Dispositif didactique :

O conceito de “fatores nutricionais chave” é fundamental para a aplicação prática da nutrição clínica. Os fatores nutricionais chave, compreendem em si os fatores de cariz nutricional e alimentar que intervêm no tratamento e prevenção de doenças (Quadro I.7), assim como os nutrientes que otimizam processos fisiológicos normais como as etapas de crescimento, gestação e lactação.

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Quadro I.7: Fatores nutricionais- Nutrientes chave na alimentação assistida. Nutrientes Chave – Alimentação assistida

Fator Afeção associada Recomendação

Energia

-Perda de peso -Letargia -Depressão

Se o doente não ingerir 85% das suas necessidades energéticas em repouso (NER), deve-se prestar apoio nutricional como a alimentação assistida com recurso a sondas (Wortinger, 2006).

Quando se seleciona a dieta esta deve conter 1-2 kcal/g.

Proteína

-Perda de peso -Emaciação muscular -Diminuição dos níveis séricos de proteínas

-Debilidade imunitária -Má cicatrização

Selecionar uma alimento que contenha no mínimo: Cão: 4 a 6g de Proteína/100 kcal

Gato: 6 a 8g de Proteína/100 kcal (Chan, 2004). Fornecer aa essenciais.

Água -Desidratação -Edema

Corrigir a desidratação antes de iniciar a alimentação assistida.

Vitaminas

-Metabolismo energético elevado

-Anorexia

Fornecer dieta enriquecida com vitaminas do complexo B Eletrólitos -Arritmias -Debilidade muscular -Hipo ou hipercalemia -Hipo ou hiperfosfatemia

Corrigir as alterações eletrolíticas antes de iniciar a alimentação enteral.

Para determinar as concentrações ideais destes fatores para o doente crítico (Quadro I. 8) é necessário considerar a etapa de vida, estado fisiológico, natureza da doença ou lesão, interações entre fármaco/nutriente e nutriente/nutriente e ainda as perdas conhecidas de nutrientes através da pele, urina e fezes (Chan, 2004)e ponderar os resultados do exame físico e resultados dos exames complementares.

Quadro I.8: Recomendações gerais para seleção de alimentos comerciais para cão e gato em estado crítico, expressas em matéria seca (Brunetto et al., 2009).

Cão Gato Proteína Bruta (%) ˃ 26 ˃ 32 Gordura (%) ˃ 18 ˃ 18 Hidratos de Carbono (%) ˂ 35 ˂ 25 Fibra Bruta (%) ˂ 2 ˂ 2 Matéria Mineral (%) ˂ 7.5 ˂ 7.5

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5.2.1. Proteína

Devido ao aumento do catabolismo proteico e do balanço azotado negativo, os doentes críticos apresentam frequentemente desnutrição proteica. Nestes casos, pode ser necessário que a proteína passe a representar 40 a 60% da energia metabolizável da dieta. Deve ser utilizada uma proteína altamente digerível e de elevado valor biológico para fornecer um perfil de aminoácidos completo. O conceito de qualidade proteica está dependente da sua biodisponiblidade em geral e da sua digestibilidade em particular (Figura 5) e do tipo de aminoácidos que a compõem.

Figura 5. Comparação da digestibilidade proteica em diferentes fontes de proteína utilizadas em alimentos para cães (Rutgers e Biourge, 2006).

Em geral considera-se que as proteínas de origem animal têm maior valor nutritivo (“qualidade”) do que as de origem vegetal, o que nem sempre se verifica, sobretudo quando se trata de alguns subprodutos de origem animal com proteína de baixa digestibilidade e baixo valor biológico. Também se observa que as proteínas obtidas a partir de extratos de soja, glúten de milho são melhor toleradas por humanos que sofrem de encefalopatia hepática e supõem-se que o mesmo suceda com os animais de companhia (Strombeck et al., 1983).

As necessidades proteicas do doente crítico não são conhecidas até ao momento devendo ser estimadas de acordo com a doença de que padece e o seu estado clínico. Nos animais que sofrem de doenças que aumentem as perdas proteicas, como enteropatias e nefropatias, ou em doentes queimados é aconselhável estimar e repor estas perdas (Ferraboli

et al., 1997; Chan e Rozanski, 2006; Chan e Freeman e Chan, 2006).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Glúten de milho Proteínas de ave desidratadas Proteínas de suíno desidratadas Ovo desidratado Hidrolizado de soja Glúten de trigo Caseína lactea

COMPARAÇÃO DA DIGESTIBILIDADE PROTEICA EM DIFERENTES FONTES DE PROTEÍNA UTILIZADAS EM ALIMENTOS PARA CÃO

Indigestibilidade Proteica Digestibilidade Proteica

26 Em animais com determinadas doenças, como doença renal e hepática, que apresentam sinais de encefalopatia hepática e azotemia grave, pode ser necessário diminuir o nível de proteína da dieta.

Apesar de não se conhecerem as necessidades proteicas reais dos doentes críticos, atualmente recomenda-se 4 a 6 g/100 kcal (15-25 % das necessidades totais de energia) para cães hospitalizados e 6 ou mais gramas de proteína por 100 kcal (25-35% das necessidades energéticas) para gatos hospitalizados (Chan, 2004).

O conteúdo proteico nas dietas é especialmente importante nos gatos, devido ao mecanismo de adaptação da neoglicogénese e exigências do ciclo da ureia (Vasconcellos et

al., 2009).

Numa dieta de cuidados intensivos existem vários aminoácidos específicos que devem estar presentes. As recomendações atuais sugerem a adição de glutamina, no entanto a evidência científica ainda só foi apurada em doentes veterinários com queimaduras extensas e traumatismos (Heyland et al., 2005). A dose de glutamina sugerida para cães com gastroenterite hemorrágica por parvovírus é 0,5 g/kg PC/dia, BID, PO administrada na água de bebida (Félix, 2012). Relativamente à arginina, a situação é diferente, hoje sabe-se que a sua suplementação pode piorar o prognóstico em pacientes com septicemia (Heyland et al., 2005).

Durante o catabolismo e aumento da renovação proteica, os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina, valina) são mobilizados a partir do músculo. Deste modo, o aumento da suplementação de aminoácidos de cadeia ramificada pode contribuir para preservar proteínas endógenas, massa corporal magra e melhorar a retenção de hidrogénio (Heyland et al., 2005).

5.2.2. Gordura

A gordura proporciona mais de duas vezes a densidade de energia por unidade de peso do que a proteína ou os hidratos de carbono, esta característica pode ser considerada uma vantagem, uma vez que quanto maior for a densidade energética da dieta, menor será o volume necessário para obter a mesma quantidade de calorias (Vasconcellos et al., 2009).

As dietas ricas em gordura são frequentemente recomendadas para doentes críticos, dado que, quando em estado catabólico, os ácidos gordos e triglicerídeos são utilizados como fonte de energia primária em vez de glicose (Wortinger e Burns, 2015). O tipo de gordura é

27 também importante devido às necessidades em aminoácidos essenciais nomeadamente em: ácido linoleico, ácido linolénico e ácido araquedónico a partir da dieta.

A gordura possui também um papel importante na aceitação inicial da dieta, pois confere maior palatabilidade ao alimento. No entanto está descrito que aumentos súbitos de quantidade de gordura parecem ser uma das causas mais comuns de patologia gastrointestinal, especialmente de pancreatite (Bazelle e Watson, 2014).

5.2.3. Hidratos de carbono

Os hidratos de carbono fornecem uma fonte de energia e glicose alternativa à gordura e proteína e promovem a saúde gastrointestinal. No entanto, o excesso de hidratos de carbono deve ser evitado pois os doentes críticos são frequentemente resistentes e intolerantes à insulina, o que predispõe a hiperglicemia (Lippert et al., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., 2004). Do excesso de hidratos de carbono também pode resultar diarreia, pois os açúcares simples aumentam a osmolaridade da dieta.

Algumas fibras fermentáveis como os oligossacáridos aumentam a área de absorção intestinal e consequentemente a capacidade de absorção. No entanto dietas ricas em fibra para doentes desnutridos geralmente não são recomendadas uma vez que a fibra aumenta o volume de alimento e diminui a biodisponibilidade de outros nutrientes, diminuindo assim a digestibilidade global da dieta (Wortinger e Burns, 2015). Por estes motivos, os hidratos de carbono como fonte de energia não são recomendados para animais em estado crítico.

5.2.4. Água

A água é um dos quatro macronutrientes básicos e a que provoca efeitos prejudiciais mais imediatos em caso de carência.

A ingestão hídrica pode ser estimada em 50 a 70 ml por kg de peso corporal, desde que o animal não apresente retenção de água decorrente da doença subjacente (Brunetto et al., 2009). Esta estimativa deve incluir os fluídos administrados por fluidoterapia, o volume necessário para lavar a sonda, e o volume de fluídos utilizados para a preparação do alimento de forma a evitar sobre hidratação.

5.2.5. Outros nutrientes

Alguns animais em situação crítica podem apresentar maior necessidade de vitaminas do complexo B na dieta devido ao aumento do metabolismo energético e aumento das perdas.

28 Em doenças associadas à produção de radicais livres e danos oxidativos, o uso de antioxidantes poderá mostrar-se vantajoso, assim como a suplementação de zinco para prevenir eventuais deficiências. A utilização de minerais como o zinco, selénio, magnésio ou cobre e vitaminas como a vitamina E e C pode revelar-se benéfica pois são co-fatores essenciais para os mecanismos de defesa contra a lesão oxidativa (Wortinger e Burns, 2015).

Em pacientes queimados existem evidências de que a suplementação com micronutrientes, especialmente selênio e zinco por via parenteral melhora a recuperação, (Berger, 2006). Não existem estudos publicados que descrevam os benefícios da suplementação de minerais e vitaminas em doentes críticos veterinários. No entanto, a evidência a partir de dados humanos e estudos experimentais sugerem que eles devem ser considerados, especialmente por via intravenosa. (Berger, 2006).