ruth (2008)
dysrégulations de la PL dans la ligné Ces derniers vers un pattern interpersonnel typique de la PL. Ils étudient comment une prédisposition
qui cherchent à contrôler l
ionnement social, mais prend le parti de privilégier une facette de la psychopathologie de la PL. En revanche, au
ne rend compte des mécanismes développementaux qui sous-tendent les interactions basée sur la mentalisation de la PL (Fonagy & Luyten, 2009). Celle-ci propose en effet -clinique qui puisse rendre compte des interrelations entre les dimensions clefs de la psychopathologie de la PL (au niveau de leur développement et dans le fonctionnement adulte), et susciter des interventions qui répondent aux besoins cliniques des patients.
1.3.
de la personnalité limite
Nous abordons ci-dessous la seconde partie de ce chapitre, dédiée à la présentation des aspects fondamentaux de notre cadre conceptuel. Etant donné que le lien entre mentalisation et attachement y occupe une place centrale, nous commençons sur les éléments théoriques saillants liés aux particularités du développement et du fonctionnement des capacités de mentalisation. Ces dernières sont conceptualisées comme enchevêtrées dans un réseau de processus plus large (agentivité, régulation de soi, lié au du (Mikulincer & Shaver, 2007).
1.3.1 Attachement : généralités
de maintenir (ou retrouver) la proximité et la protection du pourvoyeur de soins (ou et à regagner un sentiment de sécurité (Sroufe
& Waters, 1977). La recherche de la proximité représente la stratégie primaire mise en (Bowlby, 1969/1982).
activités (p. ex., exploration[ Bowlby, 1969/1982)
(p. ex., en cas de besoin[ Bowlby, 1969/1982)
un cercle vertueux qui promeut le développement des capacités de régulation -même) et ouvre vers des relations proches satisfaisantes (Fredrickson, 2001).
Au contraire
ionnellement) et/ou insensible à sa recherche de sécurité (Bowlby, 1973)
il répond aux situations de menace par des stratégies « secondaires » qui entrainent, soit
une hyperactivation, soit une désac (p. ex., Cassidy &
Kobak, 1988), (p. ex., Mikulincer & Shaver,
2007).
préoccupé » et « craintif » (Bartholomew & Horowitz, 1991). Elles se révèlent par exemple dans des demandes de réassurance constantes ou dans des comportements « adhésifs/collants » (recherche de proximité continue). Elles impliquent des modèles internes opérants de soi négatif (Mikulincer & Shaver, 2007).
e à un stimulus menaçant, soutenant une hypervigilance aux indices indiquant une menace potentielle (Vrticka, Andersson, Grandjean, Sander, &
Vuilleumier, 2008).
En miroir, les stratégies secondaires de désactivation sous-tendent la dimension les patterns du même nom, ou « détaché » (Bartholomew
& Horowitz, 1991)
associées à des modèles internes (Mikulincer & Shaver, 2007).
Au niveau neuronal, elles pourraient être reliées à une hypo-activation des zones impliquées dans la récompense sociale (désactivation des zones striatales et tegmentum ventral en réponse à un visage souriant[ Vrticka et al., 2008).
type de stratégie et oscille entre une hyper-activation et une désactivation du système, de m
craintif-évitant» (également référé en tant que « non résolu », Bartholomew & Horowitz, 1991[
-Ruth, 2008). Ce dans un style relationnel perturbé et instable passant de la fusion à une mise à distance de (Mikulincer & Shaver, 2007).
succédé,
(Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002[
Gergely & Watson, 1996[ Meins, 1997[ Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, & Locker, 2005)
ensemble de fonctions, soit la régulation de soi, les capacités de mentalisation et un sentiment de soi comme agent/agentivité (Fonagy et al., 2002[ Fonagy, Gergely, &
Target, 2007[ Fonagy & Target, 1996, 1997, 1998a[ Fonagy, Target, Gergely, Allen, &
Bateman, 2003[ Gergely & Watson, 1996).
1.3.2 Attachement sécure, développement de la mentalisation et régulation de soi
ent et précise en (Fonagy et al., 2002[ Gergely & Watson, 1996[ Meins, 1997[ Slade, Sadler, et al., 2005). La figure s tentatives répétées de saisir et de mettre en mots les signaux émis comprendre que les personnes avec qui il interagit et lui-même, sont des agents motivés par des états mentaux intentionnels -à-dire conscients et délibérés, p. ex., pensées, désirs[ pour une revue, voir Sharp & Fonagy, 2008) ction suivante propose une illustration concrète de ce processus.
Un bébé de 6 mois pleure au milieu de la nuit, réveillant ses parents. Le père encore au lit, se tourne vers sa partenaire e lui dit : « O
toi juste là. Tu es mouillée...tu as trop chaud...ou tu as fait un cauchemar
peut-être ? bras, la réconforte et fait
le nécessaire. Quelques minutes plus tard, toute la famille a retrouvé le sommeil2.
-à-congruente (la tonalité de la réponse affective du père était cohérente avec les signaux
(fonction miroir parentale[ Gergely & Watson, 1995). Ceci a permis une ible.
Lorsque ces échanges se répètent, la capacité du pourvoyeur de soins à
itre et ainsi, à progressivement créer un système de représentations symboliques de ses états internes (accès à la représentation de ses expériences viscérales, p. ex., battements de » (p. ex., Gergely & Watson, 1996, 1999[ Leslie, 1994) . Il peut alors commencer à utiliser ce système de représentation mentaux -à-dire commencer à « mentaliser » ses actions[ Fonagy & Target, 1997). La
-à-(agentivité[ Fonagy & Target, 1997)
développement sociocognitif, révélant que les réponses apportées par le pourvoyeur de soins étaient majoritairement contingentes, congruentes et marquées aux signaux émis (Fonagy et al., 2002[ pour un résumé de la séquence développementale présentée ci-dessus, voir figure 1). Toutefois, les capacités parentales ne représentent pas ex., pleurs abondant et impossible à calmer) ne pouvant en effet être ignorée.
un ensemble de travaux relativement anciens qui montrent une association entre la
relation mère- (capacité de représenter une
chose par une autre, p. ex., le jeu de faire semblant[ Bretherton, Bates, Benigni, Camaioni,
& Volterra, 1979[ Vygotsky, 1978[ Werner & Kaplan, 1963). Plus récemment, les liens entre attachement et mentalisation. Celles-ci évaluent la capacité d
des comportements3
sécure réussissent ce type de tâche plus précocement que les enfants avec un attachement
3 Un exemple typique de paradigme de fausse croyance utilisé en psychologie développementale est celui
« Maxi et le chocolat » (Wimmer & Perner, 1983) et sa maman sont dans la cuisine, ils rangent le chocolat dans le réfrigérateur. Maxi part rejoindre ses amis pour jouer. Pendant son absence, sa maman décide de préparer un gâteau. Elle prend le chocolat dans le réfrigérateur, en utilise une partie et range le reste du chocolat dans le placard. Plus tard, Maxi revient, il veut manger du chocolat. Où Maxi va-t-il chercher le chocolat ?"
insécure (de Rosnay & Harris, 2002[ Fonagy, Steel, Steele, & Holder, 1997[ Fonagy &
Target, 1997[ Harris, 1999[ Meins, Fernyhough, Russel, & Clark-Carter, 1998[ Ontai &
Thompson, 2002[ Raikes & Thompson, 2006[ Steele, Steele, Croft, & Fonagy, 1999[
Symons, 2004[ Thompson, 2000). Cependant, les corrélations observées entre systématiquement reproduites, suggérant la présence de facteurs médiateurs (Meins et al., 2002[ Oppenheim, Koren-Karie, Etzion-Carasso, & Sagi-Schwartz, 2005[ Raikes &
Thompson, 2006[ Sharp & Fonagy, 2008).
Le niveau des capacités réflexives pare
-à-attribuer une signification mentale (p. ex., Meins, Fernyhough, Fradley, & Tuckey, 2001[ Meins et al., 2003[ Meins et al., 2002[
Sharp & Fonagy, 2008[ Slade, Sadler, et al., 2005), a notamment été associé aussi bien à (pour une revue, voir Sharp & Fonagy, 2008) Fonagy, Steele, Steele, Moran, et Higgitt (1991) évaluent les capacités réflexives de 100 pères et 100 mères avant la naissance de leur premier enfant, à partir du nombre de références aux états mentaux du futur nourrisson présentes dans les narrations parentales[ ce score est és réflexives parentales contribue à
le niveau de réflexivité des commentaires maternels dans les premiers mois du nourrisson
de manière bidirectionnelle par les caractéristiques des deux partenaires, soutiennent le
me agent et de régulation de soi (y compris émotionnel). Le mécanisme promoteur de cette séquence développementale ne -même, mais davantage les caractéristiques parentales
inverse, il en découle logiquement que des erreurs récurrentes dans
psychopathologie, capacités réflexives basses), peuvent entraver le développement (Meins et al., 2001[ Meins et al., 2002[ Sharp, 2006[ Sharp &
Fonagy, 2008)
manifestations psychopathologiques (Sharp & Fonagy, 2008), en particulier celles caractéristiques de la PL (Carlson, Egeland, et al., 2009).
Figure 1.
sentiment de soi et développement de la mentalisation (et des fonctions reliées).
sécure suggère que le pourvoyeur de soin tingente, peut progressivement accéder à des représentations de ses états internes ( passage de sensations viscérales aux représentations de second-ordre) et internaliser ces reflets, constitutifs de la base du sentiment de soi. Ce promeut le développement des dotés s
régulation de soi.
1.3.3 Attachement insécure, capacités fragiles de mentalisation et émergence des dimensions de la personnalité limite
Un raisonnement en miroir de celui conduit pour les relations sécures permet pleinement déployer ses facultés à mentaliser et les fonctions de régulation de soi et
(Fonagy et al., 2002). Comme illustration, nous proposons de reprendre la vignette présentée ci-dessus en y apportant de légères modifications.
Un bébé de 6 mois pleure au milieu de la nuit, réveillant ses parents. Le père encore au lit, dit à sa partenaire « Elle le fait exprès, elle sait que je dois me lever demain ». Il se rend ensuite vers son enfant : « Toi petit monstre... tu te réveilles seulement pour -tu me réveiller comme ça... tu crois vraiment que je ne comprends pas...maintenant rendors toi. ». Il retourne se coucher et se rendort malgré la persistance des pleurs.
[ celle-ci reste non régulée, empêchant le bébé de regagner un sentiment de sécurité, de
réaction aux pleurs), ses propos et attitudes manquent en revanche de congruence et de
un processus normal, les parents ne pouvant être sensibles à (p. ex., Fonagy et al., 2003). Or si ce schéma interactif -tendent ses expériences physiques (puisque les reflets parentaux manque de congruence, de contingence et/ou de marquage), perturbant le développement de ses capacités de
-même (alien self, parties étrangères de soi/aspects de soi étranger[ Fonagy, Leigh, et al., 1995[ Fonagy & Target, 2000[ voir figure 2).
nt celles de PL.
En effet, au fil des interactions associées aux environnement insécures, la construction de
sont fragilisées, ce qui peut conduire par exemple
(p. ex., Fonagy & Luyten, 2009[
Fonagy et al., 2003).
Figure 2.
étrangers de soi, et fragilisation de la mentalisation (et des fonctions reliées). Cette suggère que le pourvoyeur de état mental non contingent, non congruent et/ou non
marqué. Ainsi, entations de ses états
internes et en internalise des reflets déformés, ce qui participe à la formatio sentiment de soi fragile. Certains aspects de soi sont alors comme étrangers. Ce
et des fonctions associées
prospective de Carlson et collaborateurs (2009), préalablement présentée, soutient empiriquement la pertinence de cette trajectoire développementale. Les auteurs observent en effet une association entre les difficultés de PL à 28 ans. Ainsi, les difficultés qui interviennent alors que les bases de la
situation stressante.
simple » ensemble de fo
pourquoi en de
de la s
-construisent de la manière la plus optimale au travers les interactions se déroulant dans un environnements sécure[ en retour, les relations insécures signent le risque de
ne se limi la mentalisation lors des premières années de vie varie chez un même individu selon les moments,
-dessous les données qui relient les réflexive/contrôlé) des capacités de mentalisation.
1.3.4 Nature fluctuante des capacités de mentalisation : attachement comme modérateur de leur fonctionnement
Les capacités de mentalisation requièrent un ensemble de processus complexes et contrôlés, liés aux capacités exécutives et principalement dépendants du fonctionnement relation en U-inversé est observée entre le degré de stress et le niveau de performance lié aux capacités cognitives de haut niveau[ celui-ci
certain seuil (Arnsten, Mathew, Ubriani, Taylor, & Li, 1999[ Mayes, 2000, 2006). Au-delà de ce seuil, le système neurochimique qui administre le cortex préfrontal se met en veille.
Les zones corticales postérieures et sous-corticales qui régissent des processus relativement automatiques, dépendant des systèmes motivationnels (p. ex., recherche de utenant
2006).
En ce qui concerne la mentalisation, la désactivation des mécanismes contrôlés se -à-dire une tentative coûteuse cognitivement et délibérée de comprendre ses réactions, son esprit et ceux
plutôt que de tire -à-dire des
prendre des décisions rapidement, basées sur des caractéristiques visibles, par exemple pour décider de
processus
-à-termes abstraits, les comportements ne sont interprété
des éléments concrets uniquement[ Fonagy & Luyten, 2009[ Fonagy & Luyten, 2014). Ce mécanisme, décrit en termes de « bascule neurochimique » (voir figure 3 pour une illustration), au seuil variable (Arnsten et al., 1999),
extrêmes (p. ex., la rencontre avec un ours), où les réactions lentes et réflexives (réfléchir complexité des échanges interpersonnels implique que la perte de ses capacités réflexives face à un stress social (p. ex., une dispute avec son/sa conjoint/e) représente un inconvénient majeur, pouvant mener à difficultés relationnelles (p. ex., chacun des deux le conflit ne se résout pas[ Mayes, 2000, 2006). Cependant, bien que la résolution -à-dire celles risque
vers un mode de fonctionnement automatique. Deux études neurobiologiques soutiennent en effet une relation mutuellement exclusive entre attachement et circuit de récompense dopaminergique,
méso-cortico-(p. ex., pôles temporaux, jonction temporo-pariétal[ Bartels & Zeki, 2000, 2004).
Figure 3. Seuil de bascule neurochimique des processus de mentalisation mentalisation.
Par conséquent, toute variable environnementale (p. ex., trauma) ou individuelle menace est susceptible de moduler le fonctionnement de la mentalisation. En particulier, au niveau individuel, le type de st
pour rappel, aux stratégies
proximité et la sécurité ne peuvent être atteintes) induit des variations significatives des capacités réflexives (Bartels & Zeki, 2000, 2004[ Mikulincer & Shaver, 2007).
proximité et la sécurité ne peuvent être atteintes) induit des variations significatives des capacités réflexives (Bartels & Zeki, 2000, 2004[ Mikulincer & Shaver, 2007).