La place des anticholinergiques dans le traitement de l'HBP
The role of anticholinergics in the treatment of BPH
Servicedechirurgieurologique,CHUdeLimoges,2,avenueMartin-Luther-King, 87042Limoges,France
J.Centi A.Descazeaud
Motsclés HBP Prostate
Hyperactivitévésicale Anticholinergiques Keywords BPH Prostate
Overactivebladder Antimuscarinics
Auteurcorrespondant: A.Descazeaud, servicedechirurgie urologique,CHUde Limoges,2,avenue Martin-Luther-King,87042 Limoges,France.
Adressee-mail:
aurelien.descazeaud@chu- limoges.fr(A.Descazeaud)
RÉSUMÉ
Objectif.–Chez l'homme, l'hyperactivité vésicale peut soitêtreidiopathique, soitliéeà une pathologie vésicaleou neurologique,soitenfin êtrela conséquenced'une obstructionsous- vésicale(OSV).CetteOSVestle plussouvent secondaireà unehyperplasie bénignedela prostate(HBP).L'objectifdecetravailétaitdedéfinirlaplacedesanticholinergiques(ACh)dans lapriseenchargedel'HBP.
Méthode.–Analysedesintitulésdesautorisationsdemisesurlemarché(AMM)délivréespar les autorités de santé, revue de littérature et analyse des recommandations nationales et internationalesdebonnepratique.
Résultats.–LesAChontuneAMMdansl'hyperactivitévésicalechezl'hommeetlafemme.La rétentiond'urineenestlaprincipalecontre-indication.Lalittératureetlesrecommandationsqui endécoulents'accordentsuruneutilisationpossibledesAChchezl'hommeencasd'hyper- activitévésicaleisolée.Enprésenced'uned'hyperactivitévésicaleassociéeàuneobstruction sous-vésicaleparHBP,lesAChpeuventêtreutilisésenassociationauxalpha-bloquantsetde préférenceaprèsavoirconstatéunepersistancedessymptômesdelaphasederemplissage malgréunemonothérapieparalpha-bloquant.Quelquesétudesontaussiévaluépositivement l'associationdesAChauxinhibiteursdela5alpharéductase.
Conclusion.–Les anticholinergiques peuvent être utilisés dans le traitement de l'HBP en associationauxalpha-bloquants,enprenantsoindevérifierl'absencederétentionchronique d'urine.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Aim.–Inmen,overactivebladder(OAB)mightbeeitheridiopathic,secondarytoneurologicalor bladderdisease.Bladderoutlet obstruction(BOO) duetobenignprostatic hyperplasia(BPH) mightalsoleadtoOAB.Theaimofthisworkwastodefinetheroleofanticholinergicagents(ACh) inthemanagementofBPH.
Method.–Analysis of drug guidelines delivered by health authorities, of literature, and of nationalandinternationalpracticeguidelines.
Results.–ACh have marketing authorization for men and women suffering OAB. Urinary retentionisits maincontra-indication.Regarding literature and practiceguidelines,AChcan beusedinmenwithisolatedOAB.IncaseofOABcombinedwithBPHrelatedBOO,AChcanbe usedinassociationwithalpha-blockers,preferablywhenstoragesymptomspersistunderalpha- blockertherapyalone.Theassociationof5alphareductaseinhibitorswithAChwasreportedin severalstudies.
Conclusions.–AChmightbeusedforBPHtreatmentinassociationwithalpha-blockers,after verifyingfortheabsenceofurinaryretention.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
J.Centi
ProgrèsenUrologie–FMC2015;25:F106–F109
Truc et astuce
F106
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.06.001
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
Lediagnosticd'hyperplasiebénignedeprostate(HBP)clinique n'estpasunivoque,carilsecomposed'uneintricationd'hyper- trophieprostatique,d'obstructionsous-vésicale(OSV)d'origine prostatiqueetdesymptômesdubasappareilurinaire(SBAU) [1].Lespatientsneconsultentpaspourune«HBP»maispour des «SBAUpossiblement enrapportavecune HBP».Les SBAUdel'hommesontd'étiologiesmultiples,l'HBPétantl'une d'entreelles.LesSBAUpeuventconcernerlaphasederem- plissage,laphasemictionnelleetlaphasepost-mictionnelle.
LesSBAUdelaphasederemplissagesontlesplusgênants.
Le syndrome d'hyperactivité vésicale (HV) est défini selon l'InternationalContinenceSociety(ICS)pardesurgenturies, avecousans incontinenceparurgenturie,engénéral asso- ciées à une pollakiurie et une nycturie [2]. L'HV peut être idiopathique, d'origine neurologique, être secondaire à une pathologie vésicale ouà uneOSV notamment par HBP.Le vieillissementvésicalestaussiévoquécommecausepossible d'HV[1].Oncomprenddèslorsqu'unpatientdesexemasculin peutavoiruneHVprovoquéeparuneHBP,maispeutaussi avoiruneHVnonliéeàuneHBP.
L'objectifdece travailétaitdedéfinirlaplace desanticholi- nergiquesdansletraitementdel'HBP.
MÉTHODE
Lasourcedocumentairedecetravailaététriple:analysedes intitulésdesautorisationsdemisesurlemarché(AMM)déli- vréesparlesautoritésdesanté,revuedelittératureaumoyen dusiteInternetPubmeddonnantaccèsàlabasededonnées Medline,etenfinanalysedesrecommandationsnationaleset internationalesdebonnepratiquesur la priseenchargede l'HBP. Le niveau depreuve despublications a été analysé selonlaclassificationOxford2001.
RÉSULTATS
Cequedisentlesautorisationsde misesurle marché(AMM)desanticholinergiques (ACh) Les ACh sont des parasympatholytiques qui agissent en compétitionavecl'acétylcholinesurlesrécepteursmuscarini- ques.Ilsontuneffetdediminutiondelacontractilitémuscu- laire, notamment au niveau de la vessie. Les AMM des anticholinergiquessonteuropéennes.L'indicationurologique, inscritedanslerésumédescaractéristiquesdesproduits,est lasuivante:«traitementdel'incontinenceparimpériositéet/
oudelapollakiurieetdel'impériositéurinairepouvants'obser- ver chez les patients souffrant d'HV». Une seule contre- indicationyestspécifiée,larétentionurinaire.Onpeutdonc faire une double constatation: cette AMM s'applique aux femmes comme aux hommes et l'HBP n'en est pas une contre-indication. Il existe un certain flou quant à la notion derétentionurinaire,quipeutêtreaiguëouchronique.
Cequeditla littérature
Concernantl'utilisationdesACh dansl'HV,telle quedéfinie danslesAMM,lalittératuredisponibleestdeniveaudepreuve
IA,c'est-à-diremaximale[3].Néanmoins,lesétudesd'obten- tiond'AMMontétéréaliséessurdespopulationsmixtesàforte prédominanceféminine.Onnepeutdoncpass'encontenter pourprendreenchargeunpatientayantpossiblementuneHV secondaireà uneOSV parHBP. Ilestdoncutile d'analyser plusendétaillesétudeschezl'homme.Cesétudesportentsur l'utilisationdesAChenmonothérapieouenassociationàdes alpha-bloquants, en traitement d'emblée ou en échec de monothérapie par alpha-bloquant, chez des patients ayant ounonuneOSVavérée.
Lesétudesévaluant lesACh enmonothérapie [4]montrent uneefficacitésupérieureauplacebosurlafréquencemiction- nelleetlesurgenturies.Enrevanche,l'effetsurlanycturiene semble pas supérieur au placebo. Les études évaluant la bithérapieACh+alpha-bloquantmontrentuneefficacitésupé- rieuredel'associationparrapportàchacunedesmonothéra- piessurlesurgenturiesetlafréquencemictionnellediurne.En revanche,l'association nesemble pas plus efficace que la monothérapieparalpha-bloquantsurlanycturieetl'améliora- tionduscoresymptomatiqueIPSS(TableauI).
LatolérancedesAChchez lespatientsayantuneHBPcli- niqueaétéanalyséedansunerevuesystématiqueportantsur 5étudesrandomisées et 15études observationnelles [9]. Il n'ya pasété observé que lesACh majoraient lerisque de rétentionaiguë d'urine ni diminuaient le débit maximum, et seuleunemajorationmoyennedurésidupost-mictionnellede 11mLaétéconstatée.Dansuneautrerevuesystématique,il aétéconcluqueletauxmoyenderétentionaiguëd'urineétait de3%,lepicdefréquenceétantatteintle1ermoisdetrai- tement[10].
Les effets urodynamiques de l'association ACh et alpha- bloquantenprésenced'uneOSVenlienavecuneHBPont étéspécifiquementanalysésdansuneétudecomparantune prise associée de tamsulosine+solifénacine à un placebo [11].Centquatre-vingtspatientsontétérandomisés.Lescri- tèresd'inclusionétaientlessuivants:unscoreIPSS8,une OSVdéfinieparundébiturinairemaximum<12mL/setun indexd'OSVsur mesurespression-débit>20.Lesrésultats ontmontréuneaméliorationdudébitmaximumurinairedans legroupetraitéparrapportauplacebo,unediminutiondela pression détrusorienne au débit maximum par rapport au placebo et une petite majoration du résidu post-mictionnel.
La conclusion était donc que la bithérapie ACh+alpha- bloquantn'aggravepasl'OSV.
Les facteurs prédictifs de succès du traitement ACh chez l'homme ont été analysés sur une série de 192patients [12].Tousontététraitésd'embléeparACh,avaientunscore symptomatiqueIPSS>7,unvolumeprostatique>20mL,un résidu post-mictionnel <250mL, un rapport du sous-score IPSSvidange/remplissage<1.Quatrefacteursprédictifsde succèsdu traitement sur l'IPSS total ont été identifiés:un volumeprostatiquefaible,unsous-scoreIPSSderemplissage élevé,undébitmaximumélevéetunrésidu post-mictionnel faible.
Enfin,lesanticholinergiquessemblentefficacesaussichezles patientssousdutasterideayantdessymptômesdelaphase deremplissagepersistants[13,14].
Cequedisentlesrecommandations
Selon les recommandations de l'European Association of Urology(EAU) [4],les AChpeuvent êtreutilisésen casde SBAUmodérésàsévèreslorsquelessymptômesdelaphase
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deremplissagesontmajoritaires.Lacombinaisond'unAChet d'unalpha-bloquantpeutêtreutiliséeencasdeSBAUmodé- rés à sévères gênants si la correction des symptômes de remplissage est insuffisante malgré une monothérapie de l'unoul'autre.Enfin,lacombinaisondes2peutêtreprescrite avecprécautionencasd'OSV.
Danslesrecommandationsducomitédestroublesmictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie [1], il est stipuléquelesAChsontefficacessurlesSBAUdelaphase deremplissage,maisn'ontpasàl'heureactuelled'indication dans l'HBP en monothérapie (grade C). L'association d'un AChetd'unalpha-bloquantpeutêtreproposéeàdespatients déjàtraitésparalpha-bloquantsayantdesSBAUdelaphase deremplissagepersistants(gradeC).Lerisquederétention urinaire,induiteparlesACh,estfaiblemaisilrestedéconseillé deles prescrireencasde dysuriefranche (débitmaximum inférieur à 10mL/s) ou derésidu post-mictionnel significatif (>200mL)(gradeBderecommandation).
Selonlesrecommandationsdel'AmericanUrologicalAssocia- tion(AUA)[15],encasd'HVsansOSV,lesAChsontutilisables
enmonothérapie(aprèsavoirvérifiélerésidupost-mictionnel).
En cas d'HV associée à une OSV, les ACh et les alpha- bloquantspeuventêtreassociés,aprèsavoirvérifiélerésidu post-mictionnel.
SelonlesrecommandationsanglaisesduNICE[16],lesACh peuvent être utiliséschez unpatientayant uneHV. Ilyest aussispécifiéqu'ilestpossibled'ajouterunAChàunalpha- bloquantlorsquedessymptômesdelaphasederemplissage persistentmalgréunalpha-bloquant.
DISCUSSION
D'aprèslesdonnéesdelalittérature,onretiendraquelesACh améliorent les urgenturies et la pollakiurie. Associés aux alpha-bloquants, lesAChn'aggraventpasl'OSV.L'améliora- tiondelanycturieetdel'IPSStotalsousAChestdouteuse.
Desquestionsrestentensuspensconcernantl'utilisationdes AChdansl'HBP:quelenestl'intérêtsurlessymptômesdela TableauII.Quefaireenpratique?
Situationclinique Utilisationd'ACh
HVpuresansOSV Monothérapiepossible
HVavecOSVparHBP Ensecondeintentionenassociationauxalpha-bloquants
HBPsymptomatiqueavecOSVsansHV Nonindiqué
Nycturieisolée Pasenpremièreintention
HVrésiduelleoudenovoaprèschirurgiedel'HBP Possible HV:hyperactivitévésicale;OSV:obstructionsous-vésicale.
TableauI.Résultatsdesprincipalesétudesdeniveaudepreuve1bévaluantl'associationd'unalpha-bloquantetd'un unAChchezdeshommesayantdesSBAU.
Étude Durée
(semaines)
Traitement n Fréquence
mictionnelle(%)
Nycturie (%)
IPSS (%)
Saitoetal.,1999[5] 4 Tamsulosin10,2mg 59 29,6 22,5 –
Tamsulosin10,2mg+propiverine 120mg
75 44,7 44,4b –
Leeetal.,2005[6] 8 doxAzosin14mg 67 11,8 37,5 54,9
Doxazosin14mg+propiverin 120mg
131 27,5b 46,7 50,7
Kaplanetal.,2006[7] 12 Placebo 215 13,5 23,9 44,9
Tolterodine14mg 210 16,5 20,1 54
Tamsulosin10,4mg 209 16,9 40,3 64,9a
Tolterodine14mg+tamsulosin 10,4mg
217 27,1a 39,9a 66,4a
MacDiarmidetal.,2008[8] 12 Tamsulosin10,4mg+placebo 209 – – 34,9
Tamsulosin10,4mg+oxybutynine 110mg
209 – – 51,9a
n:nombredepatients.
aRéductionsignificativeparrapportauplacebo(p<0.05).
bSignificatifparrapportaudépart(p<0.01).
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phase de remplissage persistants après résection de pro- state? Peut-on les utiliser de façon intermittente? Quelle enestl'observanceàlongterme?Faut-ilutiliserunAChplutôt qu'unautre?
Enpratique,l'évaluationinitialedupatientdoitêtresystéma- tiqueetprécise.Elledoitpermettrededéterminerletypede SBAUetlevolumeprostatique.L'OSVdoitêtreappréciéeparla réalisation d'un débitmétrie et une mesure du résidu post- mictionnel. Un catalogue mictionnel est très utile dans ce contexte. Dès lors, 5situations sont possibles telles que détailléesdansleTableauII.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
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