Contribution à l'étude des valvules du col de la vessie · BabordNum

ENTRÉ SOUS LE N' ^« o,s 09

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHAKMACIE DE BORDEAUX

AJUSTEE 1901-1902

CONTRIBUTION

A

L'ETUDE

K.

9 5

VALVULES DU COL DE LA

^/TîliiOîâjfBs, jivi

GO I 5a A • I

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDK«»C^W

présentée et soutenue

publiquement le 25 Juillet 1902

Joseph-Raoul GIRAUD

Né à Saint-Hilaire-d'Estissac(Dordogne),le 12 novembre 1874.

iMM. BOURSIER,

LANELONGUE,

professeur....

professeur.... i

Président.

POUSSON, agrégé

| .luges.

CHAVANNAZ, agrégé \

Le Candidatrépondraaux questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y, CADORET

17, Rue Poquelin-Molière, 17

1902

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORIIEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M.PITRES..

PROFESSEURS

MM. MICE _J

DUPUY Professeurs honoraires.

MOUSS0US

Doyenhonoraire.

MM.

pr . , l PICOT.

Cliniqueinterne < pixiCI^S

p.. . , jDEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELoNGUK<

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

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Anatomiepathologique GO YNE.

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Anatomie générale et

histologie VIAULT.

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électricité médicale... BERGONIE.

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Histoire naturelle GUILLAUD.

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des maladies

chirurgicales

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section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

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Pathologie^externe

section ie chirurgie et accouchements

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A nat.oiuit

section des sciences anat0m1ques ^et fhysioeog1ques

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I CAVALIE.

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Histoirenaturelle... BEILLE.

Chimie

section des sciences physiques

M. BENECH. I Pharmacie M.DUPOUY

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Cliniquedes maladies desvoies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx,des oreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS.

Pathologie externe DENUCÉ.

Pathologieinterne _RONDOT.

Accouchements FIFUX.

Physiologie _PACHON.

Embryologie PRINCETEAU.

Ophtalmologie _LAGRANGE.

Hydrologieetminéralogie CARLES.

Le Secrétaire dela Faculté : LEMAIRE.

Tardélibérationdu 5 août 18"9, la Facultéaarrêté_queles opinions émises dans les Thèsesqui

sont_{donner ni}présentées doivent être considérées comme propres àleursauteurs, et qu'elle n'entend leur approbation ni improbation.

A MON

PÈRE

ET A MA

MÈRE

Faible témoignage de mavive gratitude

etdemaprofondeaffection.

A MON

FRÈRE

Témoignage d'affection.

A MES PARENTS

A MES AMIS

A Monsieur le Docteur POUSSON

Professeuragrégé à laFaculté de Médecine de Bordeaux, Chargé du cours de clinique des maladies des voies urinaires,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondantde la Sociétéde Chirurgiede Paris, Officier de l'Instructionpublique.

A Monsieur le Docteur PICOT

Professeur declinique médicaleà la Faculté de médecine de Bordeaux

Membrecorrespondant del'Académie de Médecine, Officier de l'Instruction publique,

Chevalier de laLégiond'honneur.

A mon Président, de

.Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeur deCliniquegynécologique àla Faculté de Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant de la Société de Chirurgie, Officier del'Instruction publique.

Nous sommes

heureux, arrivé

^auterme

de

^nos

études, d'expri¬

mer nos sentiments de reconnaissanceànosmaîtresde la Faculté et des

Hôpitaux.

Que M. le

professeur agrégé Pousson veuille bien accepter ici l'hommage de

notre

reconnaissance

pour

les enseignements _pré¬

cieux

qu'il

nous a

prodigués;

ce

travail

a été

fait

sousson

inspi¬

ration, il

nous adonné des

renseignements

pour nous

permettre

de le mener à bien et tout l'intérêt

qu'il peut présenter c'est à

lui que nous

le devons.

Nous ne saurions oublier M. le

professeur Picot, dont les

vivantes

cliniques

nous

ont laissé d'ineffaçables souvenirs;

nous avons pu

suivre

ses

cliniques si documentées

et nous ne pour¬

rions assez lui

exprimer notre reconnaissance.

Que MM. les

professeurs Démons

et

Piéchaud reçoivent égale¬

ment1 assurance de notre

gratitude

pour

les

marques

de

sym¬

pathie qu'ils

nous ont

données.

Nous

prions M. le professeur Boursier d'agréer

nos respec¬

tueux remerciements pour

l'honneur qu'il

nous

fait

en

acceptant

la

présidence de

notre thèse.

CONTRIBUTION A

I/ÉTUDE

DES

VALVULES DU COL III! L1 VESSIE

INTRODUCTION

La valvule du col de la vessie est constituée par une

saillie

anormale du bord

postérieur

^ou

rectal de l'orifice du col, saillie

àdirection

généralement transversale et venant recouvrir plus

ou moins

complètement l'orifice interne de l'urèthre. Elle est

cons"

tituée par une

texture de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives revêtues de l'épithélium. Elle donne lieu à des phénomènes dysuriques

graves en

s'opposant à la libre issue

de l'urine.

Sur les conseils de notre maître,

M. le professeur agrégé Pousson,

nous nous proposons

d'attirer l'attention

sur

cette

cause

probablement

peu

fréquente mais aussi souvent méconnue

de rétention d'urine.

Notre travail se composera

de trois parties

^:

Dans le

premier chapitre,

nous

ferons succinctement l'histo¬

rique de la question.

Dans un second nous enexposerons

la symptomatologie et le

diagnostic.

Dans le

troisième,

nous passerons en revue

les divers traite¬

ments

qui ont été proposés et leurs résultats opératoires.

Nous ferons suivre ce dernier

chapitre de quelques

rares observations que nous avons pu

recueillir. Malheureusement

nosrecherches

bibliographiques ont été

peu

fructueuses et parmi

les

sept

ou

huit observations

que

le lecteur trouvera

à

la fin de

notre

thèse, deux

sont

dues

à notre excellent maître,

M. le

pro¬

fesseur Pousson.

CHAPITRE PREMIER HISTORIQUE

La notion de l'existencede valvules au col vésical est de date fort récente.

Ce n'est

qu'en 1848

que

Mercier, dans

un

opuscule intitulé

:

« Recherches sur une cause

fréquente

et peu connue

de

réten¬

tion d'urine _», créa de toutes

pièces

ce

chapitre important de la pathologie urinaire. Certes

cette affection fut

soupçonnée

par différents auteurs

qui signalent des phénomènes dysuriques

dus à

l'hypertrophie de la prostate,

à

l'hypertrophie des fibres

transversales formant la hase du

trigone de Lieutaud, hypertro¬

phie

que

quelques-uns d'entre

euxmême

désignent

sous

le

nom de valvule. Pour

d'autres, la luette

vésicale

hypertrophiée, les granulations de la prostate pourraient jouer le

rôle d'un vérita¬

ble

clapet et jouer ainsi

un rôle

important dans

le mécanisme de la miction. Mais ces notions étaient fortvagues et

fort impré¬

cises, lorsque Mercier démontra,

avec

pièces anatomiques

à

l'ap¬

pui, l'existence de valvules,

formées _par

la prolifération des

fibres musculaires lisses existant normalement au col de la ves¬

sie et des fibres

conjonctives

revêtues d'un

épithélium du type

habituelde

l'épithélium vésical. Nous

^ne citerons donc _{que pour} mémoire les divers travaux antérieurs à

Mercier,

et sans leur accorder une bien

grande importance.

C'est ainsi

qu'en 1818 Deschamps, dans

son

Traité pratique

sur les maladies des organes

génito-urinaires, signale

un

repli

transversal de la muqueuse,

qui, d'après

son

auteur, remplirait

l'office d'une véritable valvule

physiologique. Elle réglerait

l'émission de J'urine à la manière d'un

clapet de

pompe.

Elle

serait formée par

la luette vésicale

de Lieutaud.

Pour Edwards

Home,

in

Traité des maladies de la prostate,

traduction

Marchand, Paris, 1820, l'hypertrophie du lobe

moyen,

surtout

^son

extension

en

largeur et dans le sens trans¬

versal d'arrière en avant,

formerait

un

véritable opercule auquel il donne le premier le

nom

de valvule.

Dansson Praclical

/rert/tse,Ilowship décrit également

un

repli

transversal un peu

analogue à celui de Deschamps, développé

entre les deux orifices uretéraux et

clù

à

l'hypertrophie du repli

musculaire normal, allant

d'un oritice

à

l'autre et formant la

base du

trigone de Lieutaud.

Guttrie se rallia à cette vue

hypothétique de l'auteur anglais,

et

désigna

ce

repli musculaire

sous

le

nom

de muscles des ^ure¬

tères.

Enfin,

en

1824, Amussat, aide d'anatomie à la Faculté de

médecine de

Paris, présente

une

nouvelle description, mais fort incomplète, du relief du bord rectal de l'urèthre. Dans un

mémoire adressé à

l'Académie, il décrit

un

léger relief du bord

rectal

qu'il désigne

sous

la dénomination de valvule pylorique,

sans doute par

analogie

avec

la valvule pylorique de l'estomac.

Mais ce relief

qui existe normalement est loin d'égaler la saillie

valvnlaire décrite par

Mercier et n'a

pas

l'importance pathologi¬

que

de celle-ci. Voici d'ailleurs

en

quels termes il décrit cette

saillie :

« Sur les côtés de la crête sont

rangées

en

demi-cercle les

» ouverturesdes^canauxdela

prostate

;

derrière

eux, onremarque

» une saillie transversale

qui établit

^une

démarcation entre la

» vessie et l'urèthre. Ces deux

élévations, la saillie

et

la

crête,

» se réunissent à

angle droit

et

divisent le

commencement

du

» canal sur la

paroi inférieure

en

deux moitiés latérales oupeti-

» tes fossettes. Cette saillie transversale forme une sorte de

»

petite bride et qui ressemble beaucoup à la forme du pylore

t»desséché,

c'est pourquoi je la désignerai

^sous

le

nom

de val-

» vule

pylorique de la vessie

^».

Il résulte en sommede la lecture des divers travaux ci-dessus

signalés

que

leurs auteurs n'ont guère fait allusion qu'à des

déformations du colpar

hypertrophie du lobe

moyen

de la

pros-

tate.

Auguste Mercier, le premier, décrivit

et

démontra,

^avec

pièces anatomiques

à

l'appui, l'existence

de valvules musculai¬

res. 11 différencie fort

nettement, dans

son

opuscule

paru en 1848 etintitulé«Recherches sur unecause

fréquente

et _peucon¬

nue de rétention d'urine _», deux variétés de valvules.

Les unes sont formées par

l'hypertrophie du lobe

moyen

de

la

prostate

: ce sont les valvules dites

prostatiques, facilement

reconnaissables aux caractères suivants : leurs bords sont

géné¬

ralement

irréguliers, bosselés,

si bien

qu'il

est

possible de découvrir,

^sous la_muqueuse

qui la

recouvre, de

petites

tumeurs

dépendant du tissu glandulaire.

Cette

paroi

vésicale est très excavée par

suite du déplacement de

la lèvre

postérieure

et de l'orifice entier du

col,

vers le

pubis

et cette

disposition

a pour

conséquence,

sur une coupe

antéro-postérieure de la prostate, de

bien mettre en évidence la forme valvulaire de la lèvre

posté¬

rieure.

Les

secondes,

les véritables valvules

musculaires,

constituées

anatomiquement

par

les fibres

musculaires lisses

qui forment

normalement le col de la

vessie,

ne sont

plus dues,

comme les

premières,

à

l'hypertrophie de la prostate, elles

ne sont

plus qu'un incident

de

l'hypertrophie de la prostate envisagée dans

ses diverses formes :elles sontdues au spasme, à

la

contracture où à la rétraction des fibres musculaires

qui forment le

col de la vessie.

Les

premières étaient

connues bien avant

Mercier; l'existence

des

secondes, des

valvules

musculaires,

a été démontrée _par Mercier :

« Ce n'est

plus, dit-il,

un

simple repli

muqueux

allant

d'une

» commissure à

l'autre, ni

la lèvre

postérieure du

col saine ou

»

hypertrophiée. Ce n'est

pas non

plus la bandelette

membra-

» neuse que

l'on

rencontre

parfois

entre les orifices des deux

» uretères. 11

s'agit d'un repli épais étendu

^en forme de erois-

» sant d'un côté à

l'autre, du

méat uréthro-vésicalau niveau de

» sa lèvre

inférieure,

recouvrant même un peu sa

lèvre supé-

»

rieure, formé

_{tantôt par}

du tissu musculaire,

tantôt _par

du

» tissu

fibreux, le plus

souvent _par

les deux

réunis ».

Giraud

2

Il est incontestable

qu'un des réels mérites de Mercier a été

d'insister sur la nature

musculeuse de certaines valvules, alors

qu'avant lui les auteurs, y compris Guttrie, n'avaient guère

parlé

que

de tissus fibreux et élastiques ; mais il est fort regret¬

table

qu'il n'ait

pu se

garer contre certaines exagérations qui

ont rendu ses

observations suspectes à des esprits positifs.

Mercier n'était _pas

loin,

en

effet, de réduire toute la pathologie

urinaire aux seules

valvules musculaires. Outre

que sa

théorie

de l'occlusion

physiologique du col est très attaquable, il abuse

de l'induction et

n'hésite

pas

à affirmer rétrospectivement l'exis¬

tence de valvules

musculaires dans des observations dont quelques traits seulement rappellent les symptômes de ^cette

lésion. Certains faits

de rétention d'urine rapportés

par

Lalle-

mand, les tailles pratiquées

par

Roux

sur

des malades qui, en

réalité,

n'avaient

pas

de pierre dans la vessie, seraient, à n'en

pas

douter, des

cas

de valvules méconnues, valvules encore les

soi-disant

névralgies

ou

rhumatismes du col vésical, valvules

les fameuses chaude

pisses sèches, qui ont tant occupé les au¬

teurs du xvme siècle,

Swediaur

en

particulier.

Depuis le travail de Mercier, il n'est presque jamais plus

fait allusion,

dans la pathologie urinaire,

aux

valvules muscu¬

laires.

Delafosse,

dans

son

Traité clinique des maladies des organes génito-urinaires, leur accorde une brève mention et ne parait

pas

leur attribuer

une

importance clinique bien grande.

Enfin,

M. le professeur agrégé Pousson,

au

Congrès français

d'urologie, lr° session, octobre 1901, fait

une

communication

sur ce

sujet, et attire l'attention

sur

cette

cause,

à notre avis

importante, de dysurie.

CHAPITRE II

PÀTH0GEN1E

Faut-il

attribuer,

comme le voulaient

Mercier,

et,

après lui,

Coudinant et son élève

Delafosse, la

formation des valvules au

col de la vessie aux contractions violentes et

répétées du sphincter? Elles apparaîtraient,

en

effet,

à

l'époque de l'activité

sexuelle et reconnaîtraient _{pour cause un} état

inflammatoire

permanent ou

longtemps prolongé de la vessie.

La maladie

commencerait par

le

spasme

intermittent du

col

vésical, puis le

spasme se

transformerait

encontraclure permanente. «

Les val-

» vules

musculaires,

dit

Mercier,

sont

précédées des signes de

»l'irritation ou de l'inflammation

qui leur

ont

donné naissance,

»

puis la difficulté

de la miction se manifeste. Parfois celle-ci

» augmente

graduellement jusqu'à la rétention complète, mais

» le

plus

souvent

elle offre

dans le

principe des phénomènes

» d'intermittence _que

l'on attribue

presque

toujours

à

des

rétré-

» cissements

spasmodiques et qui dépendent de l'exacerbation

» que

l'irritation _éprouve

tantôt pourune cause,tantôt pour une

« autre.

» Tout

muscle,

en

effet, adjacent

à un

foyer inflammatoire

» devient le

siège d'une

contracture involontaire

qu'on désigne

» ordinairement sous le nom de contracture. Chacun sait _que

» tel estl'état du

sphincter de l'anus lorsque

cet

orifice

est

le

»

siège de fissures douloureuses

ou d'hémorroïdesenflammées.

» De

même, dans

les cas d'inflammation on d'irritation de la

»

vessie,

cet organe se contracte à

chaque instant. Dans la péri-

» tonite

généralisée, l'estomac

et les intestins sontcontracturés,

» très

rétrécis,

ou

lorsque leur

membrane _muqueuse est

le

»

siège d'une vive inflammation. Cette contracture peut devenir

»

permanente lorsque l'inflammation persiste un certain temps.

» Il n'est pas rare, en

effet, de voir à la suite de cystite ou de

»

gastrite la vessie

ou

l'estomac se rétrécir. Il n'est donc pas

»

illogique d'admettre que les mêmes phénomènes peuvent se

» passer

dans les fibres musculaires du col de la vessie, lorsque

» la muqueuse ou

les granulations prostatiques sont le siège

» d'une inflammation

prolongée

».

Donc, Mercier admet une

corrélation absolue, un

rapport de

cause

à effet, entre un état

morbide antérieur et

la formation permanente de valvules ^au

col vésical.

Cette théorie de

Mercier

sur

la pathogénie des valvules du

col de la vessie nous

paraît très discutable.

Elle

n'explique

pas, en

effet, pourquoi la valvule siège uni¬

quement

sur

le bord rectal de l'orifice uréthral. La disposition

des fibres

musculaires,

au

niveau de la vessie, étant sensible¬

ment la même sur

les deux lèvres du col, il est difficile d'expli¬

quer

cette prédilection de la valvule pour le bord postérieur.

Mercier

attribuait,

comme nous

l'avons

vu

plus haut, la for¬

mation de valvules aux

contractures violentes et répétées du

sphincter, d'abord intermittentes, puis bientôt permanentes et

engendrant la contracture. Cette pathogénie ^ne peut être invo¬

quée et admise dans toutes les observations. Beaucoup de ma¬

lades n'ont,

en

effet, jamais présenté le moindre trouble uri-

naire,

la moindre affection vésicale

ou

uréthrale.

Le malade

opéré

par

Trendelenburg éprouva tout à coup de

la

gêne dans la miction

avec

des besoins impérieux incoercibles

d'uriner. On ne retrouvait

dans

ses

antécédents

aucune

maladie

de la vessie ou de l'urèthre. 11

n'avait jamais

eu

de cystite ni de

blennorrhagie.

Un malade observé dans le

service de M. le professeur

Pousson à

l'Hôpital Saint-André, n'avait dans ^ses antécédents

aucun trouble du côté des

voies urinaires.

Enfin un malade de Mund

éprouva tout à

^coup,

à 61 ans, de

lagêne

dans la miction, il

ne

peut uriner qu'au prix d'efforts

pénibles et répétés. Il n'a jamais souffert de la vessie ^{*r on} ne

21

peut relever claus

ses

antécédents qu'une blennorrhagie

con¬

tractée à

l'âge de 21

^ans,

de courte durée, et qui guérit complè¬

tement.

Nous concluons que

dans l'état actuel de

nos

connaissances,

il est difficile d'établir sur des données exactes la

pathogénie

des valvules vésicales.

u

t

e s

ie le

r

ts

le ts

ie

CHAPITRE III

SYMPTOMATOLOGIE

La

symptomatologie des valvules vésicales est fort obscure et

se confond dans

beaucoup de

cas avec

celle de l'hypertrophie

de la

prostate.

Lesvalvules musculaires ont été rarement

diagnostiquées

sur le vivant.

Certes, Mercier,

par une

généralisation outrée, rédui¬

sant toute la

pathologie urinaire

aux

seules valvules

^muscu¬

laires,

portait à priori le diagnostic de valvule musculaire.

Dans

beaucoup d'observations, il

passe sous

silence les symptô¬

mes et se contente d'affirmer son

diagnostic

par

cette simple phrase

: «

Nous

sommes en

présence d'une valvule

muscu¬

laire-». Dans d'autres observations où il énumère les

symptô¬

mes

présentés

par

le malade,

on

voit

que

ceux-ci rappellent plutôt

^ceux

de l'hypertrophie de la prostate

ou

d'autres

affections vésicales. Aussi ses observations restent-elles sus¬

pectes, et

son

diagnostic prête-t-il beaucoup à la critique. Dans

toutes les observations

publiées, notamment celles de E. Mund,

de

Trendelenburg, après

une

étude sérieuse et attentive des symptômes, après des cathétérismes répétés et faits

par

des chirurgiens.d'une réelle valeur,

ce

fut le diagnostic d'hypertro¬

phie du lobe

moyen

auquel

on

s'arrêta. Dans

un

seul

cas, M le

professeur agrégé Pousson

a pu

faire le diagnostic, grâce

au cathétérisme, etl'exactitude de son

diagnostic

a

été entière¬

mentconfirmé par

l'intervention chirurgicale.

C'est

qu'en effet

aucun

des signes énumérés dans les diverses

observations ne

présente

une

valeur réelle, pathognomonique.

Us

appartiennent aussi bien h l'uréthrite profonde, à la prosta-

tite

chroniquelégère,

aux

congestions du col,

à

l'hypertrophie

de la

prostate,

aux

calculs vésicaux.

— 23 —

Les indications résultant du cathétérisme nous

paraissent

seulesavoir uneréelle valeur

diagnostique. Lorsqu'on

a

affaire à

une valvule

prostatique aussi Lien qu'à

un

rétrécissement

^par

rétraction,

l'introduction de la sonde n'est possible qu'à condition

d'abaisser fortement le

pavillon entre les jambes du malade.

Puis, lorsque le bec

^a

franchi tout l'orifice,

un

petit ressaut

aver¬

tit la main de

l'explorateur

^que

l'instrumenta pénétré dans la

vessie,

en même

temps celui-ci s'enfonce de deux

ou

trois

cen¬

timètres presque

malgré le chirurgien.

Si l'on tourne alors le bec de la sonde vers le

bas-fond

vésical et

qu'on le tire ensuite

vers

l'urèthre,

on

constate qu'il

accroche solidement la lèvre

postérieure du col. Mais les

sensa¬

tions 11e sont

plus les mêmes suivant qu'on

a

affaire à

une

val¬

vule

prostatique

ou

à

une

valvule musculaire.

Dans le

premier

cas,

le plan incliné de la lèvre postérieure

est moins

abrupt; l'instrument attiré

en

avant l'accroche moins

solidement. Pour faire tourner

plus librement le bec à droite

ou à

gauche,

011

est obligé de le

repousser un peu en

arrière.

Enfin,

si la valvule prostatique est accompagnée de bosselures

saillantesvers le

trigone, la rotation est fort gênée et l'on peut,

en attirant ^en avant, ou en

refoulant légèrement l'instrument,

con¬

tourner successivement la

partie saillante de chacune de

ces bosselures. De

plus, l'exploration rectale fournit d'utiles rensei¬

gnements

sur

les lobes latéraux de la prostate.

S'agit il,

au

contraire, d'une valvule musculaire, le bec de la

sonde est solidement accroché _{par sa}

face postérieure; la rota¬

tionse fait aisément sans

qu'il soit nécessaire de refouler

un peu l'instrument en arrière, enfin le

toucher rectal donne des résul¬

tats

négatifs.

E11 somme et pour nous

résumer,

nous

dirons

^que

l'analyse

minutieuse des

symptômes peut faire présumer l'existence de

valvules

vésicales, mais seules les indications résultant du cathé¬

térisme, nous

paraissent avoir

^une

réelle valeur diagnostique.

Quant au

pronostic,

nous voyons

qu'il est à

peu

près le même

que

celui de l'hypertrophie du lobe médian de la prostate; de

chaque côté, fréquence de la miction, incontinence d'urine et

rétention

inconvénients; d'un côté

comme

de l'autre,

un

obstacle bouche l'orifice supérieur de l'urèthre; il

faut enlever

l'obstacle, mais il

est

plus facile d'enlever

une

sim¬

ple valvule musculaire

que

d'enlever le lobe médian de la prostate hypertrophiée; donc le pronostic est moins

grave

et le

traitement

plus facile.

CHAPITRE IV

TRAITEMENT

Mercier, Leroy-d'Etiolles, Maisonneuve avaient imaginé,

pour détruire la valvule aucol de la

vessie, des instruments

très

ingé¬

nieux et très

compliqués. Le dilatateur de Mercier, le

coupe- bride de

Leroy-d'Etiolles, le sécateur emporte-pièce de Maison-

neuve étaient destinés à sectionner les valvules

musculaires,

les lèvres de la

plaie tendant elles-mêmes à s'écarter. Tous

ces instruments

présentaient

ungrave

inconvénient, leur maniement

était

difficile,

très

compliqué et nécessitait

^une

longue pratique.

Aussi sont-ils tous actuellement tombés dans l'oubli.

La destruction

électrolvtique

par

la méthode de Bottini pourrait donner quelques bons résultats. Mais

nous ne

connais¬

sons aucun cas de valvule vésicale traitée par ce

procédé.

La

préférence

nous

parait devoir être donnée

à

l'excision directe

de la vessie avec

cystotomie sus-pubienne selon les procédés de Trendelenburg et de M. le professeur agrégé Pousson qui ont, le premier pratiqué

une

fois, le second deux fois

cette

opération et

tous les deux avec des résultats

opératoires excellents.

Le

technique opératoire est des plus simples. Nous allons l'ex¬

poser

succinctement.

Après avoir pratiqué la cystotomie sus-pubienne, le malade

mis en

position de Trendelenburg,

on

fixe les deux lèvres

de la vessie par

deux fils de soie.

On écarte les deux lèvres de la

plaie à l'aide de l'écartcur électrique.

De deux coups

de ciseaux

on

détache les extrémités

de la valvule

qu'on emporte ensuite complètement

en

la sectiounant

transversalement à sa base.

On introduitline sonde de

Pezzer,

et 011

suture la vessie après

l'avoir toutefois lavée avec une

solution antiseptique chaude.

On

peut laisser

un

petit drain dans la cavité de Ivedzius.

L'hémorrhagie qui peut

se

produire à la suite de l'excision de

la valvule est en

général insignifiante.

Les suites

opératoires sont habituellement des plus simples,

lesmictions restent

fréquentes, douloureuses pendant quelques jours. Les urines sont hématuriques, elles contiennent même quelquefois des caillots qui peuvent obstruer la sonde et gêner

considérablement les mictions. La

température reste générale¬

ment normale, surtout

si

011 a

le soin de pratiquer de

nom¬

breux

lavages vésicaux, et le malade guérit

sans

incident.

E11_somme,

les méthodes opératoires de Trendelenburg et du professeur Pousson, consistant dans l'excision directe de la val¬

vule à la faveur de l'ouverture

sus-pubienne de la vessie, ont

donné des résultats excellents et nous

paraissent être les

pro¬

cédés de choix.

Observation 1 Extraite de Mercier.

M. G..., rue Joubert, 33, 45 ans,

employé

dans un

ministère, était

venu me consulter plusieurs fois, dans

les premiers mois de 1848,

pour une

inflammation chronique de la partie profonde de l'urèthre

avec difficulté de la miction. Ce n'étaitqu'au prix de

vifs

efforts

qu'il

parvenaità évacuerà peu

près complètement

son

urine. Je constatai

l'existence d'unevalvule au col de la vessie. Je disà M. G... qu'en

donnant à l'urine une issue plus facile, on aurait

plus de chances de

le débarrasserde l'inflammationdont il était affecté. Il comprit ^mon

idée et serésignaàl'opération.

Celle-ci

fut

pratiquée le 16 mai

avec

mon instrument,ellene présenta rien de

remarquable.

Le ^sang

coula

modérément et s'arrêta le lendemain. Dès le 17, la douleur avait presque disparu.

Le20, je commençai la compression pour obtenir la

réunion des

parties divisées etle 5 juin

le

traitement était

terminé. L'urine

cou- laittrèslibrementetlessymptômesd'inflammationchronique

avaient

à peuprès

complètement disparu.

Observation II

In Mercier.

Le 17juin 1848, je fus appelépar le DrCharrier auprès de M. I.. ,

rue des Martyrs, 27. Cet homme, âgé de 66 ans environ, était affecté d'une rétention d'urine presque complète,il urinait à chaque instant

et quelquesgouttes seulement chaque fois. En outre, la vessie était douloureuse, enflammée etles urines donnaient lieu à un dépôt pu- riforme abondant. Je trouvai une hypertrophie générale de la pros¬

tate, mais surtout de la portion moyenne formant une valvule ou

plutôt une tumeurun peu élevée, mais à très large base. Le malade

ne fut pas opéré, il mourut àla suite de fièvres intermittentes.

Observation III

In Mercier.

M. 0...,rue Saint-Fiacre, 4, âgé de ol ans, éprouvait depuis ^sa jeunesse de fréquents besoins d'uriner qui allèrent toujours en aug¬

mentant. Enfin une dysurie se manifeste, telle que fréquemment ce n'était

qu'après plusieurs

tentatives inutiles etdes efforts considéra¬

bles qu'il parvenaità uriner quelques gouttes. Jour et nuit ces be¬

soins se renouvelaient àchaque instant.

L'urine était devenue calarrhale ou plutôt puriforme,souvent san¬

guinolente et toujours alcaline; lesautresfonctions, notammentcelle;

desvoies digestives, se trouvaient déjà compromises, lorsqueje fus appelé, le 4 août 1848, par le D1' E. Deschamps.

En entendant le récit de la maladie et apprenant que les sondes arrêtées d'abord à laportion membraneuse arrivaient néanmoinsau col de la vessie qu'elles n'avaient jamais pu franchir, je me doutai immédiatement qu'à la suite d'une uréthrite longtemps

prolongée

il

s'était produitune valvule musculaireaucol de la vessie et c'est en effetce queje constatai clairement àl'aide de ma sonde coudée, qui pénétra sans difficulté.

Pendant une huitaine dejours, nous essayons

d'améliorer l'état

delà vessie à l'aide d'injections

émollienteslégèrement opiacées,

mais rienn'y

fit. L'état général s'aggravant rapidement,

une

véritable

fièvre hectiquese

manifestait déjà

avec

des rémittences marquées.

Bref, il n'y

avait

pas

de

temps

à perdre, je

me

décidai à l'opération

etpriai

la commission du prix du Dr Argenteuil de désigner

un

de

sesmembres pour y

assister. Le Dr Malgaigne fut désigné.

A la suite de l'opération,

le malade

eut

de violents accès de fièvre,

de la

pyurie

avec

de l'hématurie, mais bientôt tout rentra dans l'or¬

dre. Le 3 septembre, la miction était

normale, indolore, l'état géné¬

ral s'améliorait favorablementavec l'amélioration de l'état vésical.

Observation IV

De Mercier.

D'une constitution vigoureuse, B... ne présente aucun

antécé¬

dent vénérien.

Sa santé étaitbonne, lorsque, dans

le

courant de

l'année 1844, il

commença à

ressentir des envies

fréquentes

d'uriner, qui étaient

accompagnées

du rejet de quelques

^gouttes

d'urine; si parfois l'émis¬

sion était plus abondante, l'écoulement ^se faisait lentement,

le jet

était presque

vertical.

Quant à la grosseur de cejet,

le malade n'en

a passouvenance.

Il

se

rappelle seulement qu'il n'était

pas

bifurqué

ni enarrosoir. L'urèthrene se vidait pas complètement et

quelques

gouttes s'échappanttrop

tardivement forçaient le malade

à

porter

un linge entourant

la

verge pour

garantir

ses

vêtements. Du reste,

pasde

douleur

ni au périnée ni mêmeen

urinant.

Lemalade atteignit ainsi l'été de 1846. Ce fut alors qu'il s'aperçut qu'il urinait malgré lui pendantson sommeil. Lejour, il

pouvait

se retenir et uriner àvolonté. Il consultaun médecin qui ne. le

sonda

point, l'examina légèrement, lui ordonna des demi-bains dont

il

n'éprouvaaucun effet.

Ilse présente àmon cabinetoùjepus constater la présence

d'une

valvulesiégeant au col vésical. Devantl'importance et la

gravité des

troubles de la miction, je lui

proposai

^une

intervention qu'il accepta.

— 29 —

Elle fut

pratiquée le 8 novembre 1846

avec un

plein succès. L'amé¬

lioration netarda pas àapparaître,

la miction était devenue

presque normale. Mais le malade disparutetje ne pus

dans la suite avoir

aucun renseignement sur son état.

Observation V

ParE.Monod,chirurgiendes hôpitaux, in Bulletin de la Société anatomique.

Paris, 1879.

Hypertrophie de la lèvre postérieure du col de la vessie. Valvule

de Mercier.

JulesA..., âgé de 62 ans, entre pour

la première fois à l'hôpital

le 31 mai 1879.

Cet homme a toujours joui d'une

bonne

santé;

il

a eu une

blen-

norrhagie àl'âge

de vingt-deux

ans.

Il

y a un an

environ, il

a com¬

mencé ^à éprouver des

troubles de la miction

:

il urinait pénible¬

ment et au prix d'efforts

répétés, il lui arrivait

par

moments de

n'uriner que goutte à goutte.

Depuis deux

mois, il

ressent

de la douleur, de la pesanteur

au périnée avec

irradiations douloureuses dans les bourses. La fatigue

augmentait notamment ces

sensations ainsi

que

la difficulté de la

miction.

Les envies d'uriner devenaientde plus en plus fréquentes,surtout la nuit. lise décidait à cesser son travail qui l'obligeait à se tenir debout toute lajournée. A ce moment,

il

était

obligé de

prendre

la

position accroupie pour

satisfaire le besoin d'uriner. En

même temps, ilcommençait à

s'apercevoir

que

l'hypogastre

était distendu

par une tumeur qui

diminuait

un peu,

mais était loin de disparaître

après chaque

miction. Depuis deux

ou

trois jours, il

ne passe que

quelques gouttes

d'urine

à

la fois

et

la

tumeur

hypogastrique

a notablement augmenté de volume.

Il

entre

alors

dans le service

(salle Saint-Vincent,

n°

2).

Le bas-ventre estsoulevé _{par une} tumeur régulière, rénitente,

remontant àdeux traversde doigt au-dessus de l'ombilic, et formée manifestement_parla vessie distendue. Le toucher rectalfait égale-

ment constater uneforte saillie dans le bas-fond vésical. La prostate

ne parait pasaugmentée de volume.M.Guyon sonde le malade avec

une sonde

béquille

n° 16. Le canal est libre. Il retire deux litres d'urine et en laisse à dessein une quantité au moins égale dans

la

vessie. Le soir, on retire _par le cathétérisme un litre etdemi de

liquide.

Les jours suivants, le malade est sondé trois fois dans les

vingt-quatre

heures.

La quantité totale des urines dans les

vingt-quatre

heures, qui

était de cinq litres le premier jour, tombe à quatre pendant les cinq jours suivants et oscille, à partir de ce moment, entre deux ou

trois litres.

22 juin : Le malade, qui ne peut uriner sans la sonde et qui a

appris

à

l'introduire lui-même,

éprouve quelque difficulté dans cet Le opération et fait saigner son canal. Le lendemain, l'externe du

service qui sondait quotidiennement le malade échoue dans ^ses ten¬

tatives de cathétérisme. M. Guyon réussit à introduire ^une sonde à l'aide d'un mandrin à grande courbure et la laisseà demeure.

Deux heures après

l'introduction

de la sonde, le malade est

pris

d'un frisson; la température, qui, depuis son entrée, n'avait pas dépassé 37°, s'élèveà 38°8, puis^{descend à} 38°4 le soir et à 36°7 le lendemain matin. Lesurines, claires au commencement de l'émis¬

sion, deviennent purulentes à la fin. Nouvelle ascension de la tem¬

pérature. Le 26 et le 27 au matin, 38°4.

Le 28 juin, ^nouveaux frissons. Température ^: 39,8. Face

grippée,

sueurs froides surtout le corps. Onretire la sonde, il s'écoule unpeu de pus par le méat.

Le 29, température 39,3 le matin et40°le soir. Diarrhée. Les traits s'altèrent de plus ^en plus. Iln'ya pas de douleur rénaleà lapression.

Le 30 juin, température 39,2, le soir, 39,4. Le genou droit est

le

siège d'un épanchement abondant.Il existe de la_rougeur tout autour del'articulation.Onconstateégalement l'apparitiond'un

empâtement

phlegmoneux occupant la face dorsale de la main gauche. Mort

le

1erjuillet.

Autopsie

: Vessie énormément distendue; les parois, notablement épaissies, sont

flasques

et molles. La surface interne présente une coloration blanchâtre uniforme. Cette surface présente des saillies

— 31 —

sous forme de colonnes à directions transversales pourla plupart, séparéespar

des dépressions correspondantes,

ces

saillies transver¬

salessont surtoutaccusées immédiatement enarrière du col. Toutes les parties de

la

face

interne qui correspondent

aux

saillies

que nous

venons de mentionner sont recouvertes de petites végétations poly- piformesqui ontunaspect

blanchâtre

comme

le reste de la

muqueuse.

Ellesne dépassent^pas

le volume d'une

grosse

tête d'épingle. Elles

sontmolles, se confondentparleur base

pédiculée

avec

la

muqueuse

surlaquelle

elles s'implantent

et

dont elles paraissent dépendre. Les

granulationssont surtout

continentes immédiatement

en

arrière de

la lèvrepostérieure

du col dans l'excavation qui existe

àce

niveau

surcette lèvre elle-même.

Col delà vessie : Lalèvre postérieure du col offre unesaillie trans¬

versale trèsnotable,formantunevéritable cloisonentrela cavité vési- cale etla cavité prostatique.

Cette saillie

est

formée

par

la

muqueuse soulevée par une

bride musculaire épaisse, qu'on

peut

sentir aisément

entrele pouceet

l'index;

enavant

delà saillie précédente, la

muqueuse de la saillie prostatiqueestfortement

tendue

à

la manière d'une véri¬

table peaude

tambour. Cette portion de la

muqueuse est partagée en deuxparties

symétriques

par une

saillie médiane longitudinale (frein

duverumontanum). La moitié

droite

est lisse, tendue comme nous

venons de la décrire. La moitié gauche estle siège d'une perforation évidemment occasionnée par la sonde. La muqueuse, en ce point, présentel'aspect

d'une valve

sous

laquelle

onengage

aisément l'extré¬

mité d'unesondeetquirecouvre unepetitecavitéen cul-de-sacformée

en arrière parla lèvre

postérieure du col

hypertrophié. En avant de

cette ouverture,on en voit une seconde immédiatementà gauche du

verumontanum quilaisse pénétrer une petite sonde à profondeur de deux centimètres dans le lobe gauche de laprostate.La prostate n'est pas augmentée de volume. Les uretères sont dilatés etleurs paroisépaissies. Lescalices et les bassinets sont également dilatés.

Letissu rénal est blanchâtre, décoloré, ^{on ne} trouve pas d'autres

abcès métastatiquesque les deux collectionssignalées au genou et à l'avant-bras.

Cliniquechirurgicale de Bonn, professeurDr Trendelenburg. Sur un casdevalvule

du colvésical parle D''K. Eigenbrodt, médecin ensecondetprofesseur del'hôpilal

Saint-Jean.

N. B..., ouvrier d'usine de Brosdorf, âgé de 54 ans, futreçu

le

15 novembre 1850 à

l'hôpital

Saint-Jean. Depuis huit ans,

le patient

souffre d'une difficulté de la miclion. Jamais avant cette époque

il

n'avait présenté de

troubles urinaires.

La maladie a débuté par des

besoins impérieux, incoercibles,

d'uriner. Il n'éprouva de la douleurà la fin de

la

miction que

beau¬

coup

plus tard, trois

ouquatre ans

après. Ces douleurs, d'abord

assez légères, devinrent de

plus

en

plus

vives^;

l'évacuation de l'urine deve¬

naiten même temps de plus en plus

pénible.

Depuis deux ans

le

pa¬

tient ne vide plus sa vessie qu'à l'aide de cathétérismes souvent répétés. Bien que

les

cathétérismes

soient

très

douloureux, il

est obligé dese

cathétériser de quinze

à

dix-huit fois

^par

jour. Dans les

derniers mois desa maladie,avantl'intervention

chirurgicale,

il pro¬

cédait toutesles demi-heures à un cathétérisme.

En dépit de ces cathétérismes incessants les douleurs sont

conti¬

nuelles, ne laissant aucun répitau

malade.

N. B .. vient nous trou

ver, nous déclarant ^que son existence estinsupportableetréclamant

instamment une intervention

chirurgicale.

Il nous raconte que depuis

plusieurs

annéessonurine est

trouble,

laissant un dépôt abondant; mais elle n'a jamais été hématique.

Il y a environ huit ou neuf mois, la

palpation

au-dessus de

l'ombilic

lui apermis de ressentirlaprésence d'une petite nodosité,

nodosité

qui depuis trois moisestdevenue douloureuseà lapression.

Etal actuel:N. B..., estunhommeamaigri, d'aspect chétif,

parais

sautbeaucoup plus âgé qu'il ne l'est réellement. Il ne présente

rien

d'anormal ni aux poumons ni au Cœur. Pas d'athérome

appréciable

des artères. Un peu au-dessus et à droite de l'ombilic, sur la ligne

blancheabdominale,onremarquelaprésenced'une hernie du

volume

d'une noisette, douloureuseà lapression.

L'urine est trouble à réaction nettement acide. Elle contienten

a^sez

_grande quantité du pus et des débris épithéliaux provenant de la vessie. Le cathétérisme estdifficile avec le cathéter ordinaire en

argent.

Dès que le bec de la sonde arrive auniveau du col de lavessie, au moment de sa pénétration dans la cavité vésicale, on éprouve une sensation de résistance. On ^a la sensation très nette d'un obstacle qui imprimeaupavillon un brusque ressaut. Le toucher rectal_per¬

metde se rendre comptede

l'état

de laprostate. Elle n'estpas hyper¬

trophiée etsaconsistance paraît absolument normale. Les besoins d'uriner, trèsimpérieux, réveillent une douleur très vive et persis¬

tent parfois pendant plus d'une heure. Ils interdisent^au malade tout repos au lit, etle forcent à courir dans la salle comme un véritable possédé.

Lesdoses habituelles de morphine ^ne produisent aucun soulage¬

ment appréciable. La sonde à demeure n'est pas tolérée, et des

lavages

vésicaux au nitrate

d'argent

n'amènent ^aucune sédation des phénomènes douloureux et

dysuriques.

On ne sent pas de tuméfaction ni de tumeur au col de la vessie.

L'impression

laissée par le cathétérisme est trèsnette : on a lasen¬

sation précise d'un obstacle siégeant ^au col de la vessie etsuppo¬

santà l'évacuation de l'urine.

On portele diagnostic

d'hypertrophie

du lobe médian de la pros¬

tate.

L'intervention chirurgicale est pratiquée le 20 novembre.

On pratique la section haute, le siège très élevé. On sectionne la symphyse et on découvre la vessie distendue remplie d'urine dépas¬

sant le bord supérieur de la symphyse. On incise la vessie et on

sépare ^{les lèvres} de l'incisionaux bords de la plaie intérieure.

Aupremier abord, l'orifice interne de l'urèthre paraîtnormal. On

neremarquemême _pas de saillie anormale de la prostate. Mais dès qu'on cherche à pratiquer le cathétérisme _par lavoie urôthrale, on

s'aperçoit

bien nettement que le cathéter,au moment de sa pénétra¬

tion dansla vessie, est retenu par un obstacle ^enforme de pli sail¬

lant, siégeant sur le bord postérieur et s'opposant au dégagement

du cathéter. Si ou pousse lecathéter avecplus de force, sans ména¬

gement, le bec se coitï'e de cette saillie en forme de valvule, le

Giraud

3