? partiellemini-invasive après unenéphrectomie Comment je réalise unereconstruction Truc et astuce

Comment je réalise une reconstruction après une néphrectomie partielle mini-invasive ?

How I perform renorraphy after a minimally invasive partial nephrectomy

J.A.Long^{a,b a}Serviced'urologie,CHUdeGrenoble,38043

Grenoblecedex9,France

bLaboratoireTIMC-GMCAO,CNRS5525,Domaine delaMerci,38700LaTronche,France

INTRODUCTION

Conscient qu'il n'existe pas une seule méthodeefficacepourréaliseruneprocédure chirurgicale,l'idéedecetarticlen'estpasde décrirelaseulefaçonderéaliserunerecon- struction après exérèse d'une néphrectomie partiellemaisdedécrireuneexpérienceper- sonnelle.Monexpériencedechirurgierénale mini-invasivecommenceen2005.AvecJean- JacquesRambeaudetJean-LucDescotes,la volontéétait fortededévelopperla chirurgie cœlioscopique.Arrivédansuneéquiperéso- lumentdéterminéeàpromouvoirlatechnique, lamotivationétaitforte.

Lesexpériencesdeséquipespionnièresont été importantes pour la mutation vers la chirurgie partielle du rein mini-invasive. Les données affluaient pour prôner la chirurgie

conservatrice du rein en dépit dela grande séductrice, la néphrectomietotale cœliosco- pique. Les équipes qui nous ont inspirées à l'époque sont celles de Inderbir Gill à la Cleveland Clinic, Hervé Baumert à Saint JosephetThierryDujardin,alorsauQuébec.

Dansl'optiquedelarobotisation,l'équipedela ClevelandClinic(JihakKaouk,Georges-Pas- calHaber)m'aaccueilli pourmamobilitéen 2011et2012.L'essentieldelatechniqueque j'utilise vientdecettepériode[1].L'évolution vers la chirurgie robotique disponible dans notrecentreen2013adiscrètementmodifié latechniquedereconstructionmaisasurtout révolutionné les durées d'exécution et la complexitédestumeursopérées.

La technique de reconstruction décrite s'adapte aussi bien à la chirurgie cœliosco- piquequ'àlachirurgierobotique.

MOTSCLÉS

Néphrectomiepartielle Tumeurdurein Reconstruction

KEYWORDS

Partialnephrectomy Renaltumour Renorraphy

Correspondance: J.Long,

Serviced'urologie,CHUde Grenoble,38043Grenoblecedex 9,France.

Adressee-mail: JALong@chu-grenoble.fr

J.A.Long

RÉSUMÉ

Aprèsuneexérèsetumoraleparnéphrectomiepartiellemini-invasive,lafermeturedela voie excrétriceetl'hémostasesontnécessairesàdessuitespostopératoiressanscomplication.Cette miseaupointrésumelestechniquespossibles.

©2020PubliéparElsevierMassonSAS.

SUMMARY

Afteraminimallyinvasivepartialnephrectomyforrenaltumour,efficientclosureofurinarytract andhaemostasis allowachieving favorablepostoperativeoutcome.Thisreview exposesthe varioustechniquesforcompletingtherenorraphy.

©2020PublishedbyElsevierMassonSAS.

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.05.001

©2020PubliéparElsevierMassonSAS.

PRINCIPESDERECONSTRUCTION

Leprincipedereconstructionestlemêmepourlamajoritédes tumeurs corticales.Je différencierai volontiers les exérèses conventionnelles(résection)sectionnantleparenchymerénal jusqu'aucontactdusinusrénaletlestechniquesd'énucléation ainsiqued'énucléo-résection(margesminimales)quin'attei- gnentpasforcémentlesinusrénaletquipassentdansunplan n'interrompantpaslesartèresinterlobaires.

Lestechniquesderésectionconventionnellenécessitentdans touslescasunefermetureduplanprofondprenantlagraisse dusinuspourassurerl'hémostase.Lesurjetcorticalrapproche ensuiteles2 bergescorticales.En casd'énucléation,quels quesoientlesprincipesévoquésdanslalittératureplusieurs plaiesvasculairessonteffectuées.Encasdetechniqueoff- clamp(sansclampage),lesvaisseauxpeuvententhéorieêtre isolés et clippés. En pratique, il y a nécessairement une hémostaseàréaliserdanslefonddel'énucléationpourassu- rerl'hémostase.L'aspectvisuelestdifférentmaislefonddu coquetierentourantlapseudo-capsuleestàrefermer.

Quatreobjectifs: hémostase;

fermeturedelavoieexcrétrice;

respectd'uneduréed'ischémieinférieureà20minutes; fermeturenonischémiante.

LEPOINTTECHNIQUE

Typiquement,ledéfectestreferméen2plans.

Quelsinstruments

Enchirurgiecœlioscopique

Enfonctiondelalatéralité,l'opérateurmetleporte-aiguillesur samaindominante.L'utilisationd'un2^eporte-aiguillepeutêtre intéressante pour permettre les passages en U du surjet cortical.L'utilisationdefilautobloquantpeutavoirunavantage danslafermetureduplanprofondpours'assurerquelesurjet ne se détende pasentre chaque passage. Son intérêt est toutefoisnettementmoinsimportantquepourcertainesinter- ventions ou il existe plus de traction écartant les berges (commedansuneprostatectomieradicale).Cefiln'aàmon avispasd'utilitépourfermerlecortexquinécessiteplusune largesurfaced'appuiquiestappliquéeparuncliphem-o-lock.

Enchirurgierobotique

Leprix duconsommableprohibitif inciteà êtreéconome.À monsens,seulunseulporte-aiguilleestnécessaire.Lapince bipolaireutiliséeaucoursdel'exérèsepeutêtreutiliséesurla mainnondominante.Danscesutilisations,labipolairefenê- tréeestplusefficacequelaMarylandpourtantpluspratique pour l'énucléation. J'utilise classiquement un porte aguille largeetunepinceMaryland.Toutefois,encasdereconstruc- tioncomplexe,prendre2portesaiguillespermetdegagnerde laduréed'ischémieetdel'aisance.

Fermetureduplan profond

Lafermetureduplanprofondviseàrefermerlesplaiesvas- culairesetdelavoieexcrétricesicelle-ciaétéouverte.Ils'agit

duplanleplusimportantetdifférentespublicationsémettent l'idéeden'effectuerqueceplanprofondetnepasréaliserde fermeturecorticale.Monavisesteffectivementqu'onpeutse poser laquestiondel'efficacitéd'unsurjetcorticalquandon voitl'efficacitéhémostatiquedecesurjet aprèsdéclampage précoce.Lesurjetprofondestlesurjetleplusischémiant.En effet,danslestumeurssinusalesetmédiorénales,l'application decesurjetpeutligaturerà l'aveuglecertainesbranchesde groscalibrepouvantamenerunedévascularisationpluséten- duequelazoned'exérèse.

Laréalisationdecesurjetdemanièreaveugleestparcontre unegarantied'unebonnehémostase.Iln'estpasnécessaire d'effectuerunefermeturesélectivedelavoieexcrétrice.Cela augmenteladuréed'ischémiesansavantage.Letypedefilest variableselonleséquipes.Nousutilisonstypiquementunfil crantédetypeV-LOC2/0aiguille26ouunfil3/0aiguille21.La tailledecesaiguillesparaîtimportantemaispermetdeprendre largementlesinusetpermettreunerotationintéressanteafin deprendrelalargeurdusinusen1seuleprise.Sicelan'était paspossibleenparticulierenpositionmédiorénaleoùlesinus est large,2 passages peuventêtre effectuéessur le même niveau.Lesurjetestcommencéàl'extrémitélapluséloignée delaplaiesinusale.Labouclepermetdenepasavoiràretenir lefilparuncliphemolock.Lesurjetestmenéendirectionde l'extrémitélaplusprochedel'optique.L'espacementtousles 5mm de chaque passage permet une hémostase de très bonnequalité.

L'utilisationdelachirurgievidéoassistéeetplusparticulière- ment en3D permet de magnifierl'image et reconnaître les plaies dela voieexcrétrice.Celles-ci sont suturéesdans le mêmesurjetenvérifiantqueles2bergesdelaplaieurinaire sontbienprisesdansle surjet(Fig.1).Ilneme semblepas nécessairedesuturerséparémentlavoieexcrétrice.Leseul effet seraitd'allonger la duréed'ischémie. L'utilisation d'une suturecrantéepermetsurtoutà l'opérateurdesedébrouiller parlui-mêmeetdetendrelui-mêmesonsurjetafindedégager leniveausuivantàsuturer.Encasdetumeursdifficiles,l'aide peuttendrelesurjet.Àmonsens,enchirurgierobotique,l'aide par l'assistant estplusun obstacleà la suture.Lesconflits entre l'assistant et les instruments du robot sont courants.

L'opérateurtendlesurjetpourexposerlesinus,leplanprofond estprisen1priseparunerotationdel'aiguille(Fig.2).Ilpeut être intéressantdeprendrela faceprofondeducortexpour permettreunefermetureefficaceduplanprofond.Lesurjetest arrêtésuruncliphem-o-lock.

Ilestimportantderappelerquelesclipsmisaucontactdela voieexcrétricepeuventmigrerdanscelle-ci,àl'originedecal- culsoudecoliquesnéphrétiques.Ilparaîtimportantd'appuyer cesclipssurlecortexpourévitercephénomène.Lefilestdonc ressortiàtraverslecortex.Leserragedelasutures'effectue selonlatechniquedu«slidingclip»(Fig.3).Lecliphem-o-lock estappliquéparl'aidesurlefil.L'aidenecherchepasàserrerle clip.L'opérateurpousseleclipjusqu'àobtenirlacompression suffisanteduclipsurle cortex.Ilest importantquel'aideest placéleclipdemanièreoptimale.Lefilnedoitpasêtredansla goulotteduclip(lacompressionneserapassatisfaisante)nisur lafermetureduclip(ilserabloquésurlefil).

Aprèscesurjetprofond,l'hémostasedoitêtrequasiparfaite.

Undéclampageprécoceàcestade-làpermetdediminuerla duréed'ischémie.Encasdesaignementaudéclampage,des pointssontpasséspourpermettrel'hémostase.Demonexpé- rience,ilestplussimplederedémarrerunsurjetetdoublerle premierenveillantdebienobturerlesvaisseauxrésiduels.

Fermeture corticale

La fermeture corticale est optionnelle. Je trouve cela plus satisfaisantdecompléter la fermeture.Cela permet dansla

majoritédescasdeparfairel'hémostase.Jesuisconvaincu quecesurjetnecomprometpaslavascularisationduparen- chyme restant. De nombreuses publications montrent que l'intérêtdecettesuturen'estpasfondamental.Parprudence, jecontinuederéalisercesurjet.

Figure1.Surjetprofondprenantlesvaisseauxdusinusainsiquela voieexcrétrice.

Figure2.L'opérateurtendsonsurjetpourexposerlechamp opératoire.

Figure3.Techniquedu«slidingclip».

Figure4.FermeturecorticaleenU.

Latechniquequimesemblelaplusefficaceestcellesréalisant unsurjetenUappuyépardesclipshem-o-locksuruncôtéde la suture. Cela nécessite fréquemment d'être suffisamment ambidextrepourpermettreunpassagedel'aiguilled'uncôté àl'autre(Fig.4).

L'alternativeestunsurjetenX,permettantderéaliserlasuture desamaindominantemaisconsommantplusdefiletdeclips carunclipdoitêtreappliquésurchaquepassagecorticalpour nepasdéchirerleparenchyme.J'effectuesouventunsurjet hybride,préférantlesurjetenUauxendroitslesplussimples etlesurjetenXlorsquelasutureestdifficileàréaliser(Fig.5).

LESCAS PARTICULIERS

Cesprincipesdereconstructions'appliquentpourlamajorité des tumeurs corticales. Il existe différentes situations pour lesquellesilestnécessairedes'adapter.

Lestumeurs sinusales

Unetumeursinusalepourlaquellel'exérèseinterromptpeude parenchymenepeutfairel'objetdemêmesprincipes.L'exé- rèses'estfaiteleplussouventparenucléation.Laseuleplaie effectuéeestauniveaudusinus.Plusieursvaisseauxontété interrompus. Le risque ischémique est important lors de la fermeture du sinus dufait dela proximité de vaisseauxde groscalibre.Àmonsens,ilyaunintérêtàutiliserdesaiguilles detaillepluspetite(type17mm).

L'élémentguidantlafermetureàl'issuedusurjetprofondestle déclampage. S'il existe un saignement important, il faut se battrepourobtenirunehémostaseoptimalecarlesujetcortical neserad'aucuneaide.Unreclampagen'estpasrecommandé dufaitdeslésionsd'ischémie-reperfusion maisilestparfois nécessaire.

Dans notreexpérience,uneconversionenchirurgieouverte est rarement utile dans ces cas. Une conversion est plus souventnécessairepouruneplaievasculaireendébutd'inter- vention.Lafermetureduplancorticalpeutêtreimpossiblesile parenchymeaétépeuouvert.LatechniqueduV-Stitchdécrite parKhalifehetKaouk[2]permetdediminuerlerisqueisché- miquedelareconstruction(Fig.6).

Figure5.Applicationd'unclipcorticalselonlatechniquedu

«slidingclip».

Figure6.Fermeturecorticaleaprèsexérèsed'unetumeursinusale selonlatechniqueduV-stitch.

Figure7.Fermetureen1planduparenchymeetdusinuspourune petitetumeurdurein.

Lestumeursdepetite taille

Ilestinutiledefaire2planspourunelésiondetoutepetitetaille (<2cm).Unseulsurjetprenantles2plans,refermantparfai- tementlereinestsuffisant(Fig.7).

Déclarationdeliensd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

[1]KaoukJH,HillyerSP,AutorinoR,HaberGP,GaoT, Altunrende F, etal.252roboticpartialnephrectomies:evolvingrenorrhaphy techniqueandsurgicaloutcomesatasingleinstitution.Urology 2011;78(6):1338–44.

[2]KhalifehA, AutorinoR, HillyerSP, KaoukJH. V-hilarsuture renorrhaphy during robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors:preliminaryoutcomesofanovelsurgicaltechnique.Uro- logy2012;80(2):466–71.

Points essentielsàretenir

Leplanprofonddelarenorraphieestleplanleplus important.

Leplanprofondfermeindifféremmentlavoieexcré- triceetlesvaisseauxdusinus.

L'ischémierénalepeutêtrediminuéeparundéclam- page précoce, un clampage suprasélectif ou l'absencedeclampage.

Un surjet cortical estintéressant pourles tumeurs périphériques.Encasdetumeurhilaire,celui-ciest optionnel.

L'utilisationd'hemo-locksselonlatechniqueduslid- ingclip permet une applicationdela suture sur le cortexsansdéchirerlecortex.