? qui, quand et comment en2017 de remplacement vésical :pour La préparation digestive avantchirurgie Truc et astuce

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La préparation digestive avant

chirurgie de remplacement vésical : pour qui, quand et comment en

2017 ?

The bowel preparation before bladder replacement surgery: Who, when and how in 2017?

Y.Neuzillet Serviced'urologie,hôpitalFoch,universitéde Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines,40,rueWorth, 92150Suresnes,France

INTRODUCTION

Ladérivationurinaireaprèsexérèseduréser- voir vésicaldans le cadred'une cystectomie totalepourtraitementd'uncancerdelavessie peutêtreréaliséeselonquatremodalités:l'uré- térostomie cutanée directe, l'urétérostomie cutanée trans-iléale (technique de Bricker), l'entérocystoplastie hétérotopique continente (parexempleselonla techniquedeKock ou de Mayence) et l'entérocystoplastie orthoto- pique (par exemple selon la technique en J

deStuder, enZ deFoch,ouenWdeHaut- mann).À l'exception del'urétérostomie cuta- née directe, ces techniques font intervenir l'utilisationd'unsegment digestif,leplussou- ventiléal.Decefait,cystectomieavecdériva- tion urinaire est classée comme une intervention chirurgie propre contaminée (classe2)selonlaclassiﬁcationd'Altemeier.

Lanotionde«contamination»liéeàl'ouver- ture de l'iléon a justiﬁé de proposer aux patients une préparation préopératoire de leurs intestins, dans l'objectif de réduire le risque decontaminationet decomplications

MOTSCLÉS

Cystectomie Préparationdigestive Régimesansrésidu

KEYWORDS

Cystectomy Bowelpreparation Low-residuediet

Adressee-mail: y.neuzillet@hopital-foch.org

RÉSUMÉ

Objectif.–Avantréalisationd'unecystectomietotaleavecdérivationurinaireutilisantunseg- mentd'intestin,unepréparationdigestiveaétéproposéedansl'objectifderéduirelerisquede contaminationduchampopératoireetdecomplicationssubséquentes.Qu'enest-ilen2017? Matériel et méthodes.–Les données factuelles concernant les méthodes de préparations mécaniques«haute»et«basse»etlapréparationdiététiquedespatientsontétéanalysées.

Résultatsetconclusion.–Iln'yapaslieudepratiquer unepréparationdigestivemécanique avantcystectomietotaleetdérivationurinaire.Laprescriptiond'unrégimesansrésidupeutêtre proposéesiellen'estpasdélétèrepourl'optimisationdel'étatnutritionneldupatient.

SUMMARY

Aims.–Beforearadicalcystectomywithurinarydiversionusingabowelsegment,adigestive preparationhasbeenproposedinordertoreducetheriskofcontaminationandtheirsubsequent complications.Whataboutitin2017?

Material and methods.–Factual data on "high'' and "low'' mechanical bowel preparation methodsanddietarypreparationforpatientswereanalysed.

Resultsandconclusion.–Thereisnoneedtoperformamechanicalbowelpreparationbefore radical cystectomy and urinarydiversion. The prescription of a diet without residuecan be proposedifitisnotdeleteriousfortheoptimizationofthenutritionalstateofthepatient.

Y.Neuzillet

ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F68–F70

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F68

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.06.001

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subséquentes, notamment d'infection pariétale et de ﬁstule digestive.L'objectifdecetterevuedelalittératureaétéd'éva- luerlespreuvesdel'intérêtd'unetellepréparationaﬁnd'entirer desconclusionspratiquespourlapriseenchargepréopéra- toiredespatients.

MATÉRIELETMÉTHODE

Lesdonnéessurlespréparationsdigestivesontétéexplorées dans MedLine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots-clésMeSHsuivantsouunecombinaisondecesmots- clés:cystectomy,urinarydiversion,bowelpreparation,low- residuediet.Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnés enfonctiondelacombinaisondesélémentssuivants: méthodologie : les études hors sujet ont été exclues

d'emblée. Parmi les articles éligibles, seules les études comparativesontétésélectionnées.Lecaractèreprospectif ourétrospectifdurecueildesdonnéesn'étaitpasuncritèrede sélection;

languedepublication:anglais/français;

pertinenceparrapportausujettraité:lesétudescompara- tivesdesdonnéesd'efﬁcacité,detoléranceetdemorbidité ontététoutesétéprisesencompte.L'analysedesétudes comparatives des données sur l'indiction d'une réaction immunitaireetl'efﬁcacité;

datedepublication:de1987àcejour(30dernièresannées).

Ainsi,295articlesontétérevuset12ontétésélectionnés.

RÉSULTATS

Préparationsproposéesauxpatients

Troisméthodesdepréparationintestinalepréopératoiresont distinguées:

lapréparationmécanique«haute»,consistantenl'absorption orale delaxatif augmentant la motricité colique et la sécrétionintestinaled'eau,d'électrolytesetdeprotéines(par exemplelesdérivésduphénylméthanecommelebisacodyl) delaxatifosmotique(parexemplesucrécommelelactulose, salins,commelechloruredemagnésium,oupur,commele polyéthylèneglycol).L'associationauneantibiothérapieper osparerythromycineaétéproposée;

lapréparationmécanique«basse»,consistantenlaréa- lisationdelavementrectal;

la préparation diététique, consistant en l'éviction des aliments contenant des ﬁbres alimentaires (supprimant les fruits et légumes, les noix, les graines et les céréales complètes).

Ya-t-ilunbénéﬁceà réaliserune préparation mécanique «haute»avantcystectomietotaleet dérivationurinaireiléale?

Initialementutiliséedanslecadredelachirurgiecolorectale, cettepréparation,dontlesmodalitésimposententre 12het 72hdepréparationauxpatients,avaitpourobjectifderéduire mécaniquementle volumedesmatières dansla lumièredu tubedigestif. L'associationà une antibiothérapieoraleavait pourbutderéduirel'inoculumbactériendigestif.

Lapréparationmécanique«haute»induitdoncunediarrhée, causedefatiguepourlespatients,detroublehydroélectroly- tique et, lors de l'association a une antibiothérapie, à une

sélectiondegermerésistants(staphylocoquesdorésrésistants àlaméthycilineetentérocoquesrésistantà lavancomycine) [1]. La méta-analyse faite par Bucher et al. des données publiéesarapportéuneincidenceaugmentéed'œdèmeparié- taldigestifenrapportaveclapréparationmécaniquepréopé- ratoire [2]. Les mêmes écueils ont été rapportés dans le contexte préopératoire avant cystectomie totale [3]. L'étude prospective randomisée de Mohie et al., évaluant l'effet d'unepréparation mécanique«haute» de3 jourscontreun simplerespectd'unjeûnede12hpréopératoireontmontréque l'œdèmesous-muqueuxdelaparoidigestifétaitsigniﬁcative- mentplusfréquentchezlespatientspréparés[4].Largeetal.

ont comparé deux cohortessuccessives de respectivement 105et75patientsopérésavecpuissanspréparationméca- nique « haute » et ont rapporté un taux de complications infectieuses liées à Clostridium difficile plus élevé chez les patientspréparés[5].Uneaugmentationdelafréquencedes complicationsdigestiveaétéégalementrapportéedansl'étude deRaynoretal.comparantdelamêmefaçondeuxcohortesde 37et33patientsrespectivement.L'effectifréduitdel'étudea conduitàl'absencedesignificativitédeladifférenceobservée (22%vs. 15%chezles patientspréparéset nonpréparés respectivement). Parallèlement, les bénéfices escomptés concernant la réduction des morbi-mortalités postopératoire etla durée d'hospitalisationn'ont pasété objectivés parles différentesétudesanalyséesdanslecadredeplusieursméta- analyses [6,7]. Lesrecommandations émisespar la société savante Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pour la réhabilitationprécocedes patientsopérésd'une cystectomie totalpour cancerdelavessieexcluentl'utilisationd'unepré- parationmécaniquehauteavecunniveaudepreuveélevé[8].

Ya-t-ilunbénéﬁce àréaliserunepréparation mécanique«basse »avantcystectomietotaleet dérivationurinaire iléale?

Égalementutilisée initialementdansle cadredelachirurgie colorectale, cettepréparation, avait pourobjectif de réduire mécaniquementle volumedesmatièresdans lalumièredu rectum.Danslecadredelacystectomietotalavecdérivation urinaire iléale, cette préparation n'a pas fait l'objet d'étude spéciﬁque. L'intérêt qui pourrait en être attendu serait une réduction de la contamination par des matières fécales en casdeplaierectale.Iln'apasétéretrouvéd'étudemontrant quelafréquencedecesplaies, évaluéeentre0%et9,6% [9,10]aitétéréduiteparlaréalisationd'unepréparationméca- niquebasse.Danslecontextedelachirurgiecolorectale,la méta-analysede la Cochranemenée par Guenagaet al. a conclu à l'absence d'intérêt démontré à la pratique d'une préparationmécanique«basse»[1].

Ya-t-ilunbénéﬁce àréaliserunepréparation diététiqueavantcystectomietotaleetdérivation urinaireiléale?

Laﬁched'informationpatient«cystectomietotale» miseen ligne par l'Association française d'urologie (http://www.

urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/

article/html/cystectomie-totale-1.html) afﬁrme que « l'intestin quiestsusceptibled'êtreutilisépendantl'interventiondoitfaire l'objetd'unepréparationparunrégimesansrésiduàdébuter quelquesjoursavantl'opérationetparl'ingestionlaveillede l'opérationd'unliquide permettantlavidangedel'intestin.».

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etcommenten2017?

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L'objectifdecerégimeestdediminuélaquantitédematière danslesintestins.Lesalimentsautorisésetinterditsdurégime sans résidu strict sont rapportés dans les Tableaux I et II respectivement.Danslecontextedelachirurgiecolorectale, Lauet al.ont montréque cettepréparation diététiqueaest supérieuresurleplandelatolérance(nausée)etdelareprise dutransitcomparativementàlapréparationmécanique[11].

Dansle contexte différentde l'explorationendoscopiquede l'intestingrêleparvidéocapsule,Reyetal.ontmontréquele régimesans résidu de24h permettait d'obtenirun jéjunum autant nettoyé desmatières que la préparation mécanique

«haute»[12].Enrevanche,lerégimenettoyaitmoinsefﬁca- cementl'iléonquelapréparationmécanique«haute».Enﬁn, danslecontexte dela cystectomietotale pourcancerdela vessie,les recommandationsémisespar lasociétésavante EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)n'ont pasprisen considérationlerégimesansrésidu,maisrecommandentune priseenchargenutritionnellepréopératoirevisantàoptimiser l'étatnutritionneldespatients,l'administrationoralepréopéra- toired'hydratedecarbonecheztouslespatientsnondiabé- tiques et de réduire le jeun préopératoire à 6h pour les

alimentssolideset 2h pourlesliquides [8].Lerationnelde cesrecommandationsreposesurlefaitqueladénutritionetle jeun sont plus délétères que l'absorption d'aliment peu de tempsavantl'intervention.

CONCLUSION

Au total,l'ensemble desdonnées publiéesconcordentpour exclurelapréparationdigestivemécaniquedenospratiques avantd'opérerunpatientd'unecystectomietotalavecdériva- tionurinaireutilisantletractusdigestifsous-mésocolique.Le rapportbénéﬁce/risquedespréparationsmécaniques«haute» et«basse»estenleurdéfaveur.Concernantlapréparation diététiqueparunrégimesansrésidu,lesdonnéesfactuelles neconduisentpasàleremettreencause,maisdoiventfaire privilégierl'optimisationdel'étatnutritionnelledupatient.

Déclarationdeliensd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

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Tableau I. Aliments autorisés du régime sans résidu strict.

Famille Aliment

Potages Bouillonsdelégumes

Viandes Viandesmaigresettendres,jambon (sansgraisse),volaille(sanslapeau) Poisson Enﬁlet,grillé,aufour

Èufs Cuits(sansmatièresgrasses) Coquillagesetcrustacés Tous(saufescargots)

Matièregrasse Beurre,margarine,huilesnoncuites (petitequantité)

Féculentsetcéréales Pâtes,riz,semoule

Laitages Fromagesàpâteferme(emmental, cantal,gruyère,comté,portsalut) Pain Farineblancheetbiscottes

Sucreries Sucre,miel,geléedefruit,chocolatnoir etaulait(sansnoisettesnifruitssecs) Boissons Eau,thé,café,jusdepomme,sirops

TableauII.Alimentsinterditsdurégimesansrésidu.

Famille Aliment

Laitages Lait

Viandes Crue,ensauce,grasses,saléesoufumées Poissons Fumés,séchés,salésouensauce Pommedeterre Chipsoufrites

Èufs Cuissoncomprenantdesmatièresgrasses Matièregrasse Cuiteoulard

Pain Complet,fraisouchaud Sucreries Conﬁture,glacesousorbets Fruitsetlégumes Tous(saufélargi)

Sauces Épices,condimentsouvinaigre

Y.Neuzillet

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