Comment j'installe le patient pour une néphrolithotomie percutanée en
position de lithotomie modi fi ée ?
How do I position the patient for a percutaneous nephrolithotomy in modi fi ed lithotomy position?
Serviced'urologie,CHUHenri-Mondor,51,avenueduMaréchal-De-Lattre-de- Tassigny,94010Créteilcedex,France
A.Hoznek J.Rode L.Salomon A.DeLaTaille
Motsclés
Chirurgiepercutanée Techniqueopératoire
Keywords
Percutaneoussurgery Operativetechnique
Auteurcorrespondant: A.Hoznek,
Serviced'urologie,CHU Henri-Mondor,51,avenue duMaréchal-De-Lattre-de- Tassigny,94010Créteil cedex,France.
Adressee-mail:
andras.hoznek@hmn.aphp.fr
RÉSUMÉ
Introduction.–L'objectifdecetarticleestdedécrireunenouvelletechniqued'installationde patientenpositiondelithotomiemodifiéepournéphrolithotomiepercutanée.
Matérielsetméthodes.–La techniqueest décrite endétail, en exposant lespoints clésde l'installationdupatientetdel'organisationdublocopératoire,àpartirdel'expériencepersonnelle del'auteursurplusde200cas.
Résultats.–Aucoursdeladernièredécennie,lapositiondedécubitusdorsalaétéadoptéepar unnombrecroissantdecentresurologiquespourlaréalisationd'unechirurgierénalepercuta- née.Cetteinstallationapouravantaged'éviterlanécessitéderetournerlepatientenposition ventraleetaussid'offrirsimultanémentunabordantérogradepercutanéetrétrogradetransuré- tralauxvoiesurinaires.Néanmoins,lespossibilitéslimitéespourl'apprentissageetl'absencede descriptionpréciseralentissentladiffusiondecettenouvelletechnique.
Conclusions.–Cettepositionaétéadoptéenonseulementparl'équipechirurgicalemaisaussi parl'équipeanesthésisteetparl'équipeparamédicaleenraisondesesavantages(positionne- mentdupatient,duréed'intervention,tempsd'occupationdublocopératoire...)quidéfinitive- ment ne nous feront pas revenir à une autre technique et qui vont permettre d'autres développements,entreautres,lamini-percutané.
©2013PubliéparElsevierMassonSAS.
SUMMARY
Introduction.–Theaimofthiscommunicationistodescribethewaytocarryoutthemodified lithotomypositioningforpercutaneousnephrolithotomy.
Materialsandmethods.–Thetechniqueisdescribedindetail,outliningthekeypointsofpatient setupandorganizingtheoperatingroom,basedonthepersonalexperienceoftheauthorofmore than200cases.
Results.–During the last decade, supine position was adopted by a growing number of urologicalcenters performingpercutaneous renalsurgery.This facilityhasthe advantage of avoidingtheneedofreturningthepatientinpronepositionandalsoofprovidingsimultaneous antegradepercutaneousandretrogradetransurethralaccesstotheurinarytract.However,the limitedopportunitiesforlearningandthelackofaprecisedescriptionslowdownthespreadof thisnewtechnique.
Conclusions.–Thispositionhasbeenadoptednot onlybythesurgicalteambutalsobythe anesthesiologistteamandparamedicalstaffduetoitsadvantages(patientpositioning,duration ofintervention,operatingroomoccupationtime...)thatdefinitelywillnotmakeusgobackto another technique and which will allow further developments, especially mini-percutaneous nephrolithotomy.
©2013PublishedbyElsevierMassonSAS.
A.Hoznek
©2013PubliéparElsevierMassonSAS.
HISTORIQUEETCONTEXTEACTUEL
Classiquement, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) consistait en deux temps opératoires: la mise en place d'unesondeurétéraleenpositiondelithotomie,suivied'une deuxièmeinstallationendécubitusventralpourlaréalisation de l'accès percutané et la néphroscopie proprement dite.
Cependant,cemodedeprocédéal'inconvénientdelanéces- sitéde repositionnerenle retournant le patientanesthésié, intubé et perfusé.Ces contraintes sont plusou moinsbien acceptées par les anesthésistes et prolongent le temps d'occupationdelasalleopératoire.
En 1987, enEspagne, Valdivia Uria rapportait un nouveau moded'installation[1]:unemontéedesondeurétéraleétait effectuéeselonlatechniquehabituelleenpositiondelithoto- mie,puislesjambesdupatientquirestaitendécubitusdorsal étaient allongées, et une poche d'irrigation préalablement vidéepuisgonfléavecdel'air,étaitplacéeducôtéducalcul, souslarégionlombaire.Lebrasducôtéducalculcroisaitle thorax(Fig.1aetb).
Cette position a été ultérieurement modifiée à l'hôpital de Galdakao,parunautreurologueespagnol:GasparIbarluzea [2]. Le patient était installé de manière semblable à celle employéelorsd'uneurétéroscopiesemi-rigide:lajambedu côtéducalculétaitlégèrementécartéemaisrestaitenexten- sion,avecl'autrejambeenflexion.Ibarluzeaareprisl'idéede Valdivia, en plaçant un coussin rempli d'air sous la région lombaireducôtéàopéreretlebrashomolatéralcroisanten avantlethorax(Fig.2aetb).Cetteinstallationestconnuedans lalittératurecommeGaldakao-modifiedsupineValdiviaposi- tionouGMSVposition.
L'installationainsidécriteaouvertunenouvelleèreenendo- urologie:l'accèssimultanéauxhautetbasappareilurinairepar la combinaisondelavoiepercutanéeantérogradeetla voie transurétralerétrograde,appeléaussiEndoscopicCombined Intra-RenalSurgeryouECIRS[3].Dansl'idéal,deuxchirurgiens doiventêtredisponibles,cequin'estpastoujourslecas.
Ce concept, a priorioriginal etattractif, a dumal à sefaire accepter commeentémoigneune récenteétudeduClinical ResearchOfficeofEndourologicalSociety(CROES)[4].Ilest possiblequelafaiblediffusionactuelledecettetechniquesoit dueàladifficultéd'assisteràcetyped'interventionparceque lescentresayantdéveloppécettetechniquesontencoreen nombrelimité.
Danscetarticle,nousdécrivonslespointsclésdecettenou- velleinstallation,tellequenousl'avonsadoptéeetperfection- néeavecplusque200patientsopérésauCHUHenri-Mondor àCréteil.
POSITIONNEMENTDEL'OPÉRÉSURLATABLE OPÉRATOIRE
Lepatientestinstalléenpositiondelithotomiemodifiée. Un matelaschauffantestpréalablementdisposésurlatableopé- ratoire, pouréviter l'hypothermieencoursd'intervention. La jambe du côtédu calcul esten extension,l'autrejambe en flexion.Cettedispositionpermetàdeuxchirurgiensdetravail- lerentandem,lestâchessontharmoniséesetrépartiesd'une manièreergonomiquetoutaulongdel'intervention.
Afind'éviterlacollisiondunéphroscopeaveclatableopéra- toire,lepatientn'estpasplacéaumilieudelatableopératoire,
Figure1.aetb:positiondeValdivia.
A.Hozneketal.
Truc et astuce
mais décalé jusqu'àsonbord(Fig. 3).Le choixdu néphro- scopeestégalement primordial pouréviter ce problème de collision. Sur les néphroscopes de première génération, le câble de lumière et l'optique se trouvent opposés, ce qui est peupratique lors d'une NLPC endécubitus dorsal. Sur lesnéphroscopesplusrécents,l'optique,lecâbledelumièreet
le branchement de l'irrigation sont orientés dans la même directionévitantainsi toutecollision aveclatableopératoire et ne limitant pas ainsi l'amplitude des mouvements du néphroscope.
Larégionlombaireducôté àopérer estsurélevée.Dans la descriptionoriginaledeValdivia,cetteinclinaisond'environ208 Figure2.aetb:positiondeValdiviamodifiéeàGaldakao(GMSV:Galdakao-modifiedsupineValdiviaposition).
Figure3.Pouréviterlescollisionsdunéphroscopeaveclatableopératoire,placerlepatientaubordetutiliserunnéphroscopeadapté.
étaitobtenue enplaçantunepoche d'irrigationderésection d'abordvidéedesoncontenupuisgonfléeàl'air.Leconnec- teur de la poche était clampé par une pince de Kocher.
D'autrespréfèrentlaisser larégion lombairelibreetutilisent deuxcoussinsdesilicone:lepremierestplacésousl'épaule, ledeuxièmesouslarégionglutéal.Deuxpositionneursthora- ciquespédiatriquesàfondplatconviennentparfaitementpour ceteffet.
Dans notre service, nous utilisons un positionneur conçu à l'origine pour la césarienne: le Pelvic Tilt (Annie Bauer Confort, 06270Villeneuve Loubet). Ce dispositif de 45 36cmest divisé endeux compartiments:une partie gonflableetunepartienongonflable.Lepositionneurestplacé transversalementsouslarégionlombairedupatient.Lapartie gonflable doit se trouver en dessous du rein à opérer. Le gonflagesefaitparunepoiremanuelle.Leprincipedesdeux compartiments empêche le coussin de se déplacer latéralement.
Le bras du côté à opérer croise le thorax sans utiliser de supportmétallique.Eneffet,lors delaponction descavités, il est quelque fois utile d'incliner l'arceau de l'amplificateur d'imageverslatêtedupatient[5–7].Cettefaçondeponction- nerlereinestconnuesouslenomde«méthodeFourcade».
Un support métallique risque d'entrer en collision avec le capteur de l'appareil radio ou dese projeter sur l'image. Il vautdoncmieuxmaintenirlebrasavecunesimplebande(Fig.
4).
Lamanière dont est récupéréle liquide d'irrigation, dont la quantité peut atteindre20litres,mérite d'être décrite.Nous utilisonsundispositifquiaétéàl'origineconçupourlarésec- tiontransurétraledelaprostate.LesystèmeUro-Funnel(Para- mountMedicalSolutionsLTD,TunbridgeWells)estconstitué
d'unarceaumétalliquemalléableendemi-cercle,d'unrayon d'environ35cm.Ilestfixéaurailporte-accessoiremétallique de la table opératoire à l'aide de curseurs. Une poche de recueilenformed'entonnoirestchausséesurl'arceau,l'autre extrémitéestglisséeentre lepatientetledispositifdeposi- tionnementPelvicTilt(Fig.5).Cesystèmerécupèreleliquide d'irrigation,maintientlesoldublocopératoireparfaitementsec etcontribueainsiàuntempsdenettoyagedelasalleréduit aprèsl'intervention.Enplus,ilsertdeporte-instrumentetévite que les différentsoutils tombent par terre accidentellement durantl'intervention.
Aprèslebadigeonnagequis'étenddelarégionlombaireaux organesgénitauxexternes,leschampsopératoiressontmis enplace.Nousutilisonsunsetdecystoscopiestandard.Ce champn'estpasdépliécomplètementverslethorax.Larégion lombaireestisoléeavecunchamplatéraletunchampdetête.
ORGANISATION DUBLOC OPÉRATOIRE
Lepositionnement desdifférentsélémentsdoittenircompte desspécificitésdechaquesalleopératoireetdespréférences de l'opérateur. Néanmoins, certains principes doivent être respectés.Plusprécisément,lesdifférentsécransdoiventêtre disposésd'unemanièreàêtrevisibleparchaquemembrede l'équipechirurgicale(Fig.6).
L'arceaudel'appareilradioestsituéenfacedel'opérateur.La régionlombairedupatientestinclinéede208,parconséquent, l'arceaudoitpouvoirsuivredanslamesuredupossiblecette inclinaison, afin d'obtenir une image antéro-postérieure et éviter que le rein se projette sur la colonne vertébrale sur
Figure4.Inclinaisondel'arceauverslatêtedupatientlorsdelaponctionsousamplificateurd'image:la«méthodeFourcade».
A.Hozneketal.
Truc et astuce
Figure5.Systèmederecueildeliquidd'irrigation«Uro-Funnel».
Figure6.Organisationdublocopératoire.
l'écranradio.Iln'estpastoujourspossibled'atteindre208,car lerailporte-accessoire delatableseprojettesurlebordde l'image.Dansnotreblocopératoire,nousinclinonsl'arceaude 58,permettantd'aboutiràunboncompromis.
L'écranradioestdisposéducôtéàopérer,àproximitédela tête du patient. L'échographe est placé du même côté, au niveau des pieds.La colonne vidéoest de l'autre côté,en facedel'opérateur,aupieddupatient.Cettecolonnecomporte deuxboîtiersvidéo,permettantlaconnexiondedeuxcaméras, sion envisage deréaliser un double abord antérogradeet rétrograde simultanément. Les écrans haute définition 16/
9permettentd'afficherdeuximagescôteàcôte.Ilestpratique d'utiliser deux tablesd'instruments, l'un derrière l'opérateur, l'autrederrièrelechirurgienquiréalisel'accèsrétrograde.
Au total, comme pour toute intervention chirurgicale, l'ensemble desdétails techniques et leur synthèse harmo- nieusepermetd'améliorerl'ergonomieetlagestiondutemps d'occupationdelasalleopératoire.Laréalisationd'uneNLPC endécubitusdorsalestsimple,àcondition derespecterles règlesdebasequiviennentd'êtrecitées.
Toutesnosinterventionspercutanéesduhautappareilurinaire delaplussimple(posedenéphrostomie)àlapluscomplexe (doublevoied'abord)sefontdésormaisendécubitusdorsal.
Cettepositionaétéadoptéenonseulementparl'équipechi- rurgicalemaisaussiparl'équipeanesthésisteetparl'équipe paramédicaleenraisondesesavantages(positionnementdu
patient, durée d'intervention, temps d'occupation du bloc opératoire...) qui définitivement ne nous feront pasrevenir àuneautretechniqueetquivontpermettred'autresdévelop- pements,entreautres,lamini-perc.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
RÉFÉRENCES
[1]ValdiviaUriaJG, LacharesSantamariaE,VillarroyaRodriguezS, TabernerLlopJ, AbrilBaqueroG, ArandaLassaJM. Nefroli- tectomiapercutanea:tecnicasimplificada(notaprevia).ArchEsp Urol1987;40(3):177–80.
[2]IbarluzeaG, ScoffoneCM, CraccoCM, PoggioM, PorpigliaF, TerroneC, etal.SupineValdiviaandmodifiedlithotomyposition for simultaneous anterograde and retrograde endourological access.BJUInt2007;100(1):233–6.
[3]ScoffoneCM, CraccoCM, CossuM, Grande S, PoggioM, ScarpaRM. EndoscopiccombinedintrarenalsurgeryinGalda- kao-modifiedsupineValdiviaposition:anewstandardforpercu- taneousnephrolithotomy?EurUrol2008;54(6):1393–403.
[4]ValdiviaJG, ScarpaRM, DuvdevaniM, GrossAJ, NadlerRB, NutaharaK, etal.Supineversuspronepositionduringpercuta- neousnephrolithotomy:areportfromtheclinicalresearchofficeof theendourologicalsocietypercutaneousnephrolithotomyglobal study.JEndourol2011;25(10):1619–25.
[5]Makhoul B, Yatim M, GuinardJ, FourcadeRO. Comment ponctionnerunreinpourréaliserunenéphrolithotomiepercuta- née?AnnUrol(Paris)2006;40(2):139–48.
[6]Hoznek A, OuzaidI, Gettman M, Rode J, De LaTaille A, Salomon L, et al. Fluoroscopy-guidedrenal accessin supine percutaneousnephrolithotomy.Urology2011;78(1):221–4.
[7]DoreB.Facteursderisquesetpriseenchargedescomplications delanéphrolithotomiepercutanée.AnnUrol(Paris)2006;40(3):
149–60.
Pointsessentiels
L'organisation et l'ergonomie du bloc opératoire, le matériel nécessaire et les principes de l'installation dupatientpourunechirurgiepercutanéesontdétaillés danscetarticle.Lespiègesàéviter,lestrucsetastuces sontégalementévoqués.Lerespectdecesprincipes simplifiel'apprentissagedelachirurgiepercutanéeen positiondelithotomiemodifiée.
A.Hozneketal.
