Le traitement non chirurgical
du prolapsus : quels pessaires pour qui et comment les prescrire ?
Conservative treatment of prolapse: Which pessaries for whom and how to prescribe them?
N.Berrogain CliniqueAmbroise-Paré,387,routedeSaint-Simon, 31100Toulouse,France
INTRODUCTION
Laprévalencedesprolapsusdanslapopula- tionatteint50%chezlamultipareetaugmente avecl'âge.Enraisonduvieillissementdémo- graphique, le nombre depatientes qui aura besoin d'un traitement va doubler dans les 30annéesàvenir[1].
Leprolapsuscorrespondàunehernieautra- versdelaparoivaginale,danslaquellepeut s'engagerlavessie,l'utérus,lesintestinsoule rectum. Beaucoup de prolapsus restent asymptomatiques mais ils peuvent être
responsablesdesymptômestelsqu'unepro- trusion, une sensation de pesanteur pel- vienne, desdouleurs lombaires.En fonction del'étageconcernéparleprolapsus,destrou- bles fonctionnels urinaires, digestifs ou sexuelssontparfoisassociés.
INDICATIONS
Letraitementdeseprolapsussymptomatiques peut être conservateur, c'est le cas de la
MOTSCLÉS
Prolapsus Pessaire Noncomplication
KEYWORDS
Prolapse Treatment Pessary
Adressee-mail: dnathalieberrogain@gmail.com
RÉSUMÉ
Leprolapsusestunepathologiecourantepuisquelaprévalenceatteint50%chezlafemmed'âge moyenmultipareetqu'elleaugmenteavecl'âge.Letraitementduprolapsussymptomatiquepeut êtreconservateuretreposersurlarééducationoulamiseenplacedepessaire.Ondifférencie deuxcatégoriesdepessaires:lespessairesdecomblementetlespessairesdesoutien.Leur utilisationapourbutderéduirelasymptomatologieliéeauprolapsus.Leurutilisationestsimple,le choixdupessairedépendradel'interrogatoire,del'examencliniqueetdel'adhésiondelapatiente.
Dansplusde80%descas,onpeutadapterlepessaireàl'anatomiedelapatiente.Lesuividoitest régulierafin d'éviterlescomplications,celles-ci étantexceptionnellement sévères.Lorsquele pessaireestadapté,letauxdesatisfactiondespatientesestimportantpouruntauxdecompli- cationfaible.C'estuntraitementàenvisagerenpremièreintention.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Prolapseisacommonpathologyastheprevalencereaches50%formiddle-agedmultiparous womenand increaseswithaging.Symptomaticprolapse treatmentcanbeconservativeand basedonphysiotherapyoronpessaryuse.Twokindsofpessariescanbeconsidered:fillingtype and supporting type.Their useaim to reduce prolapse symptomatology. Their utilization is simple.Thechoiceofpessarydependsonthehistory,ontheclinicalexaminationandonthe patientcompliance.For morethan70%ofpatientcases thepessarycanbeadaptedto the patientanatomy.Themonitoringmustbedoneonaregularbasistoavoidtoavoidcomplications, whichareseldomsevere.Ifthepessaryiswelladapted,thepatientsatisfactionrateishighwitha lowcomplicationrate.Actually,itisafirstchoicetreatment.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
N.Berrogain
ProgrèsenUrologie–FMC2018;28:F99–F102
Truc et astuce
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.03.003
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
F99
rééducation, des pessaires, des modifications comporte- mentalesoubienêtrechirurgical.
L'orientationdutraitementdépenddelasévéritéduprolapsus, duchoixdelapatienteetdessymptômesqu'elleprésente.Il n'existequepeud'étudescomparantlesdifférentesoptionsde priseenchargeetaucune nepermetdeconclureàlasupé- rioritédel'uneparrapportauxautres [2].Lepessaireestun dispositifancien,dontl'utilisationremonteàl'antiquité.Sonnom estd'originegrecque«Pessos»quisignifiepierreovale.Les matériauxutilisésontévoluéaufildessiècles;actuellement,les pessairesensiliconesontlesplusprescritsenraisondeleur tolérance.Lafréquenced'utilisationdespessairesvarieselon lespays.EnFrance,lachirurgiegardeuneplaceprivilégiée,ce quin'est pasle casdes paysanglo-saxons.AuxÉtats-Unis, 80%desmédecinsutilisentlepessaire,77%desgynécolo- gues le proposent en première intention et deux tiers des patienteschoisissentcetteoptionsielleleurestproposée[3].
Lepessairepermetd'améliorerlessymptômes liésaupro- lapsus,maisaussideretarderoud'éviterlachirurgie(cequi estintéressant,entreautres,chezlafemmejeuneayantun désirdegrossesse).Enréduisantleprolapsus,uneinconti- nencemasquéepeutserévéler cequiorienteralapriseen chargechirurgicalesi celle-ci estretenue et l'utilisationdu pessairepermetaussideprévenirl'aggravationduprolapsus [4].Lesconséquencesdeleurutilisationsurlessymptômes urinaires, digestifs ou sexuels sont résumées dans le TableauI[5].
Ilexistedenombreuxmodèlesettaillesdepessaire,cequi permetdetrouverledispositifadéquatchezplusde80%des patientesquelsquesoitleurâgeetleuranatomie.
Lespessairessontdivisésendeuxcatégories:lespessaires desoutienetlespessairesdecomblement.Lespessairesde soutienreposentenarrièredanslecul-de-sacvaginalposté- rieuretenavant,au-dessusdel'ospubien.Lespessairesde comblement eux, agissent en comblant l'espace entre les paroisvaginales.Parmilespessairesdesoutien,leplusutilisé reste l'Anneau. Les patientes présentant une incontinence urinaire associée au prolapsus, peuvent bénéficier d'une variante de l'anneau permettant de corriger l'incontinence enmêmetempsquele prolapsus;c'est lecasdupessaire Dish,quiprésenteunrenflementquiseraplacéversl'avantet viendraappuyerenarrièreàlapartiemoyennedel'urètre.
Parmilespessairesdecomblement,leCubeestleplusutilisé, sesfacesconcavesexercentunphénomèned'aspirationsur les parois vaginales, tandis que les orifices permettant
l'écoulement des sécrétions. Le Donuts, plus volumineux, estréservéauxprolapsussévères.LeGellhorncombinesou- tienetcomblement.Iln'existepasderecommandationsquand auchoixd'unmodèleparrapportàunautre[5].Cechoixsera basé sur l'interrogatoire, l'examen clinique, l'information et l'adhésiondelapatiente.L'interrogatoires'assureradesanté- cédentschirurgicaux, dumaintien d'uneactivité sexuelleou pas.L'examencliniquepermettrad'évaluerlatailledel'orifice vaginal(4doigts),lalongueurvaginale(6cm,),latrophi- citédestissus,larecherched'unerectocèleetd'uneinconti- nence urinaired'effort.Unhiatustroplargeouunvagintrop courtsontplusdifficilesàappareiller,uneatrophiedestissuset une rectocèle importante peuvent majorer les sensations d'inconfort.L'incontinenceurinaire,siellen'estpascorrigée, seraundesfacteursd'échecdutraitement.Defaçonàamé- liorer le confort chez la femmeménopausée, un traitement localparœstrogènepeutêtreenvisagé.
L'anneaurestelepessaireleplusprescritenpremièreinten- tion,enraisondesafacilitédeposeetdesonconfort.Classi- quementréservépourdesprolapsusdestadePOP-Q2,il peutêtreproposerpourdesprolapsusplussévèresàpartirdu momentoùlehiatusestinférieurà4doigtsetquelamuscu- laturedupérinéeresteefficace[6].
LaFig.1résumelesprincipauxpessairesetleurutilisationen fonctiondelaprésenced'unebéancevulvaire.
POSE
Lechoixdelatailled'unpessaires'effectueenmesurantdans leplansagittal,ladistanceentre2doigtsenfoncésauniveau dudômevaginalouenutilisantunsetdepessairestest.
La mise enplace dupremier pessaire varieen fonctiondu modèle:
l'anneaus'introduitaprèslubrification,ilseplieen2enforme debanane(uneencocheestprévueàceteffet)etils'insère endirectionobliqueverslesacrum,lebordantérieurreposant au-dessusdelasymphysepubienne, unelargeur dedoigt doitpouvoirpasserentrel'anneauetlasymphyseetlesparois latéralesduvagin;puisafindelimiterlesrisquesd'expulsion liés à l'encoche, effectuer une rotation d'un quart de tour.
L'anneauestfacilementretirableenlepinçantentre2doigts; pourpositionner le pessaire cube,il faut le presser entre deux doigtsetle placer à la profondeur quipermettrade
TableauI.Modificationdessymptômesurinaires,digestifs,sexuelsaprèsposedepessaire[5].
Amélioration,% Aggravation,%
Incontinenceàl'effort 22à45 17à21
Incontinenceparimpériosité 28à46 6à13
Difficultémictionnelle 39à53 4à14
Difficultéd'exonération 27 18
Défécationimpérieuse 22 9
Incontinencefécale 19 9
Fréquencedesrelationssexuelles 16 3
Satisfactiondesrelationssexuelles 11 5
N.Berrogain
Truc et astuce
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corriger le prolapsus tout en étant confortable pour la patiente. Il se retire après lubrification en exerçant une tractiondoucesur lacordelettepuisenl'attrapantentrele pouceetl'index.Sonutilisationn'estenvisageablequesila patienteestautonomeetcapablederetireretdereposition- nerlepessaire.Cetypedepessairenécessitantunentretien quotidien;
leGellhornalaformed'unecoupemenstruelle,ilseposi- tionnefaceconcaveverslecolutérinaufondduvagin,la tige estdirigée versle bas; cepessaire est plusdifficile àretirer,lesuiviestassuréparunprofessionnel.
Quelquesoitlepessairechoisi,unefoisposé,lapatientedoit resteràproximitéducentredepriseencharge,afindevérifier leconfortimmédiat,l'absencededysurieetl'absenced'expul- sioneneffectuantdesmanœuvresdeVasalva[5].
SUIVI
Lepremierrendez-vousestprévu3semainesaprèslapose,il permetdevérifierleconfortdelapatienteetquelatailledu pessaireestadaptée,iln'estpasrarederectifiercelle-cipar rapportauchoixinitial.Lesuivis'effectuerauneàdeuxfoispar ansilapatienteestautonome;danslecascontraire,l'entre- tiendupessairedoitêtreeffectuétouslestroismoischezle praticien[7].
Aucoursdesvisitesdesuivilepessaireestretiré,nettoyéau savondoux,etlesparoisvaginalesexaminées,enparticulier lesculs-de-sac vaginauxafindevérifierl'absenced'érosion vaginale. Parmilespatientes satisfaites aupremierrendez- vousdesuivi,plusde50%maintiennentcetteoptionàlong terme[8].
Les causes d'abandon les plus fréquentes sont l'inconfort, un vagin trop court ou un orifice trop large, laprésenced'uneincontinencenoncontrôléeetl'âgeinfé- rieurà65ans.
COMPLICATIONS
Danslamajoritédescas,lescomplicationssontpeusévères etnenécessitentpasl'arrêtdéfinitifdutraitement.Ilpeuts'agir d'érosion,desaignement,d'infectionvaginale,deleucorrhées ou d'odeur. Le pessaire est retiré temporairement et une œstrogénothérapielocalepeutêtreproposéedefaçonàfavo- riserlacicatrisationvaginale[9].
Lescomplicationslesplussévères(fistule,occlusion,obstruc- tion urétérale) surviennent de façon exceptionnelle et sont liéesàunpessairenégligé.Lerisqueestaugmentéchezla personne âgée, pour qui les indications de pessaire sont identiquesàl'ensembledelapopulation;maiscespatientes âgéeset/ouinstitutionnaliséesétantplusfragiles, ilfautêtre vigilantquantausuivi[10].
CONCLUSIONS
Lepessaireestundispositifefficace,faciled'utilisationetbien toléré.Letauxdesatisfactiondespatientesestélevépourun tauxdecomplicationminimal.
Lepessairedoitêtreconsidérécommeundestraitementsde premièreintentionpourtouteslesfemmesquiprésententun prolapsussymptomatique.
Figure1.Utilisationdepessaireenfonctiond'unebéancevulvaireetdumaintiend'uneactivitésexuelle(photosdepessairesreproduites avecl'aimableautorisationdeGyneasetGHWGroup).
Letraitementnonchirurgical duprolapsus:quelspessairespour quietcomment
lesprescrire?
Truc et astuce
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Déclarationdeliensd'intérêts
L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
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Pointsessentielsà retenir Lepessaireestfaciled'utilisation
Lepessaire concernetoutes lespatientesquipré- sententunprolapsussymptomatique
Letauxd'efficacitéestélevé Lesuividoitêtrerégulier
Lescomplicationssontpeusévères
N.Berrogain
Truc et astuce
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