Centralisation et évolution technique : les programmes hydraulique et nucléaire nucléaire

Como vimos, no decurso das últimas décadas, ocorreram avanços significativos na abrangência das estatísticas da saúde. À medida que as necessidades em termos de informação estatística foram surgindo, criaram-se as respostas possíveis à sua resolução. Estas, contudo, nem sempre corresponderam às exigências emergentes nem tão pouco às expectativas criadas. Este desequilíbrio conduziu a que, na atualidade, nos defrontemos com um conjunto de diversas lacunas, as quais, consideramos, têm impedido um desenvolvimento regular das estatísticas nacionais de saúde. Neste capítulo são enumeradas as principais insuficiências identificadas:

Tendo presente um dos principais marcos históricos atrás referidos, importa mencionar, em primeiro lugar, que as conclusões e recomendações do Grupo de Trabalho anterior sobre Estatísticas da Saúde, criado na sequência da 3ª Decisão da Secção Permanente de Estatísticas Demográficas e Sociais em 7/7/93 (Doct/566/CSE/DS) – que finalizou o seu relatório em 1997 – só parcialmente foram postas em prática108_{. Entre as propostas de}

ação então consideradas destacam-se, pela sua relevância e atualidade, os seguintes extratos do documento:

2.2.1 c) Estudo e desenvolvimento do processo de delegação de competências do INE no Ministério da Saúde, …

2.2.2 a) Novas fontes de dados a explorar que poderão representar custos significativos:

Grupos de Diagnóstico Homogéneos …..

Inquérito ao sector privado de saúde em ambulatório …. Inquérito às causas das baixas por doença por amostragem.…

Dentro das prioridades estabelecidas, as orientações vão no sentido da melhoria da qualidade e aprofundamento das áreas já inquiridas, assim especificadas:

1. “Melhoria da informação já existente através do aperfeiçoamento da sua qualidade; aproveitamento de fontes administrativas e da recolha de dados já existentes (integração de subsistemas de informação existentes, nomeadamente, GDH, ROR e doenças profissionais); formação de pessoal dos organismos produtores de informação estatística em saúde”.

2. “Melhoria de informação em áreas já inquiridas, através da revisão dos instrumentos de notação em vigor, na óptica da informação definida para a área da saúde neste documento”.

3. “Alargamento da recolha de dados a áreas ainda não cobertas, algumas das quais obrigam à organização de ficheiros inexistentes”.

Constam igualmente no referido relatório, a necessidade da publicação regular da “Balança Alimentar” pelo INE; a necessidade de estudar a forma de implementação de um sistema de informação relativo à classificação nosológicas das baixas por doença, em que questões como a confidencialidade da informação, tipo de classificações a utilizar, acesso à informação, entidades responsáveis pela sua recolha e tratamento, deviam ser estudadas e definidas, devendo ser elaborada uma proposta de protocolo para o efeito.

A qualidade dos cuidados de saúde prestados e a satisfação com os serviços de saúde, constituem áreas relevantes, também consideradas importantes no documento em referência, que apenas na atualidade começam a ser visíveis em termos de informação disponível.

Da lista detalhada da informação estatística na área da saúde necessária (ponto 2.4.2 do relatório), é contudo de salientar que aquela onde se verificaram progressos significativos é a das despesas e financiamento da saúde. Esta evolução resulta contudo da necessidade do cumprimento de recomendações de organizações internacionais e não pelo facto de constar no relatório.

Continuam a existir áreas de informação total ou parcialmente descobertas, como sejam as referentes à prestação de cuidados de saúde; ou aos hábitos alimentares; desconhece-se igualmente a situação existente no sector privado em ambulatório; e de igual modo no que respeita aos cuidados continuados. Como referido, colmatar as lacunas de informação pode resultar em melhores processos de planeamento e tomada de decisão. São assim de destacar as seguintes lacunas de informação e operações associadas:

SINAVE

Existe há dois anos uma solução informática que consubstancia o SINAVE (Lei n.º81/2009, de 21 de Agosto que veio estabelecer um sistema de vigilância em saúde pública) e demonstra a sua exequibilidade. Existem também documentos preparados que visam alcançar a regulamentação das funcionalidades do SINAVE, das quais se realça o registo informatizado das notificações clínicas e laboratoriais, a emissão de alertas automáticos, produção automática de informação estatística, acesso a formulários e gestão de casos.

O atraso na regulamentação deste sistema impediu Portugal de ter tomado a dianteira Europeia da notificação eletrónica das doenças transmissíveis de declaração obrigatória, com a sua integração no The European Surveillance System (TESSy). Adicionalmente, parecem ainda subsistir alguns aspectos logísticos a serem ultrapassados para dar o SINAVE como completamente operacional.

A conseguir-se a efetivação deste sistema será dado um passo importante que incrementará a notificação das doenças transmissíveis e de dados laboratoriais associados que poderá levar a vigilância epidemiológica para um patamar ideal, pelo menos na sua fase de detecção.

Inquérito Alimentar Nacional

A informação sobre os padrões alimentares da população portuguesa é escassa e irregular. Até ao presente foi realizado em Portugal apenas um Inquérito Alimentar Nacional - IAN em 1991, da responsabilidade do INSA. A realização de um 2º IAN está prevista nos planos de atividade do INSA, não sendo, no entanto, clara a data da sua realização. Embora alguns estudos pontuais tenham permitido obter alguma informação, caso de um estudo de âmbito nacional patrocinado pela Sociedade Portuguesa de Alimentação e Nutrição, a sua periodicidade é irregular.

Inquérito Nacional às Incapacidades Deficiências e Desvantagens

Excetuando a recolha de dados no âmbito do Censos 2011, até hoje apenas foi realizado um Inquérito de âmbito nacional às incapacidades, deficiências e desvantagens, em 1995, da responsabilidade do Secretariado Nacional para a Reabilitação. A importância desta área temática ultrapassa as situações que são caracterizadas através do estudo de dados administrativos de base institucional, hospitalar ou em centros de saúde e justifica que seja complementada e estudada de forma periódica através de um estudo específico de base populacional;

Do mesmo modo, o conhecimento dos determinantes em saúde, essencialmente alicerçados em inquéritos de saúde, de base populacional, tem sofrido os efeitos das convulsões verificadas, nomeadamente as que ocorreram com a reprogramação dos calendários do último INS e a incerteza quanto à realização do próximo, ou eventualmente do Health Examination Survey (HES), as dúvidas quanto às fontes e modelos de financiamento, situações a que também não são alheias as hesitações e adiamentos a nível do EUROSTAT;

Ainda em relação à informação sobre morbilidade importa referir vários sistemas de informação em funcionamento que pela sua cobertura não universal, periodicidade irregular, ou não articulação com outros sistemas de informação não podem ser considerados como estatísticas oficiais. No entanto são sistemas únicos a nível

nacional cujas fragilidades importa resolver para um eventual desenvolvimento futura nesse âmbito. Um deles, a Rede de Médicos Sentinela, rede de médicos de MGF que voluntariamente notificam dados de saúde com objetivos essencialmente de vigilância epidemiológica, carece de articulação com os sistemas administrativos, designadamente os de apoio ao médico, visando evitar duplicações nos temas em estudo. A questão da representatividade nacional da rede, atualmente não garantido dado o carácter voluntário da participação dos médicos, embora possa resultar numa menor capacidade de monitorizar problemas de saúde, não afeta a sua utilidade enquanto sistema de vigilância epidemiológica; também o Registo Nacional de Anomalias Congénitas (RENAC), cuja notificação é, atualmente, de base hospitalar voluntária, beneficiaria de articulação com o sistema SONHO, de modo a aumentar a sua cobertura dos nascimentos em hospitais públicos, além de um reforço da recomendação para a notificação por todos os serviços hospitalares de pediatria, obstetrícia, genética médica, e fitopatologia; do mesmo modo, o registo de Acidentes Domésticos e de Laser (ADELIA) carece de aumento da sua base de notificação hospitalar e em centros de saúde. A articulação com os sistemas administrativos de base institucional, poderá constituir a via para o referido aumento da base de notificação.

Nas estatísticas de mortalidade, designadamente a inexistência de estudos de validade das notificações. A elevada frequência de causas de morte “mal definidas” que se verifica desde há mais de uma década coloca sérias questões quanto à validade das estatísticas de morte em Portugal, facto inclusivamente documentado em pelo menos um artigo de investigação publicado no Boletim da OMS109_{. A transição da CID-9 para a}

CID-10 implicava a construção de tabelas de equivalência, ou outros procedimentos adequados, que permitissem garantir a comparabilidade dos dados e indicadores, nomeadamente determinadas taxas específicas de mortalidade, que foram interrompidas. Continuam a verificar-se constrangimentos que têm limitado um maior aproveitamento dos elementos disponíveis. As restrições no acesso aos dados, por força da legislação em vigor, dificultam a continuidade da edição regular de documentos, ou

mesmo a análise de dados relacionados com preocupações emergentes,

nomeadamente o reflexo da mortalidade em resultado de ondas de calor, ou de frio, alterações climáticas, ou outras. A desmaterialização do certificado de óbito e o respetivo aplicacional de gestão de informação (projeto SICO) poderão vir a resolver a maioria dos constrangimentos, designadamente o desfasamento temporal entre o

planeamento estratégico e os eventos em análise. Deve também ser retomada a questão da continuidade das séries estatísticas;

A informação sobre morbilidade é escassa e divulgada de forma irregular. Sobre os determinantes da saúde, em que a informação é essencialmente suportada por inquéritos de saúde, o quadro é igualmente desfavorável. O último INS teve lugar em 2005/2006. Não tendo sido possível manter a periodicidade quinquenal devido ao ano censitário em 2011, prevendo-se que o 5º INS se realize em 2014. A utilização nos INS anteriores de diversos instrumentos muito próximos aos atualmente preconizados pelo EHIS (Health Interview Survey), torna mais fácil a aproximação entre o INS e a componente portuguesa do EHIS, embora não invalide as necessárias adaptações do seu conteúdo e metodologias às necessidades nacionais e regionais.

Persiste a necessidade de uma maior desagregação dos dados estatísticos, tanto por parte da Administração Central como por parte das Autoridades Regionais de Saúde. Estas confrontam-se com dificuldades no acesso a informação sobretudo destinada a fazer face às exigências dos seus níveis de decisão. Colmatar estas insuficiências poderá consubstanciar-se numa melhoria do planeamento e da tomada de decisão. Na sequência destes comentários (nomeadamente quanto ao nível de desagregação geográfica da informação), são de assinalar as especificidades sentidas pelas Administrações Regionais de Saúde e pelos Agrupamentos de Centros de Saúde e Unidades Locais de Saúde que utilizam informação estatística relevante, para o exercício das funções que se lhes encontram atribuídas; Face a essas funções, aos níveis regional e local, existem importantes necessidades de informação não satisfeitas, nomeadamente, no que diz respeito a dados/indicadores de morbilidade110 _{e relativos a determinantes da}

saúde, e/ou a dados já existentes (por exemplo, os de mortalidade), mas com um grau de desagregação inadequado face ao nível decisão que deles necessita, com consequências em termos de perdas de potenciais ganhos de eficiência e de efetividade no desempenho dos serviços de saúde;

Existe uma desarticulação entre os timings do planeamento e da tomada de decisão e os timings da produção/disponibilização da informação, fazendo com que esta perca muita da sua potencial utilidade e relevância. Será necessária uma maior flexibilização das estruturas permitindo a criação de circuitos que possibilitem uma maior rapidez na obtenção de informação para fazer face a necessidades mais imediatas como seja a solicitação de novos dados ou indicadores;

110 _{Importa, aqui, ressalvar a base de dados central de GDH como uma fonte importante de informação sobre a}

morbilidade hospitalar e o SAM como uma fonte de informação já com um potencial interessante de gerar informação sobre morbilidade e determinantes da saúde a curto/médio prazo.

Do ponto de vista organizativo, as instituições do Ministério da Saúde com responsabilidade e competências na produção de informação estatística, fruto de uma certa dispersão de competências, encaminharam naturalmente a sua produção de informação em função da responsabilidade e objetivos específicos da instituição. A revisão das leis orgânicas111 _{das principais estruturas do Ministério de 2007, desencadeou}

um conjunto de alterações que tiveram implicações no desenvolvimento das estatísticas da saúde, fundamentalmente em consequência da sobreposição de competências das leis orgânicas das instituições com maior responsabilidade na recolha, tratamento e divulgação de dados estatísticos em saúde (DGS, INSA, ACS, ACSS e ARS). São exemplos: na lei correspondente à DGS “elaborar e divulgar estatísticas da saúde e promover o seu aperfeiçoamento contínuo”; no então ACS “garantir a produção de informação adequada, designadamente estatística, no quadro do sistema estatístico nacional, nas áreas de intervenção do MS”; ou do INSA “estudar e atualizar os indicadores que descrevam o estado de saúde da população portuguesa e seus determinantes e a respetiva variação no espaço e no tempo”.

O atual quadro legislativo das estruturas orgânicas do Ministério da Saúde112_{, no que}

respeita a atribuições e competências específicas na área da informação em saúde, concentra nos órgãos centrais (ACSS DGS; INSA e SPMS) o enquadramento desta matéria, definindo as áreas de intervenção mas importa conhecer os moldes em que o disposto vai ser implementado. Assim, e no seu fundamental sobre esta matéria, a cada uma destas entidades compete:

Administração Central do Sistema de Saúde113_{: coordenar e centralizar a produção de}

informação e estatísticas dos prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente produção, desempenho assistencial, recursos financeiros, humanos e outros;

Direcção-Geral da Saúde114_{: “coordenar e assegurar a vigilância epidemiológica de}

determinantes da saúde e de doenças transmissíveis e não transmissíveis, bem como os sistemas de alerta e resposta apropriada a emergências de saúde pública, a nível nacional e a respetiva contribuição no quadro internacional” e “garantir a produção e divulgação de informação adequada, no quadro do sistema estatístico nacional, designadamente estatísticas de saúde, sem prejuízo das competências do Instituto Nacional de Estatística, I.P.”;

111 _{Leis orgânicas: Ministério da Saúde – DL 212/2006; ACS – DL 218/2007; ACSS – DL 219/2007; DGS – DR 66/2007;}

INSA – DL 271/2007; ARS – DL 222/2007.

112_{Decreto-Lei nº 124/2011 de 29 de Dezembro;} 113_{Decreto-Lei nº35/2012 de 15 de Fevereiro;}

Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge115_{: “Colaborar na realização de}

atividades de vigilância epidemiológica de doenças, transmissíveis e não transmissíveis, e desenvolver ou validar instrumentos de observação em saúde, nomeadamente através de dados laboratoriais, no âmbito de sistemas de informação, designadamente garantindo a produção e divulgação de estatísticas de saúde pública, e promovendo os estudos técnicos necessários, sem prejuízo das atribuições da Direcção-Geral da Saúde e da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P., nesta matéria”;

Serviços Partilhados do Ministério da Saúde116: _{competências no domínio dos sistemas e}

tecnologias de informação e comunicação. A SPMS “passa a ser a entidade responsável pelo desenvolvimento, manutenção e operação de vários sistemas integrados de informação na área do sector saúde”.

Para além destas entidades, vários outros órgãos centrais do Ministério da Saúde continuam a deter competências específicas em estatísticas da saúde, mas apenas na sua área específica de intervenção. É o caso do SICAD, no domínio das substâncias psicoativas, dos comportamentos aditivos e das toxicodependências; do INFARMED na área da estatística do medicamento; do INEM na área da emergência médica; do Instituto Português do Sangue e da Transplantação, na área da gestão do sangue e dos transplantes efetuados e também os Registos Oncológicos Regionais fundamentalmente na área da incidência do cancro.

No que respeita às Administrações Regionais de Saúde117_{, depreende-se que não estão}

contempladas atribuições e competências específicas em matéria de produção de dados estatísticos de saúde. Contudo algumas das atribuições previstas em áreas como: a colaboração na elaboração do Plano Nacional de Saúde; assegurar o planeamento regional dos recursos humanos; elaborar, em consonância com as orientações definidas a nível nacional, a carta de instalações e equipamentos; orientar, prestar apoio técnico e avaliar o desempenho das instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, permitem concluir da necessidade da existência de sistemas de informação diversificados, os quais já existiam anteriormente.

A nova delimitação das Regiões de Saúde, a criação dos ACES e a consequente extinção das sub-regiões de saúde, estruturas relevantes no processo de recolha de

115_{Decreto-Lei nº27/2012 de 8 de Fevereiro;}

116_{Decreto-Lei nº108/2011 de 17 de Novembro; Despacho nº1760/2012 de 7 de Fevereiro de 2012.} 117_{Decreto-Lei nº22/2012 de 30 de Janeiro;}

dados dos centros de saúde, tiveram também um impacto significativo na recolha regular de dados estatísticos, o qual continua visível:

As Regiões de Saúde – de acordo com o artigo 2º do Decreto-Lei nº 222/2007, de 29 de Maio, as ARS, I.P. – têm atribuições nas áreas correspondentes ao nível II da NUTS. No artigo 19º do mesmo diploma é referido que “até à revisão do regime jurídico da Nomenclatura de Unidades Territoriais para Fins Estatísticos (NUTS) são aplicáveis à definição do âmbito territorial de jurisdição das ARS, I.P., e à delimitação das regiões de saúde, os mapas para o nível II previstos no Decreto-Lei nº 317/99, de 11 de Agosto”. Sublinhe-se que as NUTS, na sua versão atual, em vigor, definidas pelo Decreto-Lei nº 244/2002 de 5 de Novembro, configuram uma delimitação territorial para os níveis II e III substancialmente diferente do quadro anterior;

Quanto aos agrupamentos de centros de saúde (ACES), o Decreto-Lei nº28/2008, no seu artigo 4º refere que a “delimitação geográfica dos ACES deve corresponder a NUTS III, a um agrupamento de concelhos, ou a um concelho, ….”. No ponto 3, é referido que “podem ainda ser criados ACES correspondentes a grupos de freguesias, ouvido o município respetivo”. Por outro lado, o artigo 41º deste decreto-lei estabelece a extinção das sub-regiões de saúde, com a entrada em vigor da portaria que procede à criação do último ACES em cada Sub-Região de Saúde.

Assim, não existe sobreposição geográfica entre os diversos níveis das NUTS, as Regiões de Saúde e os ACES, o que constitui, em particular no tratamento de dados estatísticos e sua comparabilidade, um acréscimo de tarefas pois importa proceder a apuramentos específicos para a apresentação dos dados estatísticos. No caso dos ACES que integram freguesias ou partes de freguesias, estas questões são ainda mais complexas.

No decurso do estatuto político administrativo das Regiões Autónomas e das atribuições dos vários organismos de saúde é produzida informação relativa à produção e desempenho, plasmada na sua maioria em instrumentos de gestão de utilidade regional, mas que muitas vezes poderiam engrossar a informação sub-regional para todo o país.
Algumas publicações com periodicidade regular foram interrompidas, enquanto outras

são sistematicamente divulgadas com atrasos significativos. Verifica-se que:

- a publicação “Estatísticas de saúde” editada anualmente pelo INE desde 1969, na qual era compilada toda a informação produzida regularmente sobre saúde, foi interrompida, sendo a última edição referente a 2005. Desde então, os dados disponibilizados sobre saúde são esparsos e parcelares, surgindo inseridos em outras publicações do INE, de características mais genéricas;

- as publicações editadas pelos ROR (Registos Oncológicos Regionais) do Continente continuam a ser divulgadas de forma irregular, não havendo uma consonância dos

calendários dos três ROR, numa fase em que as solicitações nesta área da informação, são cada vez mais prementes;

- a publicação “O Risco de Morrer em Portugal”, editada pela DGS desde 1988, fundamentalmente dedicada à análise da mortalidade, está suspensa (última edição referente a 2006). Esta circunstância resulta das restrições da legislação em vigor quanto ao acesso aos dados estatísticos detalhados produzidos pelo INE, o que dificulta a sua produção nos moldes até então vigentes;

No decurso da última década ocorreram alterações estruturais substanciais nomeadamente no que respeita ao crescimento do número de prestadores de cuidados de saúde no sector privado, e também na diversificação da atividade desenvolvida. É relevante conhecer detalhadamente os recursos existentes e a atividade desenvolvida neste sector.

O estado atual do sistema de informação em saúde tem igualmente repercussões na