Notes sur la sacculose vésicale (complications - traitement) · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1900-1901 N» 72

NOTES

SUR LA

SACGULOSE VÉSIGALE

(COMPLICATIONS

—

TRAITEMENT)

THÈSE

POUR LE DOCTORAT

EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 27 juillet 1901

PAR

Antoine-Jean-Baptiste-Henri LAMBERT

Né à Trois-Palis (Charente) le 10 mars 1874.

MM. BOURSIER, professeur... Président.

Examinateurs de la Thèse:y PIÉGHAUD,professeur^... \

Le Candidat répondra aux questionsqui lui seront faites surles diverses parties

de l'Enseignement médical

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

POUSSON,agrégé ^Juges.

VILLAR,agrégé

II, RUE GUIRAUDE, II

igOI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS:

MM. MIGE . .

DUPUY.. ^. MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Clinique interne . . .

Cliniqueexterne. . .

Pathologie et thérapeu¬

tiquegénérales. ^{. .} Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire ^. Clinique d'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

Médecine légale .

Physique ^....

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie ^{. .} .

Matière médicale.

Médecineexpérimentale ^. Clinique ophtalmologique.

Clinique des maladies chi¬

rurgicalesdes enfants .

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladies des enfants Chimie biologique . .

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉGHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

AGREGES EN EXERCICE:

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale.) MM. CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

MM. Le DANTEG.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne.

MM.DENUCE.

I VILLAR.

I BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements.IMM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

Anatomie .

Physique. .

section des sciencesanatomiques et physiologiques

j MM.PRINCETEAU. I Physiologie . . . MM.PACHON.

N... Histoire naturelle. BEILLE.

'\

section des sciences physiques

MM. SIGALAS. —Pharmacie . . M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES:

Cliniquedes maladies cutanées et syphilitiques MM. DUBREU1LH.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, des oreilleset dunez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogit Pathologie exotique

LeSecrétaire de la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

BON DOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGF.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879, la faculté a arrêtéque les opinions émises dans les

l'hèses qui luisont présentées doivent être considérées comme propresà leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner niapprobation ni iinprobation.

A M. LE D' A. POUSSON

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHARGÉ DU COURS DE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE PARIS

CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE DOCTEUR

ANDRÉ BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE PARIS

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

PLAN

GÉNÉRAL

Introduction: Définition.

Pages.

Aperçu historique: Exposé rapide de la thèse de Robelin et du travaild'Englisch; pasde traitement curatif.

Raisonsquipermettentde tenter plus efficacement aujourd'hui ce traitement: Méthodeantiseptique; perfectionnement dumanuel opératoire et de l'instrumentation; vulgarisation de la taille hvpogastrique; cystoscopiecomme moyende diagnostic précoce

des saccules vésicales etde leurs complications.

Division du travail: Notes d'anatomie pathologique; justification du traitement chirurgical (danger);étudecritique desméthodes de traitementessayées dans ces dernières années 7

Anatomie pathologique:

Classification de Voillemier et Le Dentu suivant la grandeur des saccules; classification d'Englisch suivant la constitution de leurs parois;notreclassification, entenant compte à la fois de

la grandeur et de la constitution des parois des saccules:

endosacculose,sacculose interstitielle, périsacculose.

Caractères communs:Épaisseurhypertrophique du collet; minceur

Danger. Complications dues:

1° A la saccule en tant que cavité séparée de la vessie: a)cystites purulentes, gangréneuses; b) calculs enkystés, enchatonnés, mixtes, migrateurs, récidivants.

2° A l'état inflammatoire des parois et à la modification de la muqueuse : a) péricystites, perforations, péritonites, fistules, phlegmons; b) néoplasmes.

3° A la tumeur paravésicale : a)adhérences aux organes voisins;

b)cystocèles diverticulaires;c) phénomènes de compression.

4° A la minceur des parois: a)ruptures spontanées de la vessie;

b) perforationsopératoires.

Fréquencesde cescomplications; nécessité du diagnostic précoce et

Traitement:

1° Rétablissement de laperméabilitédes voies urinaires antérieures; traitement général interne.

2° Traitement local et curatif: a) de l'endosacculose ^: lavages, injections, évacuation régulière de la vessie; b) de la sacculose interstitielle : exclusion de la cellule vésicale, du docteur Pousson; c) de la périsacculose: résection des diverticules et

des cloisons vésico-sacculaires 23

Conclusions ₅₃

I

11

du traitement 15

III

Index bibliographique et documentaire. 55

NOTES

SUR LA

SACCULOSE VÉS1CALE

(COMPLICATIONS— TRAITEMENT)

Il arrive que, sous des influences

diverses, le muscle vésical,

normalement plein, se creuse de

cavités, de poches parfois

énormes, progressant de dedans en

dehors, et allant jusqu'à

former à sa surface extérieurede volumineuses tumeurs. C'est

à cette particularité pathologique

du muscle vésical

que nous donnons, sans préjuger pour le

moment de l'origine, de la

grandeur ou de la constitution

de

ces

cavités, le

nom

de

« sac-

culose» vésicale.

Quoique relativement rares, ces

faits ont été

connus

de tout

temps. Bauhin, Riolan, Collot

avaient rencontré des vessies

sacculées. Tenon, Bonnet, Houstet, Chopart,

Civiale, Cru-

veilhier ^en donnèrent de bonnes descriptions

anatomo-patholo-

giques et cliniques, et les étudièrent assez

longuement

sous

différents noms : diverticulums, vessies

accessoires, cellules

vésicales, vessies à compartiments,

loges, kystes,

sacs,

cysto-

cèles internes, hernies tuniquaires, etc.

Houël, Lemaire, Le

Dentu, Yoillemier, Pousson, Lannois

firent paraître à

ce

sujet

des publications sur des points

spéciaux. Ce n'est qu'en 1886

que Robelin donna, en France, un

travail d'ensemble

sur

la

question

(Étude

sur les vessiesà

cellules, thèse de Paris, 1886),

suivi quelques années plus

tard (1894) d'une monographie

surLes diverticules et lescellulesdelavessie,parle Dr

Englisch

(de Vienne).

Dans ces deux ouvrages,la

pathogénie de l'affection est net-

— 8 —

tement discutée et nettement posée. Lorsqu'il existe un obs¬

tacle à l'évacuation des urines, celles-ci s'accumulent dans la vessie, en distendent les parois, qui

finissent

par

céder là

où

elles offrent un certain affaiblissement ou certains culs-de-sac congénitaux; ou bien le muscle vésical, en se contractant (Gruveilhier) sur cette masse liquide

incompressible, s'hyper-

trophie d'abord, puis ses fibres s'écartent et la muqueuse,

fai¬

sant hernie,s'échappe à travers. Cette origine a été tellement

bien démontrée _{que nous} n'aurons pas à y revenir plus lon¬

guement.

Englisch etRobelinont aussiétudié

l'anatomie pathologique,

l'étiologie, quelques-unes des complications des

cellules

et

diverticules vésicaux; établi en principe la difficulté du diag¬

nostic et la gravité du pronostic. Pour ce qui concerne

le

traitement, ils ne disent rien ou presque rien. «La thérapeu¬

tique n'a contreles vessiesà cellules,dit Robelin,

qu'une action

restreinte; il n'y a pas de traitement curatif. »

Sans doute, l'incertitude des moyens d'exploration, la

crainte des grandes opérations sanglantes sur les

viscères

abdominaux, la diagnose souvent trop tardive des

saccules

vésicales, étaient des raisons pour que la thérapeutique restât

pour ainsi dire muette. En

est-il donc de même aujourd'hui?

L'antisepsie est venue révolutionner la chirurgie et permettre

toutes les audaces. La taille hypogastrique est devenue une opération courante; aidée des éclaireurs électriques

elle

permet d'explorer aussi bien avec les yeux qu'avec

le doigt

tous les coins et recoins de la vessie. Enfin la cystoscopie,

entreles mains des spécialistes, est passéeaupremierrang

des

moyens de recherche et d'examen; à tel point que certains

auteurs prétendent que c'est le seul moyen de ^se

rendre

comptedes affections obscures de la vessie, des calculs

parti¬

culièrement. Max Nitze, dans ses Leçons sur la cystoscopie,

donne maints détails pourreconnaître les diverticules: «.

Les

colonnes musculaires, affirme-t-il, font des saillies claires et

nettes entre lesquelles sont des dépressions multiples

d'autant

plus ombrées qu'elles sont plus profondes et

l'orifice plus

- 9 ^—

étroit; l'absence

de colonnes concomitantes caractérise cer¬

tains diverticules uniques

à entrée large, qui sont probable¬

ment congénitaux. »

La goutte de pus que l'on voit sourdre

d'un orifice anormaldonnera

fortement à croire à la présence

de sacs diverticulaires. La

lecture de

nos

observations XXV et

XXVI est là, du reste,pour prouver

combien est utile cette

méthode d'examen.

Ce sont la constatation de ces

progrès et la tentative, suivie

de succès, d'ailleurs,

de

cure

radicale d'une cellule vésicale,

faite sous nos yeux l'an

passé

par

M. le professeur Pousson,

quinous ont

donné l'idée de rechercher dans la science ce qui

avait été essayé et écrit

depuis Robelin et Englisch sur les sacs

vésicaux, surtoutau

sujet du traitement. Mais avant d'exposer

lesdivers procédés

préconisés

ou

mis à exécution à cet effet,

nous en faciliterons la

compréhension

par

quelques données

d'anatomie pathologique et

les justifierons en passant succinc¬

tement en revue les

complications de la sacculose vésicale.

Un dernier mot avantd'entreren

matière. Merci à tous ceux,

maîtres, camarades et

amis, qui durant le cours de nos études

médicales, nous ont

aidé de leurs conseils et de leur savoir;

nos plus sincères

sentiments de reconnaissance en particulier

à M. le professeur

Pousson, dontnous fûmes l'élève, et à M. le

professeur

Boursier, qui

a

bien voulu accepter la présidence

de cette thèse.

■

■

■

\

I

Nous n'insisterons pas dans ces

quelques mots d'anatomie

pathologique des

saccules de la vessie,

sur

leur siège, très

variabled'ailleurs, suivant leur origine

congénitale

ou

acquise

;

sur leur nombre, restreint dans la

plupart des

cas,

mais

parfois considérable; sur

leur forme, sphéroïde, conoïde,

allongée, ^en doigt de gant; sur

leur consistance et leurs rap¬

ports, dépendant directement

de leur contenu et de leur

situation. Toutes ces modalités ont été longuement

décrites

et énuméréesdans les deux ouvrages cités plus

haut. Notre

but est d'établir une classification et de mentionner les carac¬

tères généraux des

saccules qui puissent intéresser le

chirurgien.

Voillemier et Le Dentu, ne tenant compte que

de leurs plus

ou moins grandes dimensions,

divisent les

sacs

vésicaux

en poches etcellules. Englisch, ne

considérant

que

la nature de

leurs parois, distingue : 1° ^ceux

qui sont formés

par

toutes les

couches de la paroi vésicale

(poches vésicales); 2°

ceux

dans

lesquels la tunique musculaire présente

des vacuoles à travers

lesquelles la muqueuse pénètre

dans le tissu sous-péritonéal

(cellules vésicales). Pournous, nous

estimons qu'on doit envi¬

sager à la fois la grandeur, la

constitution des parois des

saccules et leurrapport de situation

vis-à-vis le muscle vésical

lui-même. Aussi, basé sur cette

idée, classerons-nous les

saccules vésicales en trois groupes.

— 12 —

Dans le premier, nous rangerons ce qu'on appelle ordinai¬

rement les vessies à colonnes ou les cellules rudimentaires.

Chez les vieillards toujours quelque peu dysuriques, le muscle vésical, ayant unexcès detravail, s'hypertrophie; les faisceaux

musculaires de la tunique interne, latunique plexiforme, font

saillie à l'intérieur de la cavité vésicale, délimitant ainsi des

aréoles dans lesquelles la muqueuse s'enfonce, est repoussée, jusqu'à traverser cette tunique interne tout entière. Il en résulte des culs-de-sac légers, peu profonds, à ouverture géné¬

ralement béante. Toute la surface intérieure de la vessie peut présenter cet aspect. C'est ce que nous appellerons «l'endo-

sacculose ».

Dans un stade plus avancé, la ^muqueuse, refoulée, ^ne s'est plus contentée de rompre la tunique musculaire interne: elle

a envahi la région externe des fibres circulaires et longitudi¬

nales, les a écartées, s'est distendue ^sous la pression urineuse,

creusant dans leur intérieur et à leurs dépens des cavitéspas très volumineuses, mais capables parfois de loger ^une noix,

un œufou une petite pomme. Le muscle vésical a acquis en

s'hypertrophiant une épaisseur telle (2, 3 centimètres et plus), qu'on comprend les formations cavitaires de ces dimensionsà

sonintérieur sans que rien ou presque rien en paraisse àla

surface. C'est là ce que nous désignons sous le ^nom de

« sacculose interstitielle» et qui représente le second groupe de notre classement. Leur place est partout, mais de préfé¬

rence surles parois postérieureet postéro-latérale de lavessie,

là où la tunique musculaire est le plus développée, maisle plus facilement dissociable.

Dans la troisième catégorie, nous faisons entrer toutes les

formations sacculaires faisant relief à la surface extérieurede la vessie. Ce sera la « péri-sacculose^». Dans ce cadre, il faut comprendre à la fois les hernies tuniquaires vraies de Cru- veilhier, c'est-à-dire la pénétration de la muqueuse à travers

une fente de la musculeuse et sa distension extérieure, et les poches diverticulaires de Englisch, qui ne sont que l'exagéra¬

tion de développement de diverticules congénitaux et dont les

— 13 ^—

parois sont

formées

par

toutes les couches de la paroi vésicale.

«Ces hernies tuniquaires, dit

Robelin, sont tantôt libres et

pour

ainsi dire flottantes, comme pédiculées, et paraissant s'in¬

sérerà la surface externe de

la vessie, tantôt elles adhèrent

intimement^auxtissusvoisins.

Elles varient à l'infini quand on les

étudiesous le rapport de leur

siège, de leur nombre, de leur

forme, de leur

volume, de leur consistance. » Quant aux

poches

diverticulaires, généralement bilatérales, parfois très

volumineuses aussi, elles se

développent le plus souvent là où

laparoi

vésicale

est

affaiblie,

par

exemple sur les parois laté¬

rales en avant del'uretère, sur le

sommet où

se

trouvent les

restes de l'ouraque; elles

peuvent être dues à une dilatation du

bas-fond de lavessie, bridéeparune

exagération du bourrelet

interuretérique.

Quant aux caractères communs

à toutes ces cavités, ils se

résument àceci : épaisseur

hypertrophique des bords de leurs

orifices, amincissement

de leurs parois, modification de leur

muqueuse.

L'épaisseurdes

lèvres du collet des cellules est générale¬

menttrès accentuée (1, 2

centimètres et plus),

—

cela ressort

des études de Pousson (Affections

chirurgicales des organes

génito-urinaires),

cf. obs. II,— comparativement à celle de leurs

parois, quin'ontque

quelques millimètres, sont réduites à l'état

d'unemembranetransparente,

soit qu'elles

ne

soient constituées

que par la

muquèuse et la sous-muqueuse, soit que les fibres

musculaires qu'elles

contiennent aient été dissociées et raré¬

fiées. Nous voulons attirer aussi

l'attention

sur

la forme,

l'étendue, que prennent

les lèvres de l'orifice de communica¬

tion dans les grandes

cavités accessoires qui arrivent à égaler

ou dépasser la

grandeur de la vessie. Dans leur extension, une

partie des parois externes

de

ces

énormes sacs vient s'accoler

à la partie adjacente

de la surface externe de la vessie et se

soude à elle. Detelle sorte que les

deux cavités, vésicale et

sacculaire, sont séparées par une

cloison, musculeuse à l'in¬

térieur (fibres des

tuniques de la vessie) et recouverte d'un

revêtement muqueux sur ses

deux faces; l'orifice de commu-

nication se trouve au milieu, en général petit, étroit, parfois sphinctérien. Il s'est formé entre les deux cavités une sorte

d'éperon, circulaire, analogue à l'éperon qui se forme dans ^un

anus contre nature, alors que les deux bouts de l'intestin

deviennentparallèles.

La muqueuse est plissée et infiltrée de cellules embryon¬

naires (Launois, Robelin); la celluleuse est également en voie

de prolifération.

II

Les cellules et diverticules(j) vésicaux, nous venons

de le

voir,forment descavités,

communiquant

avec

la vessie

par

des

orifices plus ou moins larges,

parfois même complètement

indépendantes d'elle; leur muqueuse est

toujours altérée;

quand le processus selon

lequel elles progressent arrive à

son

dernierstade, périsacculose, elles

forment à la surface exté¬

rieure de la vessie des tumeurs souvent énormes, reliées à

elle par une base de largeur

variable, parfois

par un

simple

pédicule; enfin leurs parois sont

très amincies comparative¬

ment à l'épaisseur de celles de la

vessie

et, par

conséquent,

d'une résistance moindre et bien diminuée. Toutes ces parti¬

cularités donnent naissance à des complications dangereuses

que nous allons passer en revue.

Toutes les fois _que l'urine n'est pas

éliminée d'une façon

normale etséjourne dans la vessie,

elle occasionne

une con¬

gestion de la muqueuse. De là, une

prédisposition,

une sus¬

ceptibilité même très grande

à l'inoculation et à l'infection;

infection fréquente d'ailleurs, puisque

le traitement des

rétentions d'urine nécessite des manœuvres souvent septi-

ques, ou qu'une maladie générale ou

locale vient la déter¬

miner. Les parois peu contractiles

des poches vésicales, leur

orifice étroit, sont des causes de

stagnation d'urine à leur

intérieur et de congestion de leurs

parois. Si

nous

ajoutons

que, dans nombre de cas, elles peuvent

être considérées

(») Pour éviter lamonotonie,^nousemploieronsalternativementlesmots:cellules,

diverticules,sac,saccule, loge,poche,pourdésignerlescavités forméesàtraversle

muscle vésicaletàses dépens.

- 16 -

comme des cavités closes, disposition très favorable à la pul-

lulation des germes et à l'excitation de leur

virulence; si

nous ajoutons aussi que l'urine est un bon milieu de culture, on

comprendra qu'il est rare qu'une

poche vésicale échappe à

l'infection. En réalité, les poches vésicales sont presquetou¬

jours le siège d'une inflammation chronique qui amène des suppurations fétides, infectes, interminables,

des ulcérations

et de la gangrène de la ^muqueuse. Les

ulcérations

peuvent

même se produire insidieusement(Mercier).

Une autre conséquence de la stagnation de l'urine est la précipitation de ses sels, des phosphates en particulier, préci¬

pitation d'autant plus active qu'il existe de la cystite ou un noyau de formation, corps étranger, concrétion urique, etc.

Toutela pathogénie des calculs urinaires est là. La poche vési¬

cale sera encore un endroit tout particulièrement prédisposé

pour la formation des calculs. Stagnation urineuse, cystite y

existent; qu'un gravier, chez un lithiasique, descende du rein

etse loge dans une cellule; qu'un petit calcul naisse dans la

vessie etpénètre ensuite dans un diverticule, voilà des noyaux de formation tout trouvés. Du reste, les cas de calcul des poches vésicales sont loin d'être rares relativement.

Une fois logé dans une cellule vésicale, que devient ce calcul? Parfois, il se produit tout autour de lui une forte inflammation, la muqueuse bourgeonne, le collet de la cellule

se rétrécit, ses lèvres se joignent, se soudent et le calcul

devient complètement séparé de la cavité vésicale; c'est ce

qu'on appelle un calcul enkysté. D'autres fois le calcul reste

en rapport avec la cavité vésicale par l'intermédiaire de l'ori¬

fice cellulaire; c'est le calcul enchatonné : complètement

enchatonné quand il est logé tout entier dans la cellule;

moitié enchatonné quand une partie fait relief dans la vessie (calcul mixte); on voit souvent alors au niveau du collet de

la cellule une rainure qui divise le calcul en deux (calcul en

sablier). Il arrive aussi que l'orifice cellulaire est suffisamment large pour que le calcul ^passe alternativement de la cellule

dans la vessie et vice versa (calcul migrateur). Un jour il

marque sa présence par

divers symptômes, qui disparaissent

quelques jours

après;

ou

bien, après être demeuré longtemps

inaperçu, son irruption

dans la vessie

est

marquée

par un

début orageux (cas de Tillaux, cas

de Yerhoogen, obs. XXY).

Touscesmodesde lithiasevésicale ^enaggraventd'autantplus

le pronostic, en ce sens

qu'ils

échappent

souvent à l'investi¬

gation, ou que dàns les

opérations

on ne peut

les atteindre

oules saisirentièrement. Mais même après l'enlèvement com¬

plet, ^ce qu'on arrive à faire

aujourd'hui plus

^ou

moins aisé¬

mentavec lataille hypogastrique, il n'en reste pas

moins

une complication sérieuse, je veux

parler

de

la récidive. En effet,

tant que la poche vésicale subsiste, la cause

prédisposante

à la formation du calcul subsiste aussi. Il peut encore se pro¬

duire de la cystite; un gravier peut encore

pénétrer dans la

loge, et, quelques mois après une

opération, réapparaissent

les signes de la pierre. L'observation

XII de la thèse de Dufour,

due au Dr Bazy, est concluante sur ce point.

Il s'agissait d'un

homme n'ayant pas au senspropredumotune

cellule vésicale;

mais une hypertrophie prostatique avait

donné lieu à la forma¬

tion d'un cul-de-sac en tout comparable à une cellule. En quinze ans, le Dr Bazy lui fit environ dix lithotrities.

Tous les

quinze mois les symptômes de pierre reparaissaient.

Et cela,

jusqu'au jour où le calcul s'étantdéfinitivement

cantonné dans

sa loge, le Dr Bazy fut obligé, pour l'avoir, de

procéder à la

taille sus-pubienne (voir aussi l'obs. XXV). Une autre

façon

de récidiver se présente pour les calculs mixtes.

La portion

accessible au lithotriteur seule estenlevée et sur la partie qui

reste enclavée dans le collet de la loge viennentse déposer

de

nouvellesincrustations (voir obs. III).

Cystite et calcul, que l'un soit la cause

de l'autre

ou

inver¬

sement, déterminent une inflammation très active, une

modi¬

fication profonde de la muqueuse. Cette

inflammation

peut ne

pas rester toujours localisée à cette dernière.

Elle

progresse

de proche en proche jusqu'à atteindre les

différentes couches

de lapoche et même les régions et les organes voisins.

De là,

1AMBEHT 2

des abcès des parois vésicales, des péricystites, des phleg¬

mons de la cavité de Retzius, etc. Les ulcérations soit primi¬

tives, soit activées dans leur

évolution

par la

présence des

calculs (cf. obs. V, VI), finissent par

aboutir à la perforation.

Du côté du péritoine, c'est une péritonite aiguë

mortelle la

plupart du temps; ^{ou une}

péritonite localisée

avec

adhérences,

et pour conséquences des

fistules vésico-intestinales, vésico-

utérines, vésico-cutanées. Dans les autres régions, c'est

l'infil¬

tration d'urine et tous ses dangers. Beaucoup de cas de péricystites aiguës et de péritonites, dit

Englisch,

peuvent

être

attribués à l'existence de cellules vésicales.

Si tant estaussi que l'irritation joue un grand rôle comme

cause déterminante des néoplasies chez les individus prédis¬

posés, soit par une hérédité ^non douteuse ou un

état particu¬

lier de leur organisme à la production du ^cancer,

les cellules

et diverticules vésicaux, toujours irrités ^par les

résidus

d'urine ammoniacale ou les calculs dont ils sont le réceptacle,

devraient être des points d'implantation de

choix des

tumeurs

vésicales. Dans l'observation d'Hofmokl, que nous donnons, il

est noté que le diverticule contenait des

végétations poly-

peuses; Nicholisch présenta au Congrès d'urologie un cas

de

volumineuse tumeur développée dans une poche vésicale. Il n'y a paslà de quoi baser une opinion ferme.

Mais, à la suite

des études de Fernwick, il est permis d'émettre l'hypothèse

que nombre de tumeurs de la vessie ont pris naissance

dans

une cellule disparue dans la suite par l'envahissement pro¬

gressif du néoplasme. Il y aurait des

recherches à faire

sur ce point, et la présence d'un calcul enchâssé dans une tumeur

de

la vessie établirait de fortes présomptions en faveur de cette

donnée étiologique.

Nous avons vu qu'à la suite d'un travail

inflammatoire

et

ulcératif lent, il ^se créait des adhérences entre les points

atteints de péricystite et les organes voisins, de sorte

qu'une

perforation avait pour terme des

fistules diverses. Mais

^sans

arriver à la perforation, ces adhérences peuvent ^se produire,

— 19 —

et d'autant mieux que les cellules

vésicales forment tumeur à

la surface extérieure de la vessie. Le frottement,

dans leur

expansion, de ^ces tumeurs,

à parois généralement congestion¬

nées sinon enflammées, contre l'intestin ou autres organes contigus, donne naissance

à

une

irritation chronique, à

un exsudât, finalement à des

néo-membranes. Outre

que ces

adhérences gênent la

vessie

et

les

organes,

auxquels elles

l'unissent, dansleurs différents

mouvements, elles sont aussi

unecause efficiente de cvstocèles herniaires. Nous en

donnons

plusieurs cas. Enfait,

la hernie d'un diverticule de la vessie se

fera d'autant plus aisément

qu'il

sera

plus mince de parois,

plusmobile, plus

attaché à l'intestin

ou

l'épiploon qui fuient

à l'extérieur. Sans doute, la hernie de la

vessie peut être

primitive, comme le

veulent Monod et Lagenière

;

elle peut

encore, sans qu'il y ait

adhérences,

se

faire

par

simple entraî¬

nement ou poussée de

l'intestin,

comme

le font croire nos

observations X et XI; elle peut être

due à la traction du

péritoine qui recouvre

parfois le diverticule (Jaboulay et

Villar); mais, avec

Hollander

et

Guterbock,

nous

pensons que

les adhérences doivent être considérées comme une cause

de

premier ordre.

Nouspublions

l'observation présentée

par

Jacquet, en 1887,

à la Société d'anatomie, dans laquelle on

voit qu'une poche

vésicaledéveloppéeaux environs

de l'embouchure d'un uretère

avaitcomprimé celui-ci,

causé

sa

dilatation, de la néphrite et,

en fin decompte,la mort du

malade. Robelin

en

cite également

un autre fait. Ce sont les seuls cas que nous ayons

trouvés de

phénomènes de compressions

occasionnés

parune

poche vési¬

cale formanttumeur. Mais pourquoi

des troubles

passagers ou permanents du côté des organes

directement

en

contact avec

ces tumeurs, comme par

exemple les vésicules séminales, le

rectum, l'utérus, ne se

manifesteraient-ils

pas

du fait de la

compression de ces

organes?

Enfin, nous noterons^ en

dernier lieu, les accidents qui peu¬

ventprovenir de l'amincissement

des parois de cellules vési-

cales et de leur diminution de résistance. Il prédispose déjà

aux ruptures de la vessie de cause violente. A l'état ordinaire,

sousl'effet dutraumatisme,la vessieseromptdans les pointsoù

ses fibres musculaires s'allongent et s'écartent le plus facile-

lement (Ferraton); si ^une cellule vésicale existe, ^presque dépourvue de tunique musculaire, c'est sur elle que se pro¬

duira de préférence la rupture et sous un choc bien moins puissant. Mais la cellule vésicale offre encore une disposition

très favorable aux ruptures spontanées. En 1857, Houël émet¬

taitcette idée et apportait plusieurs observations avecautopsie

à l'appui. Nous citons un cas de Wallis qui confirme parfaite¬

ment la chose. Ilest évident, du reste, qu'une vessie qui résiste

à une pression donnée éclatera sous la même pression ou sous

une pression moindre, due soit à une rétention d'urine, soit à

une injection intra-vésicale trop violente, soit à des efforts de mictions, si ^sa paroi ou une portion de ^sa paroi est devenue plus faible.

Cette fragilité de la paroi des poches vésicales, malheureuse¬

ment, trompe aussi parfois l'opérateur. Un instrument, litho- triteur, cathéter, sonde, explorateur, etc., qui d'ordinaire est

mû sans danger à l'intérieur de la cavité de la vessie, peut

tomber dans une cellule vésicale àparois extrêmement minces,

et dans un mouvement, inoffensifautrement,il la perfore. Tel

cas d'un spécialiste, notre maître. Il avait diagnostiqué un calcul chez un malade et lui fit la lithotritie. Au cours del'opé¬

ration, il sentit ^son lithotriteur abandonner la vessie et fuir dans une cavité à côté. Le soir, une péritonite se déclarait et

le lendemain le malade succombait. Malgré ^que l'autopsie

n'ait pas été faite, la sensation que nous dit avoir éprouvée le chirurgien ne laissepas de doute sur l'interprétation : l'instru¬

ment était entré dans une cellule et l'avait perforée.

Voilà, rapidement exposées, les différentes complications et

les divers dangers des cellules et diverticules vésicaux. Une question^sepose: Quelleest lafréquence de ces complications?

Sur 105 observations _{que nous avons} recueillies et lues, 19 ne

— 21 —

sont que la

description de pièces anatomiques ou de pièce;s de

musée sans indications sur

les accidents survenus pendant la

vie du malade. Surles

86

autres,nous

avons rencontré ^: 22 fois

la cystite

seule; 42 fois les calculs enchatonnés; 4 fois la

perforation; 2 fois le néoplasme; 5 fois la hernie; 2 fois

la compression

de l'uretère; 5 fois la rupture spontanée,

et 1 fois la perforation en cours

d'opération; sans compter

que nombre

de

ces

complications étaient associées, comme

cystite et

calcul, cystite et péricystite, hernie et calcul, per¬

foration et fistule, etc. Cette

statistique montre d'un côté

queles

phénomènes inflammatoires et les calculs sont les com¬

plications

de la sacculose vésicale de beaucoup les plus fré¬

quentes;

mais elle démontre aussi que les cellules et diverticules

de la vessie, dès

qu'ils ont dépassé le premier stade de leur

évolution, échappent

bien rarement à l'une quelconque de ces

complications.

D'où la nécessité d'un diagnostic aussi précoce

que

possible et d'une intervention utile.

Le diagnostic

fut regardé de tout temps comme très difficile.

Les trois quarts des cas

de cellules vésicales ont été des trou¬

vailles d'autopsie. A

peine si, dans quelques circonstances,

une tuméfaction dans une partie

de l'abdomen variant avec la

réplétion de

la vessie, le palper et la percussion hypogastrique,

le toucher rectal et la palpalion

bimanuelle, certains troubles

de la miction

(évacuation

en

deux temps), le caractère des

urines (urines

claires suivies d'émission de pus), quelques pro¬

cédés d'exploration

(Civiale, Mercier, Englisch),mis en œuvre

par desmains

expertes, ont

pu

faire reconnaître l'existence de

poches

vésicales du vivant du malade. Tout en laissant à ces

symptômes et

à

ces

procédés, toujours bons à constater et à

employer, leur

valeur intrinsèque, nous poserons ceci en prin¬

cipe. Dès que, pour une

raison quelle qu'elle soit, signes par¬

ticuliers ^ou symptômes

de quelques-unes des complications

énumérées plus haut, on aura

lieu de songer à la présence de

cellules ou diverticules de la

vessie, qu'on pratique l'examen

cystoscopique. Si

celui-ci,

par

le fait de troubles du liquide

urineux(cf. obs.XXVI),

de

spasme

de la vessie, ou autres causes,

— 22 —

ne donne aucun résultat, faites de suite la taillehypogastrique.

Cette opération, aujourd'hui bénigne, ^sera dans certains ^cas

une opération curative, mais le plus souvent une opération exploratrice d'abord, commel'est la laparotomie dans certaines

affections des viscères abdominaux, qui permettra de voir net¬

tementde quoi il s'agit.

Le corps du délit trouvé, quelle doit être la conduite du chirurgien dans l'intérêt de la survie et de la santé ultérieure

du malade?

III

La première

chose à faire

en

présence d'un malade soup¬

çonné d'avoir^une

vessie à cellules, ou reconnu comme tel, est

de rétablir la

perméabilité des voies urinaires antérieures.

C'est làuneindicationde

lapremièreheure, puisque, comme cela

a été bien établi, ce sont

les obstacles

au

cours de l'urine qui

occasionnent la distension oula

contraction (Cruveilhier) des

parois

vésicales et, de

ce

fait, le développement exagéré des

diverticules congénitaux et

la hernie de la muqueuse à travers

les tuniques

musculaires. On commencera donc par traiter

toute lésion reconnue comme

apportant

un

trouble sérieux

dansl'évacuationdes urines :

uréthrotomies interne et externe,

dilatation dans les cas de

rétrécissements de l'urètre; son¬

dages réguliers ou

sonde à demeure dans les cas de rétention

d'urine par atonie ou

paralysie de la vessie et dans les cas de

grosse prostate;

prostatectomie pour l'hypertrophie exagérée

deslobes prostatiques;

extraction des corps étrangers et abla¬

tion des tumeurs de l'urètre;

enlèvement des tumeurs de

voisinage;

opération de phimosis, etc.

Cela dit, quelle

était jusqu'à

ces

temps derniers la thérapeu¬

tique employée contre

la sacculose vésicale?

Méconnues ou pressenties

seulement par les symptômes de

quelques-unesde leurs

complications, les saccules de la vessie

étaient traitées d'une façon très

incertaine. Tous les efforts

tendaient à la modification des

symptômes vus: on faisait en

sommede la thérapeutique

symptomatique. Contre les cystites

purulentes,

hémorragiques,

on

ordonnait des lavages et des

njections antiseptiques,

modificatrices: eau boriquée à 4/00,

nitrate d'argentà 2/000, sulfate de cuivre, tanin à 1 ou 2/00; contre lescalculs, ^on cherchait par les moyens possibles à les

enlever. Depuis le mémoire de Pousson à la Société de chi¬

rurgie ^en 1885, on préconisa la taille hypogastrique et onla

mit en œuvre pour l'extraction plus facile des calculs encha-

tonnés et pour le nettoyage plus complet de la muqueuse vésicale enflammée. Mais une fois les calculs sortis,une fois la cavité de la vessie détergée, curettée, nettoyée, onrefermaitle

ventre sans toucher à la cellule. On veillait seulement à l'éva¬

cuation bien régulière et souvent répétée de la vessie et on recommandait des lavages antiseptiquespour tâcher dela tenir

à l'abri de toute contagion nouvelle et éviter la stagnation

d'urine. En un mot, on instituait un traitement hygiénique

comme complément du traitement svmptomatique. Souvent, malgré cela, les efforts restaient vains; et, nous l'avons vu en lisant nosobservations, la purulence continuaitoureparaissait,

les calculs récidivaient; le malade arrivait peu à peu à l'épui¬

sement, après une existence de souffrances, et des lésions

graves survenues dans les organes urinaires supérieurs ou des

maladies intercurrentes, greffées sur un organisme débilité et apte à les recevoir, finissaient par l'emporter.

Ces soins d'hygiène urinaire, conservation de la perméabi¬

lité normale des voies d'écoulement de l'urine, évacuation régulière de la vessie, lavages, nous les regardons et les

recommandons pourtant comme un traitement utile dans le début de la sacculose. Une vessie a été sentie à la suite d'une

exploration, à été vue à la suite d'examens cystoscopiques ou d'une opération, comme étant sillonnée de colonnes nom¬

breuses, présentant même des culs-de-sac larges de la

muqueuse, ayant traversé la première couche musculaire;

cette vessie se vide et se contracte bien: il n'y a évidemment

pas lieu de la toucher. Mais cette vessie est sur le point de

devenir pathologique. Une obstruction de l'urètre, une réten¬

tion n'ont qu'à survenir et des saccules peuvent se creuser dans l'épaisseur de ses parois et faire hernie à l'extérieur,

— 25 ^—

amenant avec elles tout le cortège de leurs

complications.

C'est pourquoi les soins

hygiéniques sont

en

quelque sorte le

traitement prophylactique de

la sacculose avancée et dange¬

reuse. Adjoignons-y un

traitement général

en

rapport

avec

l'orientation de l'organisme. On devra, par

exemple, modifier

par un régime et ^une

médication spéciale la nutrition d'un

hommequi a eu des coliques

néphrétiques,

a

rendu des

gra¬

viers, ou même présenté déjà des

accidents de pierre;

car

si,

comme nous l'avons dit, les poches vésicales entrent pour une part certaine dans

la production et la récidive des calculs,

l'état général de

l'organisme

a une

influence

non

moins consi¬

dérable. De même _pour toutes les

maladies dyscrasiques

ou

microbiennes à marche chronique, la tuberculose

principale¬

ment. Pour cette raison, du reste, cette indication

du traite¬

ment général interne

persistera même après les interventions

plus actives, nées des

progrès de la chirurgie antiseptique et

opératoire, que nous allons

étudier maintenant et qui s'atta¬

quent directement à la

cellule

ou au

diverticule vésical.

Au mois de juin l'année

dernière, M. le professeur Pousson,

faisant une taille sus-pubienne chez un

malade

pour

lequel il

avait porté le diagnostic de pierre,

mais de pierre insaisissable

avec le lithotriteur, découvrit au cours

de l'opération

une

cellule vésicale de la _grosseur d'une

noix, renfermant du

pus

et un petit calcul. Le calcul extrait,

la cavité bien lavée, au

lieu de refermer simplement la vessie,

il résolut de tenter,

avant,l'oblitération de la cellule: ((Jegratte sa

surface interne à

la curette tranchante, dit-il, avec prudence,

sachant combien

estamincie la parois de ces hernies

tuniquaires de la vessie.

Gela fait, saisissantavec une longue

pince à dissection chacune

des lèvres du collet, je les avive l'une

après l'autre, largement,

sans crainte. Mes études antérieures m'ayant montré

combien

elles sont épaisses, je les réunis

à l'aide de trois points

séparésde catgut n° 2. Je termine

l'opération

en

mettant une

sonde de Pezzer dans la vessie. )) Cette opération

réussit

parfaitement.