souple ? Comment entretenir sonurétérorénoscope Truc et astuce

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Comment entretenir son urétérorénoscope souple ?

How to maintain its ﬂ exible ureterorenoscope?

aServiced'urologie,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France

bUniversitéPierre-et-Marie-Curie,20,ruedeChaligny,75012Paris,France

INTRODUCTION

L'endo-urologie a connu de nombreux pro- grès ces trente dernières années dont l'un estledéveloppementdel'urétérorénoscopie souple (URS-S). Le développement de cet outil et des instruments souples (paniers, pinces) associés au laser Holmium: YAG luiontpermisd'élargir sesindications avec

lapriseenchargediagnostiqueetthérapeu- tiquedepathologiesduhautappareilurinaire (lithiase urinaire et tumeurs urothéliales).

Décrite pour la première fois en 1964 par Marshall, le premier succès d'un urétéro- scopesoupleavecdéﬂexionactiveremonte à 1971et aétéreporté parTakayasuet al.

[1,2].Àcettedate, l'URS-Sétaitconfrontée aux problèmes suivants: faible résolution, faibleanglededéﬂexion,difﬁcultéd'insertion

S.Doizi^a,b O.Traxer^a,b

Motsclés Endoscopie

Urétéroscopiesouple Calcul

Maintenance Laser

Keywords Endoscopy

Flexibleureteroscopy Stone

Maintenance Laser

Auteurcorrespondant: S.Doizi,

Serviced'urologie,hôpital Tenon,4,ruedelaChine, 75020Paris,France.

Adressese-mail: steeve.doizi@gmail.com (S.Doizi),

olivier.traxer@tnn.aphp.fr (O.Traxer)

RÉSUMÉ

Introduction.–L'urétéroscopiesoupleestdevenueunedestechniqueschirurgicaleslesplus utiliséesdanslapriseenchargediagnostiqueetthérapeutiquedespathologiesduhautappareil urinaire.Cependant,lesurétéroscopessouples(URS-S)n'endemeurentpasmoinsdesins- trumentsfragilesqu'ilfautmanieravecprécaution.L'objectifdecetarticle estd'apporterdes conseilsaﬁndepréserveraumieuxsonURS-S.

Matérieletméthodes.–Élaborationdeconseilsàpartirdedonnéesissuesd'unerevuedela littératureeffectuéeviaPubmedetdel'expérienced'uncentreexpertenurétéroscopiesouple.

Résultats.–Desconseilssontdonnéssur lespointssuivants:stockagedel'URS-S,désin- fection del'URS-S,test d'étanchéité, manipulation del'URS-S,la table d'instrumentation, le câble de lumière froide, la gaine d'accès urétéral, calculs caliciels inférieurs, ﬁbres laser, instruments.

Conclusion.–Lerespectdecertainesrèglespermetd'augmenterladuréedeviedesonURS-S.

SUMMARY

Introduction.–Flexibleureteroscopyhasbecomeoneofthemostsurgicaltechniquesusedin the diagnostic and therapeutic managementof diseases ofthe upper urinarytractsurgical.

However,ﬂexibleureteroscopes(f-URS)remainfragileinstrumentsthatmustbehandledwith care.Theobjectiveofthisarticleistoprovideadvicestopreserveitsf-URS.

Materialandmethods.–Adviceswereprovidedfroma reviewofthe literatureperformed via Pubmedandtheexperienceofacenterspecializedinﬂexibleureteroscopy.

Results.–Adviceswereprovidedonthefollowingpoints:storageofthef-URS,cleaningofthef- URS,leaktest,handling ofthef-URS, theinstrumentationtable, lightcable,ureteralaccess sheath,lowerpolestones,laserﬁbers,instruments.

Conclusion.–Compliancewithsomerulescanincreasethef-URSlifespan.

S.Doizi

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.09.002

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urétérale et absence d'irrigation jusqu'à 1974 [3]. Mais cettetechniqueabénéficiédenombreusesévolutionsdans les années 1980–1990 (fibres optiques, miniaturisation, déflexions passives et actives, canal opérateur) dont la dernière est l'urétéroscopie numérique en 2006. Actuelle- ment, nous pouvons distinguer deux types d'URS-S: les URS-S optiques et les URS-S numériques. La différence entrecesdeuxoutilsrésidedans laméthoded'illumination etdetraitement/transmissiondel'image:l'illuminationetla visualisationse faisantparle biaisdefibresoptiquesdans uncastandis quedans l'autrel'illumination sefait pardes fibres optiques ou par un système de diodes (LED) et la réception de l'image se faisant par l'intermédiaire d'un capteurnumériquesituéàl'extrémitédistaledel'endoscope (capteur CMOS ou CCD). Dans les deux cas, la plupart des constructeurs proposent des modèles avec un canal opérateur (permettant l'irrigation et l'utilisation d'instruments souples) et au moins une déflexion active de l'extrémitédistalede2708 (danslesensventralpour tous, et pour certains également en déflexiondorsale allant de 180à2708).Malgrélesprogrèsréalisésdanslarésistance desurétéroscopes, ilsn'en demeurent pasmoins desins- trumentsfragilesqu'il fautmanipuleravecprécaution. Plu- sieurs études se sont donc intéressées aux causes àl'originederéparationsdesURS-Setlesfacteurspouvant améliorerleurlongévité.

L'objectif de cet article est d'apporter des conseils aﬁn depréserversonURS-Sàpartirdedonnéesdelalittérature et de l'expérience d'un centre expert en urétéroscopie souple.

LESTOCKAGE DEL'URS-S

Des dommagespeuvent êtreoccasionnéslors dustockage lorsquelesURS-Snesontpasbienrangés:enroulés,rangés avecd'autresinstruments.Ilexistecependantdesrecomman- dationsdesfabricantsinvitantàstockerlesURS-Sdansdes armoiresdédiéespermettantdegarderl'endoscoperectiligne.

L'URS-Snedevraenaucuncasêtrestockéenroulécomme celapeutêtrelecasdanscertainesmallettesfournies avec l'endoscope, ces dernières étant dédiées au transport de l'endoscope (risquede dommage desﬁbresoptiques et de lagainedel'URS-S)[4].Ànoterquecertainesdecesmallettes permettentdegarderl'URS-Srectiligne(Fig.1).

LADÉSINFECTIONDEL'URS-S

Les URS-Snesont pasautoclaveset sont désinfectés par trempageàfroid.Avantetaprèstouteutilisationdoiventêtre vérifiéslesélémentssuivants:étanchéité(testd'étanchéité), canalopérateur,flexibilité,visibilité(Fig.2–5).Lecanalopé- rateurestd'abordnettoyéaumoyend'unebrossedédiéeàcet effet (Fig. 3). Quelle que soit la méthode de désinfection employée (acide peracétique 35% ou glutaraldehyde 2,4%), celle-ci n'affecte pas la durabilité de l'endoscope àconditionderespecterlestempsdetrempage,lesproduits utilisésétantunesourcededégradationdel'endoscopedufait de leur agressivité [5] (Fig. 4 et 5). Les bacs dédiés aux différentstempsdeladésinfectiondevrontêtresuffisamment

Figure1.Lestockage.

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grandspourévitertouteplicaturedel'URS-S(Fig.4).Lesseuls facteursidentiﬁésàl'originededommageslorsdel'étapede désinfection ont été l'absencede personneldédiéà l'endo- urologie et le manque de formation (bonnes pratiques de manipulationetlesgestesàproscrire)[4,6,7].

TESTD'ÉTANCHÉITÉ

TouslesURS-Sactuelssontéquipésd'uneconnexion(valve test)pourtesterl'étanchéité(=intégrité)ducanalopérateurde l'endoscope.Letestestpositifsil'URS-Sn'estplusétanche.

Celasigniﬁequelecanalopérateurestperforéetquel'URS-S nepeutplusêtreutilisé.Sil'URS-Sestétanche,letestestdit négatif.Pourréalisercetest,l'extrémitédistaledel'URS-Sdoit êtreplongéedansunbacd'eau.Del'airestinjectéparlavalve testàl'aided'unepoiremunied'unmanomètre(Fig.6).Sile canalopérateurestperforé,l'airs'échappeparl'extrémitéde

Figure4.Ladésinfection.

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l'URS-S:onditquel'URS«bulle».Afindenepasmécon- naîtreuneperforation,cetestd'étanchéité doitêtreeffectué surunURS-Senpositionrectilignepuisdéflexionventraleet dorsale(unefuitepeutêtrerévéléeendéflexionetmasquée enpositionrectiligne).Cetestdoitêtreréaliséavantetaprès chaqueintervention[8].

LAMANIPULATIONDEL'URS-S

Afinderéduirelerisquedelésionsdescâblesdedéflexionset desfibresoptiques,ilestnécessairedeformeretd'informer régulièrementl'ensembledupersonneldublocopératoiresur lesbonnespratiquesdemanipulationetlesgestesàproscrire.

Letransport de l'URS-S aublocopératoire doit se faireau moyendebacsdédiésàceteffetetsufﬁsammentgrandspour quel'URS-Snesoitpaspliéouquel'extrémiténesoitpasen butéecontrelesbordsdubac.Lorsquel'oncirculeavecl'URS- S,celui-cinedoitpasêtretenuenpositionrectiligne(expose audommage delapointe)oupliée(exposeauxdommages descâblesetﬁbresoptiques). Ilestimportantd'êtreparticu- lièrementvigilantpouréviter tout chocdel'extrémité distale

desURS-Snumériques,lecapteurnumériquesesituantàce niveau. Labonnetenuedoit sefaireà deuxmainsavecun URS-Sdécrivantunecourbureharmonieuseetenprotégeant l'extrémitédistale(Fig.7).

LATABLE D'INSTRUMENTATION

Sur la tabled'instrumentation, l'URS-Sdoit avoir une place dédiéeetilfaudraévitertoutecourburedecelui-ci,saposition devantresterrectiligne(Fig.8et9).Aucuninstrumentnedevra êtreposésurl'endoscope.Certainsrecommandentmêmeune tablesupplémentairedédiéeàl'URS-Spourévitertoutemau- vaisemanipulation[9].

LECÂBLE DELUMIÈREFROIDE

LasourcedelumièrefroideauXénon(maximum150Watts) permet d'obtenir une brillance et un contraste optimal des cavitésrénales.Lescâblesoptiquesdoiventêtredescâbles d'endo-urologiede3,5mmdesection(adaptésauxoptiques Figure5.Ladésinfection.

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d'endoscopiesmesurant4mmdediamètre)ànepasconfon- dre avec les câbles de cœlioscopie de 4,8mm de section (adaptés auxoptiques de 5 et 10mm de diamètrepour la laparoscopie)quirisquentd'endommagerlesﬁbresoptiques del'endoscope[10](Fig.10).

LAGAINED'ACCÈSURÉTÉRAL

Lagained'accèsurétéralpermetdeprolongerladuréedevie desURS-Senréduisantlestressinﬂigéàl'extrémitédistalede l'URS-Slorsdesamontéeetderépéterlesentrées-sortiesde l'URS-S sans danger, l'endoscope restantrectiligne lors de soninsertion(évitelespliuresàl'originedepertededéﬂexion) [11–15](Fig.11).

CALCULSCALICIELS INFÉRIEURS

En présence d'un calcul caliciel inférieur, il faudra toujours tenterdele relocaliserdanslepyélonoulecalicesupérieur avantdecommenceràlefragmenter,lerisqueétantdecasser laﬁbrelaseretainsiperforerlecanalopérateurdel'URS-Sau momentdutir[13,16,17].Siuncalculdoitêtrefragmentéen calicielinférieurcarimpossibledelerelocaliser,l'introduction

delafibreseferaalorsquel'URS-Sestenpositionrectiligne, ladéflexionétanteffectuéelorsquelafibreseraàlapointede l'endoscope[14].Ilfaudradeplusréduire l'énergielaseruti- liséepourlafragmentationafindediminuerlerisquedemicro- fissuresdelafibrequipeuventalorsoccasionnerdeslésions ducanalopérateur[12,18].Lorsdelafragmentationdansle caliceinférieur,ilestrecommandéaussideréduireletempsde travailautantquepossibleafindenepasabîmerlescâblesde l'URS-Sàl'origined'unepertededéflexionactive[13,17].

FIBRESLASER

Le canal opérateur de 3,6Fr des urétéroscopes souples n'admetquedesfibreslaserallantjusqu'à365mmpourper- mettre une irrigation résiduelle suffisante. L'utilisation des fibres de 200mm permet de garder une déflexion quasi complètede l'endoscopecontrairement à celles de 365mm maisaurisqued'unefragilitéplusimportante.Lesfibresres- térilisablesdoiventêtrestockéesdansdesboitesindividuelles oudansdessachetsavecundiamètred'enroulementminimal de20cmpouréviterlacréationdemicrofissuresquipourront entraînerdescassuresdelafibreetdoncdel'endoscopeau momentdutir.Demême,aucunobjetnedoitêtreposésurces fibresaumomentdeleurstockageouutilisation,lerisqueétant Figure6.Letestd'étanchéité.

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delesabîmerparphénomèned'écrasement[4](Fig.12).Ces fibreslaserdoiventêtre manipuléesavec soinpendantleur utilisationetlenettoyage.Aumomentdeleurutilisation,elles devrontsystématiquement êtretestéesafin dedétecter des fissurespouvantêtreàl'originedeperforationducanalopé- rateuraumomentdutir.Undesmoyenspourévitercerisque delésiondelafibredûauxmultiplesutilisations,procédures destérilisation...,estderecourirà desfibreslaserà usage unique[19].

Lorsdel'introductiondelafibrelaserdansl'URS-S,celui-cine devraenaucuncasêtreendéflexionaurisquedefragiliserla fibre(risquedecassure)etlecanalopérateur(frottementdans le canalopérateuràl'origined'usure,d'oùunemoinsbonne insertiondesinstrumentsultérieure,etrisquedeperforation).Il faudradoncveilleràcequel'URS-Ssoitenpositionparfaite- mentrectiligne(contrôleparfluoroscopieéventuel)[9,11,20].

Pourévitercegenred'accidents,Hollenbecketal.ontdécritun cathéterde2Frquis'introduitdanslecanalopérateuraﬁnde le protéger.Laﬁbreseraensuiteintroduitedanscecathéter [21].

Unefoisintroduite,lapointedelafibredevrasortiràl'extrémité del'URS-Setapparaîtredanslechampvisuelafind'éviterde brûler la partie distale du canal opérateur de l'URS-S au momentdutirlaser,mêmesicertainsconstructeursontajouté une couronne de céramique à l'extrémité de l'URS-S pour éviter cet accident [9].La visualisation de l'extrémité de la fibrelaseràl'écrandecontrôleestungagedesécurité.De même,legénérateurlaserdevraêtreenpositiond'«attente»

Figure10.Lecâbledelumièrefroide.

Figure9.Latabled'instrumentation.

Figure7.Lamanipulation.

Figure8.Latabled'instrumentation.

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pouréviterdetirerparmégardelorsdel'introductiondelaﬁbre dansl'URS-S.

Laﬁbredevraensuiteêtrebloquéeenserrantlejointd'étan- chéitéau maximum pouréviter que celle-ci ne se mobilise d'avantenarrièreetn'ailleléserlecanalopérateur.Laﬁbre seradoncsolidairedel'URS-Setl'accompagneralorsdeses mouvements[9].

Lors de la fragmentation du calcul, il est préférable de le réaliserenuneseuleétapeetensuited'extrairelesfragments plutôt quedemultiplierles changementsd'instrumentspou- vantêtresourcededommageducanalopérateuretdefragi- lisationdelaﬁbre.

Lorsquel'extrémitédelafibreestusée,ilestrecommandéde nepasladénuder,celalarendantfragileaveclerisquedese casserdanslecanalopérateur.Ilsuffitdecouperlafibreavec unepairedeciseaux(Fig.13).

INSTRUMENTS

Le passage répété des instruments (panier, ﬁbre laser, ﬁl guide, pince) entraîne une usure du canal opérateur [4]. Il estdoncpréférabled'utiliserdesinstrumentsennitinoldont

l'avantageestunegrandesouplesseetpermetdegarderune déflexionactivequasicomplète.Lescâblesdedéflexionde l'URS-Sserontainsimoinssoumisaustressetlesanglesde déflexionserontainsiconservés[10,11,22].

Figure11.Lagained'accèsurétéral.

Figure12.Fibreslaser.

Figure13.Fibreslaser.

Pointsessentiels

Manipulation des urétéroscopes souples avec précaution.

Respecterlesprocéduresdestockageetdedésin- fection(testd'étanchéité).

Nepasplierl'urétéroscopesouple(attentionlorsdu stockage,manipulation,transport).

Utiliser un câble de lumière froide dédié àl'endoscopie.

Toujours tenter de relocaliser un calcul caliciel inférieur.

Respecterlesrèglesd'utilisationdulaseravecl'uré- téroscopesouple.

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Déclarationd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.

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