Comment je réalise une
néphrostomie percutanée pour drainage rénal ?
How do I perform a percutaneous nephrostomy for kidney drainage?
A.Hoznek S.Beurrier
Serviced'urologie,CHUHenri-Mondor,51,avenuedu Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteilcedex, France
MOTSCLÉS
Néphrostomiepercutanée Dérivationurinaire
KEYWORDS
Percutaneousnephrostomy Urinarydiversion
Auteurcorrespondant: A.Hoznek,
Serviced'urologie,CHUHenri- Mondor,51,avenueduMaréchal- de-Lattre-de-Tassigny,94010 Créteilcedex,France.
Adressee-mail: andras.hoznek@aphp.fr
RÉSUMÉ
Objectif.–Laposed'unenéphrostomieestl'undesgestesélémentairesenurologie.Souvent réalisédanslecadredel'urgencepouruneindicationvitale,cegestedoitêtremaîtrisépartout urologue. Au coursdesdernièresannées, cette techniquea évolué.L'objectif decetarticle didactiqueestdefournir desdétailsutilespoursaréalisation,àtraversl'expériencedenotre équipechirurgicale.
Matérieletméthodes.–LepatientestinstalléenpositiondeValdivia,endécubitusdorsal.La régionlombaireestsurélevéede208ducôtéàopéreràl'aided'uncoussingonflable(Pelvic Tilt®).Laponctionsefaitsousdoublerepérageparéchographieetamplificateurd'image.Nous utilisonslekitKolibri®,quicomporteuneaiguilledeponctiontypeChibade18gauge,unguide téflonnéde70cmetunenéphrostomieéquipéed'unmandrinmétalliquecreux.Laponctionse faitleplussouventparlecaliceinférieurpostérieur,maisdanscertainscasparticuliersparle calicemoyenousupérieur.
Résultats.–Lapositionendécubitusdorsalsimplifieetsécuriselaposedelanéphrostomie.
Desprécisionstechniquesetdesastucessontdétaillées.
Conclusions.–L'apprentissagedelaposed'unenéphrostomieestfondamentalpourlesfuturs urologues. En dehorsde son utilité pour prendreen charge les patients dans le cadre de l'urgence,lanéphrostomieestuneétapeincontournablepourceuxquiveulentseformeràla chirurgiepercutanée.
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Objectives.–Insertionofanephtostomybelongstotheelementaryproceduresinurology.Often performedasanemergencyforlifethreateningconditions,everyurologistshouldacquirethe necessary skills. During the last few years, the technique has been updated. The aim of thisdidacticarticleistoofferusefuldetails foritsrealization,basedontheexperienceofour team.
Materialandmethods.–PatientispositionedinValdiviaposition:indorsaldecubitus,thelumbar regiononthesitetobeoperatediselevated208withthehelpofaninflatablepillow(PelvicTilt®).
The puncture isperformed under combined ultrasound and fluoroscopiccontrol. We usea Kolibri®nephrostomykitwhichincludesan18gaugeChibatypepunctureneedle,a70-cmTeflon coatedguidewire,andanephrostomytubeequippedwithahollowmetallicstylet.Thepunctureis usually donethrough the inferior-posterior calix, but in particularcases through the mid or superiorcalix.
Results.–Supine positionmakes nephrostomy insertion simplerand safer. Technical preci- sions,tipsandtricksaredetailed.
Conclusions.–Traininginnephrostomyplacementiscrucialfor futureurologists.Besidesits utilityinemergencysituations,thistechniquerepresentsanunavoidablestepforthosewishingto learnperformingpercutaneousnephrolithotomy.
A.Hoznek
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.03.003
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
RAPPEL HISTORIQUE
L'origineduconceptdelanéphrostomiepercutanéeremonte à1929.DosSantospubliepourlapremièrefoisl'aortographie parponctionlombairedirecteparvoiedorsale[1].Pourcela,le patientdoitêtreinstalléenpositiondedécubitusventral.Les urologuesadoptent rapidement cetteméthode diagnostique quiapermisderéaliserdesartériographiesrénalesdansle cadredudiagnosticdestumeursdurein.Ultérieurement,cette techniquedeponctionaétéadaptéeparGoodwinen1955au traitementmini-invasifdel'obstructionurinaireparnéphrosto- miepercutanée[2].
INDICATIONS
Sesindicationssontvariées,enurgenceoulorsdeprocédures endo-urologiques,surdescavitésdilatéesounondilatées.
Lesdeuxprincipalesindicationsdedrainagesontl'obstruction urinaireetlesfistules[3].
Obstructionurinaire
Lacausedel'obstructionpeutêtreintra-luminale(calcul,corps étranger,caillotdesang),intramurale(sténose,tumeur,inflam- mation)oucompressionextrinsèque(tumeur,fibrose,ligature chirurgicale).
Cetteobstructionpeutaboutiràdessituationscliniquesrele- vantdel'urgence,telleque lacoliquenéphrétique,lapyélo- néphrite sur obstacle ou l'insuffisance rénale aiguë.
L'obstructionchroniquepeutentraîneruneinsuffisancerénale ouunedestructionparenchymateuse.
Deuxsituationsparticulièresméritentd'êtrementionnés.
Sténosesurodigestives
Ellescompliquent2à10%desanastomosesurétéro-digesti- ves après cystectomie totale, leur étiologie est supposée ischémique[4,5].
Lediagnosticestquelquefoisretardé,carl'hypotonieesthabi- tuelle dans ce contexte suite à l'absence de système antireflux.
Lerepérageetlacathétérisationdel'uretèreparbrickerosco- pienesontpastoujourspossibles,laposedenéphrostomie estdoncindiquéeassezlargementdanscettesituation[6].
Transplantationrénale
Entre5à10%destransplantsrénauxprésententuneisché- mieurétéraledistale,responsabled'obstructionrénale[7,8].
Lediagnosticestfaitdevantuntableauassociantunedégra- dation de la fonction rénale et un aspect de dilatation des cavités.
Dans lescasd'anatomoseurétéro-urétéraleou pyélo-urété- rale,lamontée d'unesondeJJ parvoierétrogradeesthabi- tuellementfacile.
Enrevanche,s'ils'agitd'uneanatomoseurétérovésicale,ilest souventdifficilederepérerleméat,laposedenéphrostomie s'avèreinévitable.
Lésionsurétérales,fistules
Plusde80%deslésionsurétéralessontiatrogènes(chirurgie abdominopelvienne),plusrarementpost-traumatiques[9].
Laréparation précoce des traumatismesest recommandée maisrarementréaliséecarleslésionsnesontdiagnostiquées qu'àdistance(atteintesgravesetmultipleschezlepolytrau- matisé,lésionsperopératoirespasséesinaperçues).
Danscescas,lamontéedesonde JJestrecommandéede premièreintention,maissuivantlagravitédelalésionurété- rale,laposedenéphrostomiepeutêtreindiquéed'emblée.
Lesfistulesurinairessontégalementmajoritairementiatrogè- nes(+70%lorsdechirurgiegynécologiqueetpost-radiques).
Danslescasdefistuleoudetraumatisme,l'exclusiontempo- rairedelavessiepeutêtreenvisagéeparlaposedesondede néphrostomieuni-oubilatérale.
Contre-indications
Iln'yapasdecontre-indicationformelleencasd'urgence.Les troubles decoagulation doivent êtrede préférencecorrigés afin de limiter les complications hémorragiques postopératoires.
L'absencededilatationdescavitéspyélocaliciellesn'estpas une contre-indication en urgence mais le geste en sera d'autantplusdifficile.
TECHNIQUE
Pour éviter le risque de plaie des organes avoisinants, la réalisationd'unscanneravec ousans injectionestutile afin deplanifierlesiteetletrajetdelaponction.
Nousnouslimitonsàla descriptiondelanéphrostomieréa- liséeparl'urologueaublocopératoireetn'abordonspasles techniquesréaliséesenradiologie,tellesquelaponctionsous scanner.
Positiondupatient
Latechnique,dérivéedel'aortographieaété classiquement réaliséeendécubitusventral.En1987,Valdiviadécritlaponc- tion rénaleen décubitusdorsal, avecla région lombairedu côtéàponctionnersurélevéede208parunepochedeliquide d'irrigationvidée,puisgonfléeàl'air[10](Fig.1).Nousavons adoptécettetechniqueilyaunedizained'annéesetréalisons nosnéphrostomiesetnéphrolithotomiespercutanéesexclusi- vement dans cette position. Elle a l'avantage d'être plus confortablepourlepatientmaisaussipourl'équipesoignante.
En effet, dans le contexte del'urgence (sepsis/insuffisance rénaleaiguë),lepatientfragileadumalàcollaborer(frissons dyspnéeagitation).Aussidanslecasoùlepatientestsous anesthésie générale, intubé, il est également avantageux d'éviterdeleretourner.Eneffet,cettemanipulationnécessite laprésencedeplusieurspersonnesautourdupatient,cequi peutposerdesproblèmesdemanqued'effectifshumainsdans l'urgenceaucoursdelanuit.
Dansnotreexpérience,aulieud'utiliserunepoched'irrigation remplied'air, nousutilisons undispositif de positionnement (Fig.2)appelé«Pelvictilt®»(AnnieBauerConfort–06270Vil- leneuveLoubet).
Quelcaliceponctionner?
Lechoix ducaliceà ponctionnerdépendducontexte etde l'objectifdelamiseenplacedelanéphrostomie.Laponction du calice inférieur postérieur comporte le moins de risque hémorragique.Eneffet,l'artèrerénalesediviseen4branches
antérieuresetunebranchepostérieure:l'artèrerétro-pyélique (Fig.3).Cettedernièresediriged'abordverslepôlesupérieur dureinetdécritundemi-cercleverslebas.Parconséquent,en regardducalice inférieurpostérieuril n'ya pasdebranche importante.
Danscertainscasparticuliers,laponctiond'uncalicemoyen ousupérieurpeutavoirunintérêt,notammentsionprévoitde réaliserungeste parvoie antérograde, telque la descente d'uneendoprothèseurétéraleouletraitementd'uncalculou d'unesténoseurétérale.
Danslecontexted'unenéphrostomieposéepouruneinfection suruncalculvolumineux,lecaliceserachoisiselonlesrègles connues pour la néphrolithotomie percutanée, de manière à avoir accès au maximum de volume lithiasique avec un instrumentrigideenvued'unefragmentation.
Repérageradiologiquedescavités,techniquede laponction
Lerepéragesefaità l'aided'unéchographe etd'unamplifi- cateurdebrillance.L'échographiepermetdelocaliserlereinet des'assurerdel'absenced'interpositiondutubedigestif.Afin d'éviter les plaies des organes avoisinants, la tomo- densitométrie préopératoire est quasi indispensable. Lors dela ponction, onpeutprendre commerepère anatomique lapointedela 12ecôte.Aveccerepère,la topographiedes organesavoisinantspeutêtredécrite.
Lasondeestmaintenuedansl'axelongitudinaldurein,cequi coïncideavecletrajetdela12ecôte(Fig.4).Nousutilisonsun guide de ponction adapté à la sonde d'échographie, mais certaines équipes préfèrent la méthode « main libre ». En casdeponction dupôleinférieur,leguidesetrouveenbas dela sonde (Fig. 5). Sion décide de ponctionnerle calice moyen ou supérieur, la sonde est retournée de 1808, de manière à ce que le guide soit positionné au-dessus
(Fig.6).L'imagesurl'écrandel'échographedoitêtreretournée horizontalement (droit-gauche) dans ce cas. Le site de la ponction estchoisisurlapeaudetellemanièrequeletrajet del'aiguillesoitperpendiculaireauparenchymerénaletautant quepossibledansl'axeducalice.
Le trajet de ponction optimale passe par le sommet de la papille.Uneponctiontransfixiantlatigecalicielleouuneponc- tion centralepeuvent entraînerunehémorragiedufaitdela perforationdesvaisseauxinterlobairesoubranchessegmen- taires.Silaponctionramènedusang,ladilatationestinterdite et ilfautre-ponctionnerjusqu'àobtentiond'urinesclaires au boutdel'aiguille.
Surdescavitésdilatées,lecaliceestbienvisiblesurl'écrande l'échographeetonpeutparfaitementsuivrelaprogressionde l'aiguille. Dès que l'aiguille franchit les cavités, des urines pyéliques sont prélevées pour examen bactériologique.
L'étapesuivanteestl'injectiondeproduitdecontraste,qu'on neréaliseraquelorsquelescavitéssontpartiellementvidées.
Eneffet,surtoutdanslecontexteinfectieux,ilfautêtreparti- culièrement prudent et éviter toute hyperpression dans les cavités. Ilest inutile, voiredangereux derajouterdu sérum physiologiqueauproduitdecontrasteavantl'injectiondufait desadilutionultérieureauniveaudescavités,puisqu'ilexiste déjàunedilatation.
Danscertainscas,mêmesilescavitéssontdilatées,lecalice ciblen'estpastoujoursaisémentidentifiéàl'échographie.Le repérageducalicesousamplificateurdebrillancepeuts'avé- rer plusprécis,souscondition delaprésencedeproduitde contrastedanslescavités.Celapeutêtrelecas,enparticulier silepatientaeuunuro-scannerdanslesheuresquiprécèdent la posedelanéphrostomie.Dansd'autrescas,telsqueles dérivationsurinaires,ilpeutexisterunrefluxetilestpossible d'obtenirduproduitdecontrasteparinjectiondansladériva- tion(Opacificationdel'anseduBrickeroucystographiedela néo-vessie).
Figure1.PositiondeValdivia.
Figure2.Dispositifdepositionnement«PelvicTilt®».
Figure3.Vascularisationdurein.Àgauche:vueantérieure.Àdroite:vuepostérieureavecl'artèrerétro-pyélique.
En absencedeproduitdecontrasteetsilecalice n'estpas suffisamment visible, il est toujours possible d'en injecter directement dansle bassinet, quiesthabituellement visible àl'échographiemêmeenabsencededilatationcalicielle.Pour cela, nousutilisonsune aiguilleplusfinede21gauge.Une autre possibilité— encasdecalculassocié— estd'utiliser commeciblelecalcul.Quandl'aiguilletouchelecalcul,l'injec- tionduproduitdecontrastepermetlaréalisationd'unepyélo- graphieantérograde.
Miseen placedelanéphrostomie
Dès que l'aiguille de 18 gauge est en place, un guide est inséré.Lesguidescourts,de70cm,teflonésavecl'extrémité courbéesontpratiquesàmanieraumomentdeladilatationet restentplusfacilementenplacedanslescavitésoul'uretère (Fig.7).Enrevanche,silaponctiondoitsefaireaucontactd'un calcul totalement obstruant le calice, on peut être amené à utiliserunguidehydrophile.Attentionl'aiguilledeponction peutsectionnerleguidehydrophilelorsquesonretraitlorsde laponctionestnécessaire.
Pourladilatation,nousutilisonsundilatateurdefasciamuni d'unegainesécable.
Figure4.Positionnementdelasonded'ultrasons.
Figure5.Ponctionnementdupôleinférieur.
Figure6.Ponctionnementdupôlesupérieur.
La néphrostomie que nous utilisons comporte un mandrin métallique creux, ce qui évite toute possibilité de coudure delanéphrostomie(kitkolibri,Coloplast).
Lanéphrostomieestfixéeàlapeauàl'aided'unfiltissénon résorbabletypeMersuture.Unepochederecueild'urine est attachée à la néphrostomie. Unealternative est d'appliquer directement autour de la sonde une poche de stomie vidangeable.
CAS PARTICULIERDESREINS GREFFÉSEN FOSSEILIAQUE
Lepatientestégalementpositionnéendécubitusdorsal.La ponctionsefaitsouséchographieetamplificateurd'image.Du faitdelafaibledistancepeau–rein,laqualitédel'imageécho- graphiqueestsupérieureà celled'unreinensituationhabi- tuelle.Lecalicesupérieurestleplussouventponctionné,en raisondesaproximitéàlapeauetdelanécessitéultérieurede réaliserungesteparvoieantérograde.
COMPLICATIONS
Lescomplicationssontraresetleplussouventévitablesavec unetechniquestandardiséeetenprenantquelquesprécau- tions. L'hémorragie est habituellement minime et résolutive aprèsclampagedelanéphrostomiependantunedizainede
minutes. Lesplaies desorganes avoisinantes peuvent être évitées si un scanner préopératoire est disponible et si la ponctionsefaitsouscontrôleéchographique.
CONCLUSION
Lamaîtrisedelamiseenplaced'unenéphrostomieestutile etindispensable. Cegestesimple estincontournable dans lecadredespyélonéphritessurobstaclelorsquela dériva- tionparvoieurétéralerétrogradeestimpossible.Outrecet objectifprimordial, la maîtrisede laponction dureinest la première étape versl'apprentissage de la chirurgie percu- tanéequireste le traitementde référencepour lesvolumi- neux calculsrénaux.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
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Figure7.Néphrostomie«Kolibri®».
