Énucléation prostatique au laser holmium (HoLEP) « en bloc »
The en bloc holmium enucleation of the prostate:
Technique, tips and tricks
R.Malleta X.Gaméb
aCliniquedesCèdres,2,impasselesCèdres,19100 BrivelaGaillarde,France
bDépartementd'urologie,transplantationrénaleet andrologie,CHURangueil,31059Toulouse,France
MOTSCLÉS
Hyperplasiebénignedela prostate
Énucléation Monobloc Laser
Techniquechirurgicale Endoscopie
KEYWORDS
Benignprostatehyperplasia Enucleation
Enbloc Laser
Surgicaltechnique Endoscopy
Auteurcorrespondant: R.Mallet,
CliniquedesCèdres,2,impasse lesCèdres,19100Brivela Gaillarde,France.
Adressee-mail: richard.mallet1@gmail.com
R.Mallet
RÉSUMÉ
Introduction.–L'énucléationprostatiqueaulaserHolmium(HoLEP)aétédéveloppéeparPeter Gillingilyadenombreusesannées.Latechniqueaévoluéet,depuis,uneénucléationdite«en bloc»ou«monobloc»avulejour.
Méthode.–Cetarticlea pourbutdedécrireétapeparétapelesdifférentstempsopératoires aveclespiègespotentielsetlessolutionsadaptées.Lalittératureestpourl'instantpauvreàce sujetetlesquelquesréférencesserontévoquées.
Résultats.–Latechnique«enbloc»estdécriteétapeparétapeaveclespiègespotentielsainsi queles «trucsetastuces».L'HoLEP «enbloc»estunetechniquestandardisée etrepro- ductible.Danslalittérature,ilestmisenévidenceuneaméliorationduratiovolumed'énucléation parrapportautemps(grammesénucléesparminutes).
Conclusion.–LatechniqueHoLEP«enbloc»estunetechniquestandardisée,reproductible, avecquelquespièges.Cetteénucléationanatomiqueestdansmonexpériencenettementmoins consommatriced'énergieetpermetdediminuerletempsopératoire.Uneétudemulticentrique prospectiveestencoursetpermettradedonnerdesrenseignementsfonctionnelsenplusdes donnéesperopératoireshabituelles.
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Holmiumenucleationofthe prostate(HoLEP)wasdevelopedbyPeterGilling manyyearsago.Thetechniquehasevolvedandsincethen,aenucleationcalled"enbloc''or
"monobloc''hasbeenbornandwewilldescribeit.
Method.–This article aims to describe step by step the different operating times with the potential trapsand the adapted solutions. Literature for the moment ispoor onthis subject andthefewreferenceswillbeevoked.
Results.–The"enbloc''techniqueisdescribedstepbystepwiththepotentialtrapsaswellas the "tips and tricks''. HoLEP "enbloc''is a standardized and reproducible technique. In the literature,animprovementintheenucleationtimeratiorelativetotime(gramsenumeratedper minute)isdemonstrated.
Conclusion.–TheHoLEP"enbloc''techniqueisastandardizedtechnique,reproducible,with sometraps.Thisanatomicalenucleationislessenergyconsumingandallowstodecreaseonmy experience clearly the operative time.A prospective multicentre study isunderway and will providefunctionalinformationinadditiontotheusualintraoperativedata.
©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F71–F74
Truc et astuce
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.09.001
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
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INTRODUCTION
L'énucléationprostatiqueestunedestechniquesdutraitement del'adénomeprostatique.Sesrésultatssontaumoinséqui- valentsàlarésectiontransurétralebipolairepourlesprostates demoinsde80grammes[1,2]etàceuxdel'adénomectomie voiehautepourlesgrosvolumes[3].
Il s'agit donc d'une technique polyvalente, pouvant être la solutionuniquequelquesoitlevolume.
L'HoLEPestenvoiedediffusionetlatechnique«2ou3lobes» estlargementpratiquée.
Depuisquelques années, sedéveloppe une technique dite
«monobloc»ou«enbloc»,quejevaisvousdécrire.
Nous allons évoquer les différents temps opératoires, les suites,lesrésultatsetlesavantagesetinconvénients.
DESCRIPTIONDELATECHNIQUE CHIRURGICALE
Indicationsd'HoLEP«en bloc»
L'HoLEPpeutêtrepratiquée selonlatechnique«enbloc» quelquesoitlevolume.Uneadaptationdelatechniquepeut êtreréaliséeau-delàde100grammesouparfoisencasdetrès volumineuxlobesmédians.
Lorsdelaphased'apprentissagedel'HoLEP,ilestpourl'ins- tantconseillédedébuterparunetechniqueclassique«2ou 3lobes»avecdesvolumes<80grammes.Unefoislaphase d'apprentissage passée, la technique monobloc peut être apprise, en se limitant au début aux prostates sans lobe médianetdetailleraisonnable.
Différentstempsopératoires
J'utilisepourcetteinterventionunancillaireKarlStorz®(Tutt- lingen, Allemagne) avec les ailettes et le morcellateur Karl Storz®munid'unepomped'aspirationautonome.
LelaserestunLumenis®(EDAP,Lyon,France)100Watts.
Lepatientestpositionnéenpositiondelithotomieavecune bonneflexiondela hanche.Lelaserestpositionnéàdroite pourplusd'ergonomieaveclafibre550mm,nonfixée,main- tenuepardescompressesmouilléesetpassantàtraversune chicanepourlimitersamobilité.
Nous utilisons une basse énergie avec 1,6J et 35Hz en sectionet1Jet30Hzencoagulation.
Latechnique«notouch»décriteparScoffoneetCrazcco[4]
estutilisée.
Marquagedesméats
Lesméatssontmarquésparuncoupdelaserauniveaudela muqueuseensemettantencoagulation.Cepointestfaitentre lecoletlabarreinter-trigonaleetendehorsduméat.
Ainsi,touttirdulaserautrigone,procheduméat,doitsefaire endehorsdecepoint.
Incisiondelamuqueuseau bordgauchedu veru montanum
Cette incision est réalisée au pied gauche du veru montanum,sanscontactdelafibreavecletissuprostatique (« no touch») ce quipermet d'ouvrir les plans, comme le CO2encœlioscopie.
Ledécollementestmenéaucontactdelacapsule,duveru jusqu'àcequeladissectionsoitcompliquée.Ledécollement estfaitde6hà2h(Fig.1).
Le décollement, quel que soitle lieu, estréalisé selon une technique«notouch»enalternantunedissectionmécanique modérée,sanstractionexcessive,et,dulaser.
Plusonréalisededissectionmécanique,plusonestconfronté àdessaignementsdufaitdesartériolespéri-capsulaires.
Plusonfaitdelaser,moinsonadesaignement,mais,pluson risquedeperdrelesplansetlaisserdel'adénome.
Pièges
Siladissectionestmenéetropprofondémentauniveauducol enlatéral,ilexisteunrisquedeplaiecapsulaireà3ou4h.
Solutions
Lalibérationdulobegaucheauniveauducolsefaitsecon- dairement,unefoislecolouvert,enlatéral.
Incisiontransversale dulobemédianau-dessus du veru
L'incision transversaledulobemédianpermetdedécollerle lobemédiandelagaucheversladroite,danssapartiedistale (jusqu'à mi-prostate) et de donner plus de liberté au bloc adénomateuxavantd'allerenantérieur(Fig.2).
Dissectionantérieureetouvertureducol vésical Nousreprenonsladissectionamorcéeenlatéralgauche,au contact delacapsuleetl'incision estprolongée demanière circulairejusqu'à10–11h,c'est-à-direducôtédelobedroit.
Figure1.Plandedissection.
Figure2.Dissectionlatéraledulobemédian.
R.Mallet,X.Gamé
Truc et astuce
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Lesfibresantérieuresducolvésicalsontcoupéesparlelaser quieffectueunmouvementdebalayage(Fig.3).
L'ouverture ducol vésicaldonne accès ainsi à la vessieet nous pouvonsgérer lalibération proximaledu lobe médian (Fig.4et5),aucontactducolvésical.Lesméatsetletrigone sont ainsi vus. Une dissection sous-trigonale peut arriver àcetteétapeetilfautêtrevigilant.Uneexcellentehémostase estnécessaireafind'avoirunebonnevision.
Àcetteétape,encasdetrèsgrosadénome(>100grammes), ilpeutêtrenécessairederéaliserunesection,àl'intérieurde l'urètreprostatiqueà5h,quiesttrèsrapide,et,quipermetde reprendrelalibérationdulobemédianavecmoinsdevolume àmobiliser.
Pièges
Ladissectionantérieurepeutfairepeuretcraindreunpassage dansl'espacedeRetzius.Larouteestlongue,plusqu'onnele croît,etilfautgarderleplancapsulairejusqu'àcequelesfibres verticalesducolsetendent.
Lalibérationdulobemédiansefaitenlatéralmaisunpassage sous-trigonalestpossible.
Solutions
L'ancillaire,lorsdelasectionantérieureducol,estrenverséet appuisurl'adénomeafind'ouvrirlesplansetéviterunpassage dansl'espacedeRetzius,etsurtout,detendrelestissuset faciliterainsiladissection.
Lalibérationdulobe médiansefaitsous contrôlevisuel du trigoneafind'éviterunpassagesous-trigonal,etsurtout,avec unaxehorizontaldel'ancillaire.
Libérationdulobe latéraldroit
Uneincisionestalorsréaliséeaupieddroitduverumontanun etle lobedroitestainsi libéré aucontactde lacapsule,de l'apexverslecolafinderejoindrel'incisionantérieureprécé- dentequiétaitdescenduevers11h.
L'adénomenetient plusainsi que par lacommissure anté- rieuredistaleauniveaudel'apex.
IncisionenVinverséauniveaudelamuqueuse del'apex
Ils'agitd'untempscrucial(Fig.6).
Laprostatenetientplusqueparlapartiedistaledelacommis- sureantérieure.
Uneincision,uniquementmuqueuse,enVinversé,estréali- sée.Aucunetractionn'estfaiteavantcetteincisionmuqueuse.
Cetteincisionestréaliséepresqueàl'aplombduverumonta- num,légèrementenavantafindepréserverlesphincter.Cette incisionmuqueuseestvolontairementplusproximalequeles dissectionslatéralesetunefoisl'incisionmuqueuseréalisée, lasectionlaserpeutsefaireauniveaudéfiniparleslibérations latérales.
Ilneresteplusalorsqu'àlibérerlacommissureantérieureavec leniveaudehauteurdelacapsuledepartetd'autre.
Pièges
L'incision transversalede la muqueuse, à l'aplomb duveru montanum,estlasolutiondefacilitémaisrisquedeblesserle sphincteretgénéreruneincontinence.
Figure3.Colvésicalantérieur.
Figure4.Colvésicalpostérieur.
Figure5.Lobemédian.
Figure6.Commissureantérieure.
Énucléationprostatiqueaulaserholmium(HoLEP)«enbloc»
Truc et astuce
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Solutions
UneincisionmuqueuseenVinversépermetdes'affranchirdu problème.
Hémostasesoigneuse
Unehémostaseestréaliséesibesoinenmodifiantlespara- mètres(1J30Hz)ouenéloignantlafibredutissuafindele blanchir.
Morcellation
Lamorcellation enmonobloc peut êtrepluscompliquée en raisonduvolumedel'adénomeetparfoiseuégardauplande dissectionavecunesurfaceparfaitementlissedel'adénome.
Sil'adénomeesttropmobileetsedétacherégulièrementdu morcellateur,lapremièrechoseàfaireestdebaisserlavitesse derotationcequipermetd'avoirunemeilleureaspiration,mais quigénèreunemorcellationpluslente.
Uneautresolutionestd'aspirerl'adénomeavecle morcella- teuretdedescendredanslalogeprostatiquepourmorceller avecprudence.L'inclinaisondumorcellateurseraalorsorien- téeverslebascontrairementàlamorcellationendovésicale oul'appareilsesitueaucentredelavessie(danslenoir).
Postopératoire
Leballonnetdelasondeseragonfléà20cm3etpourraêtre à 40cm3 avec une éventuelle traction temporaire si saignement.
Lelavageestarrêté,silesurinessontclaires,dèslareprise desboissons.
La sonde est retirée le lendemain de l'intervention dans la majoritédescas.
L'intervention peut être réaliséeen ambulatoire, mais avec sondevésicaleretiréelelendemainmatinparuneIDE.
Unsyndromeirritatifpostopératoireestfréquententre15jours et3semaines.Celui-cipeutn'apparaîtreparfoisque2semai- nes après l'intervention, ce qui peut surprendre en début d'expérience.Cecin'estpaspropreaumonoblocmaisàl'Ho- LEPausenslargeduterme.
DISCUSSIONAVANTAGES DEL'HOLEP«EN BLOC»
L'HoLEP«enbloc»permetselonScoffoneetCrazcco[4]une diminution de la durée d'énucléation avec une baisse de l'énergie utilisée. L'efficacité se traduit par une énucléation à1,8g/minutes.
Lagestiondelacommissureantérieureestlargementfacilitée.
Cettetechnique peut être développée après une phase de techniquediteclassique«2ou3lobes»commeScoffoneet Crazccoquiadébutéaprès19interventions[4]ouimmédia- tementlorsdelaphaseinitialed'apprentissagedelachirurgie (internat actuel) dans les services qui ont adopté cette stratégie.
Dansmonexpérience,lepassageàlatechnique«enbloc»a permis une baisse de 60 % du temps opératoire lors de
l'énucléation avec deux fois moins d'énergie utilisée par grammeénuclée.
Aucunedifférencen'acependantétéobservéesurlesrésul- tatsfonctionnels,notammentsurleversantirritatif.
Uneévaluationcomparativeprospectivemulticentriquefran- çaiseestencourscomparantdeuxcentresexpertsenmono- bloceten3lobesavec100interventionsdepartetd'autrepour répondreàcesquestions.
CONCLUSION
L'énucléationprostatiqueaulaserholmiumHoLEP peutêtre réaliséeselonlatechnique«enbloc»cequipermetdefaciliter lagestiondelacommissureantérieure.
Àpremièrevue,cettetechniquepermetderaccourcirladurée de l'énucléation sans pour autant modifier les résultats fonctionnels.
Uneétudemulticentriqueprospectivefrançaiseestencours afindecomparerlatechnique3lobeset«enbloc».
Déclarationdeliensd'intérêts
R.M.déclareêtreconsultantpourEDAPTMSetSTORZ.
X.G.déclarenepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]AhyaiSA, LehrichK, KuntzRM. Holmiumlaserenucleation versus transurethralresectionof the prostate:3-year follow-up resultsofarandomizesclinicaltrial.EurUrol2007;52(5):1456–63.
[2]ElzayatEA, HabibEI, ElhilaliMM. Holmiumlaserenucleationof the prostate: asize-independentnew"gold standars''.Urology 2005;66:108–13.
[3]KuntzRM, LehrichK, AhayaiSA. Holmiumlaserenucleationof theprostateversusopenprostatectomyforprostatesgreaterthan 100grams:5-yearfollow-upresultsofarandomisedclinicaltrial.
EurUrol2008;53(1):160–6.
[4]ScoffoneCM, CrazccoCM. Theen-blocholmiumlaserenuclea- tion of the prostate (HoLEP) technique. Word J Urol 2016;34:1175–81.
Pointsessentielsàretenir
L'énucléationprostatiqueaulaserpeutêtreréalisée selonlatechnique«enbloc».Celapermetunenette diminution de la durée de l'énucléation avec une baissedelaconsommationd'énergie.L'énucléation monoblocfaciliteparailleurslagestiondelacommis- sureantérieure.
Uneétude françaisemulticentriqueprospectiveest en cours pour valider ces résultats et aborder le versantfonctionnel.
R.Mallet,X.Gamé
Truc et astuce
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