par voie c œ lioscopiquerobot-assistée Comment je réalise un curage ilio-obturateur Truc et astuce

INTRODUCTION

Depuislapremièreprostatectomielaparosco- piquerobot-assistéeen2001,puislapremière cystectomie totale laparoscopique robot- assistéeen2003, la techniquenecesse de se développer et de plusen plusde séries rapportent lesrésultats dela chirurgie robo- tique.Lavoied'abordcœlioscopiquepermet unediminutiondelamorbiditéetunereprise

plus rapide des activités, sans montrer de différence significative sur le plan carcinolo- gique[1].Quelle quesoitlavoied'aborduti- lisée, les indications et les principes de l'interventionsontlesmêmes,ycomprispour lecurageilio-obturateur,quiestlatechnique deréférencepourlediagnosticdemétastases ganglionnaires pelviennes. Si le taux de curage a diminué ces dernières années, notamment du fait du développement des

É.Barret M.Galiano R.Sanchez-Salas X.Cathelineau

Motsclés

Curageganglionnaire Chirurgierobot-assistée Cancerdeprostate Tumeurdevessieinfiltrant lemuscle

Keywords

Lymphnodedissection Robotic-assistedsurgery Prostatecancer

Muscle-invasivebladder cancer

Auteurcorrespondant:

F.Rozet,

Départementd'urologie, institutmutualiste Montsouris(IMM),42, boulevardJourdan,75014 Paris,France.

Adressee-mail: francois.rozet@imm.fr (F.Rozet)

RÉSUMÉ

Introduction.–Lors dela priseen chargeducancer deprostate oudestumeursde vessie infiltrantes,lesindicationsetl'étendueducurageganglionnairepelviensontidentiquesquelle quesoitlavoied'abordutilisée.

Méthode.–Nousprésentonsicilatechniquechirurgicalepasàpasducurageilio-obturateurpar cœlioscopierobot-assistée,ainsiquesesrésultatsetcomplicationséventuellesrapportésdans lalittérature.

Résultats.–Lalymphadénectomiecœlioscopiquerobot-assistéeestunetechniquestandardi- sée,avecunemorbiditéfaible.

Discussion.–Letypeetlafréquencedescomplicationssontcomparablesàceuxdécritspar voiecœlioscopiqueouparvoieouverte.Actuellement,lecuragelimitédoitêtreabandonnépour privilégieruncurageintéressantauminimumlesrégionsiliaquesexterne,obturatriceetiliaque interneafind'optimiserlastadificationloco-régionaleetd'améliorerlepronosticdespatients.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Indicationsandextentofpelviclymphadenectomyarethesame,regardlessof surgicalapproachinlocalizedprostatecancerormuscle-invasivebladdercancer.

Methods.–Wepresentthestep-by-steptechniqueofpelviclymphnodedissectionduringrobot- assistedprocedure,anditsresultsandcomplicationsreportedintheliterature.

Results.–Lymphadenectomyduringrobotic-assistedprocedurescanbeperformedeffectively andsafely,withminimummorbidity.

Discussion.–Typesandratesofcomplicationswiththerobotic-assistedapproacharesimilarto purelaparoscopicandopenretropubicprocedures.Limitedlymphadenectomyshouldbeaban- doned.Whenindicated,lymphadenectomyshouldincludeexternaliliac,obturatorandinternal iliacareas,inordertoimprovestagingandprognosis.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

techniqueschirurgicalesmini-invasives[2],lesindicationset l'étendueducuragedoiventaujourd'huiêtrelesmêmes,quelle que soitla voie d'abord [3]. L'objectif de cet article est de présenterlatechniquechirurgicalepasà pasducurageilio- obturateurparcœlioscopierobot-assistée,ainsiquesesrésul- tatsetcomplicationséventuelles.

LIMITESDU CURAGE

Leslimitesdescuragesvarientselonlescentresetdufaitde l'absencedestandardisation, lescomparaisonssont parfois difficiles.Ilsembletoutefoisqueladissectiondesdifférentes régionsanatomiquessoitplusimportantequelenombretotal deganglionsprélevés[4].

Schématiquement,ondistingue(Fig.1):

lecurageganglionnaire«limité»incluantl'exérèsedutissu lymphatique entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur;

lecurageganglionnaire «standard» incluant,enplusdu curagelimité, la région sous le nerf obturateur jusqu'aux vaisseauxiliaquesinternes;

le curage ganglionnaire «étendu» incluant, en plus du curagestandard,larégionproximaledesvaisseauxiliaques communsjusqu'àlabifurcationaortique,voirelarégionpré- sacrée.

Pourlecancerdeprostate,lessériesautopsiquesontmontré quelesmétastasesganglionnairesapparaissaientprincipale- mentdanslarégioniliaqueexterne[6].Cependant,plusieurs études ont mis en évidence que l'extension ganglionnaire pouvaitsefaired'aborddanslachaîneiliaqueinterne, voire

danslarégionpré-sacrée,avantd'atteindrelarégionilio-obtu- ratrice.Uneextensioncontrolatéraleaégalementétédécrite [7].Lesétudesdecartographiedudrainagelymphatiquedela prostateontconfirméunegrandevariabilité,sanspourautant pouvoir identifier de ganglion-sentinelle. Chez les patients opérésparcœlioscopierobot-assistée,le tauxdeganglions positifsdétectésaugmentelorsd'uncurageétenduoustan- dardparrapportaucuragelimité[8].Parconséquent,quand uncurageganglionnaireestréalisélorsdelapriseencharge ducancerdeprostate,unelymphadénectomieintéressantau minimum les régions iliaque externe, obturatrice et iliaque internedoitêtreconsidérée.Lecurageestrecommandépour lespatientsappartenantaugroupeàrisqueintermédiaireou élevémaispaspourlescancersdebasrisqueoùlaprobabilité d'envahissementganglionnaireestinférieureà5%[9].

Danslestumeursdevessieinfiltrantes,plusieursétudesuti- lisantdestraceursradioactifsontmontréquetroisquartsdes ganglions-sentinellesmétastatiquesétaientsituésendehors de la région du curage «limité» [10]. Parconséquent, un curageilio-obturateurétendu,remontantjusqu'àlabifurcation aortique,estfortementrecommandé,avecunconsensussur unseuilde10à 15ganglionsconsidérécommenécessaire pouruneévaluationsatisfaisantedustatutganglionnaire.

TECHNIQUECHIRURGICALE Positiondestrocarts

Lavoied'abordtrans-péritonéalepermetunedissectionplus proximale au niveau des vaisseauxiliaques communs. Six trocartssontutilisésaucoursdel'interventionavecle robot Figure1.Limitesducurageganglionnairepelvien.Zone1:curagelimité.Zone1–3:curagestandard.Zone1–45:curageétendu.

D'après[5].

daVinciSi(IntuitiveSurgical,Inc.)etsontdisposésdefaçon identiquepourlaprostatectomietotaleetlacystectomietotale (Fig.2):untrocartoptiquede12mm,3trocartsrobotiquesde 8mmet 2trocarts pour l'assistant de5mm et 10mm. Les trocarts sont disposés en V inversé. Le trocart optiqueest placé2–3cmau-dessusdel'ombilicparuneopen-cœliosco- pie.Les2premierstrocartsrobotiquessontplacés4travers dedoigtsdechaquecôtédutrocartoptique,1cmau-dessous duniveaudel'ombilic.Letrocartrobotiquepourle4^ebrasest positionnéàdroite,4traversdedoigtsendehorsduprécédent et 2travers de doigts au-dessus de l'épine iliaque antéro- supérieuredroite.Letrocart de5mmestplacé2traversde doigtsau-dessusdel'épineiliaqueantéro-supérieuregauche et le dernier trocart de10mmentre le trocart optiqueet le trocartrobotiqueàgauche.

Exposition

Aucoursdelaprostatectomietotale,lecurageganglionnaire peutêtreréalisésoitavant,soitaprèsl'exérèsedela pièce, avantlaréalisationdel'anastomoseuréthro-vésicale.Lorsde lacystectomietotale,lecurageesthabituellementréaliséen débutd'intervention,avantladissectiondelavessie.

Àgauche,l'expositionestobtenueenréclinantlesigmoïdeen dedans, soit avec le 4^ebras durobot, soit avec une pince tenue par l'assistant. Àdroite, l'identificationdes vaisseaux iliaquesetdel'uretèreestplusaisée.Dansles2cas,l'incision dupéritoineentrelesvaisseauxiliaquesetleligamentombi- licalmédialpermetd'ouvrirl'espacelatéro-vésical(Fig.3).

Dissection

Ladissectionestidentiquedesdeuxcôtés.L'opérateurutilise lapincebipolaireMarylanddelamaingaucheetlesciseauxde lamaindroite.L'uretèredoitêtreparfaitementidentifiéafinde

prévenirtoutelésionlorsdeladissectionproximale(Fig.4).Le curage commence en prenant contact avec l'artère iliaque externe. L'assistantrécline alorsle péritoine endedans. La dissection est poursuivie en proximal jusqu'à l'origine de l'artèreiliaqueinterne,voirejusqu'àlabifurcationaortique.Il faut être particulièrement vigilant lors de la dissection des veines iliaques externes et communes qui sont collabées dufaitdupneumopéritoine.Ladissectionpeutsepoursuivre en dehors des vaisseaux et en dedans du muscle psoas (Fig.5).Toutes lesbrancheslymphatiquesidentifiablesdoi- vent être clippéesafin de limiter la lymphorrhéepostopéra- toire.L'artèreobturatricepeutêtreidentifiéedanscetespace latéral,enarrièredel'artèreiliaqueexterne.Enrevenanten dedansdel'artèreiliaqueexterne,lecuragedelafosseobtu- ratriceestalorscomplétéenidentifiantlenerfobturateuretles vaisseaux obturateurs au croisement de la veine iliaque externe etdupubis.Ladissectionestprolongéeendistalité jusqu'au ganglion de Cloquet.À ce niveau, le paquetgan- glionnaire est clippé et récliné en haut et en dedans pour disséquerl'originedel'artèreiliaque internequipeutensuite Figure3.Incisiondupéritoineentrel'artèreiliaqueexternedroite

(EIA)etleligamentombilicalmédialdroit(MUL).

Figure4.Identificationdel'uretère(U)droitaucroisementavec l'artèreiliaqueprimitivedroite(PIA).

Figure2.Positiondestrocarts.

êtremiseànujusqu'àl'originedel'artèreombilicale(Fig.6).

Unefoisle curageterminé,lespaquetsganglionnairessont placésdansunsacdetypeEndobag^®etlaissésdansl'abdo- menjusqu'àlafindel'intervention(Fig.7).

RÉSULTATS

Lestatutganglionnaireestunfacteurpronostiquemajeurlors delapriseenchargeducancerdeprostatelocaliséoudes tumeursdevessieinfiltrantlemuscle.Ilpermetd'adapterle suivipostopératoireetdesélectionnerlespatientscandidats àuntraitementadjuvant.

Danslecancerdeprostate,lecurageganglionnairen'estpas systématique. Ladécisionderéaliseruncuragereposesur l'agressivitédela maladie.Plusieursnomogrammesont été publiés afin d'évaluer le risque d'envahissement ganglion- naire.Cependant,laplupartdecesnomogrammesreposent

surdessériesdecuragelimitéquisous-estimentletauxréel demétastasesganglionnaires.Récemment,Brigantietal.ont publiéunnomogramme,validéenexterne,reposantsurles données decurages étendus [11].Les guidelinesde l'EAU recommandentderéaliseruncuragelorsquelerisqued'enva- hissementganglionnaireestsupérieurà5%d'aprèscenomo- gramme. Pour l'AFU, le curage n'est actuellement recommandéquepourlespatientsayantunrisqueintermé- diaireouélevé,selonlaclassificationdeD'Amico[12].Dansce cas, une lymphadénectomie intéressant au minimum les régionsiliaqueexterne,obturatriceetiliaqueinternedoitêtre considérée.L'objectifducurageestd'optimiserlastadification loco-régionaledelamaladie.Ilpourraitégalementavoirunrôle thérapeutique: la première étude randomisée comparant curagelimité etétendu dans le cancerde prostate localisé a montré une amélioration dela surviesans récidive biolo- giqueaveclecurageétendu,de12%chezlespatientsayant unrisqueintermédiaireetde20%pourlesrisquesélevés[13].

La cystectomie totale est systématiquement associée à un curageganglionnairerégionaldansunbutdestadificationet detraitementducancer.Lenombredeganglionsàobteniret les limitesprécises du curage sont controversés. Dans les étudesrétrospectives,leseuilde10à15ganglionsprélevés étaitsuffisantpouruneévaluationsatisfaisantedustatutgan- glionnaire, tout en améliorant la survie spécifique [14]. De même, la survie sans progression est corrélée au nombre deganglionsobtenuslorsducurage.Eneffet,lecuragelimité estassocié àune stadificationinsuffisantedela maladieet àunpronosticpluspéjoratif,quelquesoitlestatutganglion- naire[15].L'attitudeactuelleestdoncdeprivilégierlecurage étendu,sipossiblejusqu'àlabifurcation aortique:plusieurs étudesonteneffetmontréunbénéficeentermesdesurvie sansrécidiveetdesurviespécifique,parrapportaucurage standard[16].

COMPLICATIONS

Lebénéficeducurageganglionnaire(meilleurestadificationet potentielrôlethérapeutique)doitêtremisenbalanceavecles Figure5.Curageiliaqueexternedroit.EIA:artèreiliaqueexterne;

GFN:nerfgénito-fémoral;U:uretère.

Figure6.Curagecomprenantlafosseobturatrice(Obtfossa)ainsi quelarégionsouslenerfobturateurjusqu'àl'artèreiliaqueinterne (IIA).UmbArt:artèreombilicale;EIA:artèreiliaqueexterne,

GFN:nerfgénito-fémoral;U:uretère.

Figure7.Aspectfinalducurageétenduàdroite.ON:nerf obturateur;EIA:artèreiliaqueexterne;IIA:artèreiliaque

interne;GFN:nerfgénito-fémoral;U:uretère.

complicationspossibles.Celles-cicomprennentlescomplica- tionsperopératoires:plaiedel'uretère,desvaisseauxiliaques oudunerfobturateuràl'origined'undéficitmoteurousensitif.

Cependant, la plupart descomplications sont postopératoi- res: lymphocèle, lymphœdème, iléus, thrombose veineuse profonde, emboliepulmonaire. Avecun taux rapporté entre 0et8%,lalymphocèleestlacomplicationlaplusfréquente, bien qu'elle soit le plus souvent infra-clinique (Fig. 8). Une interventionn'est nécessairequ'en casde symptômes,soit àtypedecompressionpelvienne,soitencasdecomplication secondaireàtyped'infection,d'œdème,d'iléusoudethrom- boseveineuseprofonde.Lescomplicationsgraves(grade3– 4danslaclassificationdeClavien)sontrares,variantde0à 5%dansles sériesdecuragecœlioscopiquerobot-assisté [5].Deplus,la réalisationounonducuragenesemblepas modifierletauxglobaldecomplications,nilespertessangui- nesperopératoires[5].Enrevanche,laduréeopératoireest significativementaugmentéeencasdecurage,de47minutes encasdecuragestandardetde72minutesencasdecurage étendu[17].Récemment,uneéquipeamontréquelenombre deganglionsprélevésétaitunfacteurindépendantderécu- pérationdesérectionslorsdelaprostatectomietotalerobot- assistée,bienqu'aucunedifférencen'aitétéprouvéedansles sériesdecurageparvoieouverte[18].Cependant,laplupart desdonnéespubliéessontenfaveurderésultatscomparables quelle que soit la voie d'abord, ouverte ou cœlioscopique robot-assistée[5].

CONCLUSION

Lecurageganglionnaireilio-obturateurparvoiecœlioscopique robot-assistéeestune techniquefaisableetsûre,avec une morbiditéfaible.Letypeetlafréquencedescomplicationssont toutàfaitcomparablesàceuxdécritsparvoiecœlioscopique ouparvoieouverte. Actuellement,lecuragelimité doitêtre abandonnépourprivilégieruncurageintéressantauminimum lesrégionsiliaquesexterne,obturatriceetiliaqueinterneafin

d'optimiserlastadificationloco-régionaleetaméliorerlepro- nosticdespatients.

Déclarationd'intérêts

Lesauteursn'ontpastransmisdedéclarationdeconflitsd'intérêts.

Figure8.LymphocèlepostopératoiresurleTDMencoupeaxiale(a)etcoronale(b).

Pointsessentiels

Le statut ganglionnaireestun facteurpronos- tique majeur lors de la prise en charge du cancer de prostate localisé ou des tumeurs de vessieinfiltrantlemuscle.

Les indications et l'étendue du curage gang- lionnairepelviensontidentiquesquellequesoit lavoied'abordutilisée.

Lorsdelapriseenchargeducancerdepros- tate, quand un curage ganglionnaire est indi- qué, une lymphadénectomie intéressant au minimum les régions iliaque externe, obtura- triceet iliaqueinterne doitêtre considérée.

Dans les tumeurs de vessie infiltrantes, un curage ilio-obturateur étendu, remontant jus- qu'à la bifurcation aortique, est fortement recommandé,avecunconsensussurunseuil de 10 à 15 ganglions pour une évaluation satisfaisante dustatut ganglionnaire.

Le typeet la fréquence descomplications en chirurgie robotique sont comparables à ceux décrits par voie cœlioscopique ou par voie ouverte.

1681–6.

[5]PloussardG, BrigantiA,delaTailleA,HaeseA,HeidenreichA, Menon M, et al. Pelvic lymphnode dissection during robot- assistedradicalprostatectomy:efficacy,limitations,andcompli- cations–Asystematicreviewoftheliterature.EurUrol2013.

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.03.057.

[6]WeingartnerK, RamaswamyA, BittingerA, GerharzEW,Voge D,RiedmillerH.Anatomicalbasisforpelviclymphadenectomyin prostatecancer:resultsofanautopsystudyandimplicationsfor theclinic.JUrol1996;156:1969–71.

[7]JoniauS,VandenBerghL,LerutE,DerooseCM,Haustermans K, OyenR, etal.Mappingofpelviclymphnodemetastasesin prostatecancer.EurUrol2013;63:450–8.

[8]vanderPoelHG, deBlokW, TillierC, vanMuilekomE. Robot- assisted laparoscopic prostatectomy: nodal dissection results duringthe first440casesbytwo surgeons.JEndourol 2012;

26:1618–24.

[9]Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, MasonM, MatveevV, etal. EAUguidelines onprostatecancer.Part1:

screening,diagnosis,andtreatmentofclinicallylocaliseddisease.

EurUrol2011;59:61–71.

[14]WrightJL,LinDW, PorterMP.Theassociationbetweenextentof lymphadenectomyandsurvivalamongpatientswithlymphnode metastases undergoing radical cystectomy. Cancer 2008;112:

2401–8.

[15]KoppieTM, VickersAJ, VoraK, DalbagniG, BochnerBH.

Standardizationofpelviclymphadenectomyperformedatradical cystectomy:canweestablishaminimumnumberoflymphnodes thatshouldberemoved?Cancer2006;107:2368–74.

[16]Abol-EneinH,TilkiD,MosbahA,El-BazM,ShokeirA, Nabeeh A, etal.Doestheextentoflymphadenectomyinradicalcystec- tomyforbladdercancerinfluencedisease-freesurvival?Apros- pectivesingle-centerstudy. EurUrol2011;60:572–7.

[17]KatzDJ, YeeDS, GodoyG, NogueiraL, ChongKT, Coleman JA. Lymphnodedissectionduringrobotic-assistedlaparoscopic prostatectomy:comparisonoflymphnodeyieldandclinicalout- comeswhenincludingcommoniliacnodeswithstandardtem- platedissection.BJUInt2010;106:391–6.

[18]vanderPoelHG,TillierC,deBlokW,vanMuilekomE.Extended nodaldissectionreducessexual function recovery afterrobot- assisted laparoscopic prostatectomy. J Endourol 2012;26:

1192–8.