Des interventions chirurgicales dans la tuberculose vésicale · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1899-1900 N® 98

DES INTERVENTIONS CHIRDRGICHÏS

DANS LA

TUBERCULOSE VÉS1CALE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 27 juillet 1900

PAR

Louis-Marie-Charles-Laurent-Jules RAILLIARD

né à Dax(Landes), le17octobre 1870.

/MM.PICOT, professeur Président.

Examinateurs de la Thèse:\^> BOURSIER, professeur.BOURSIER, professeur )

) POUSSON, agrégé

j

^Juges.

^ CHAVANNAZ, agrégé )

LeCandidat répondra aux questions qui lui seront faites surles diverses parties

de l'Enseignement médical

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

I I_, RUE GUIRAUDE, II

I9OO

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS: MM. MIGE ^. .

DUPUY.. .

MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne ^{. .} .

j

Clinique externe. . .

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales. . .

Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire .

Cliniqued'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

Médecinelégale ^{. . .} Physique

Chimie

Histoire naturelle ^{. .} Pharmacie

Matièremédicale. . .

Médecine expérimentale ^. Clinique ophtalmologique.

Cliniquedesmaladies chi¬

rurgicalesdes enfants ^. Cliniquegynécologique Cliniquemédicale des

maladies desenfants Chimie biologique . .

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ÉGHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

AGRÉGÉS EN EXERCICE:

section de médecine (Pathologie interneetMédecinelégale.)

MM.CASSAET.

AUGHÉ.

SABRAZÈS.

MM. LeDANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne.

MM.DENUCE.

I YILLAR.

I BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements.IMM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

Anatomie

section dessciencesanatomiques et physiologiques

(MM.PRINCETEAU. | Physiologie ^. . . MM.PAGHON.

'

*( N... I Histoirenaturelle. BEILLE.

Physique.

section des sciences physiques

MM.SIGALAS.^— Pharmacie. . M.BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES:

Cliniquedesmaladiescutanéeset syphilitiques MM.

DUBREUILH.

Clinique desmaladies desvoiesurinaires

POUSSON.

Maladiesdularynx,des oreillesetdunez. .

MOURE.

Maladiesmentales RÉGIS.,

Pathologie externe

DENUCÉ.

Pathologie interne

RONDOT.

Accouchements CHAMBRELENT.

Chimie DUPOUY.

Physiologie

PACHON.

Embryologie

N...

0phtalmologie

L AGRANGE.

Hydrologie etminéralogie

CARLES.

Pathologie exotique . .

LE DANTEG.

LeSecrétairede laFaculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinionsémises dans les

Thèses qui luisont présentées doivent être considéréescommepropres à leursauteurs,

et

quellen'entend leurdonnerniapprobation niimprobation.

A LA MÉMOIRE VÉNÉRÉE

DE MON

PÈRE

ET DE MA

MÈRE

A MON CHER LOUIS

A MES

PARENTS

A MES AMIS

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE

DOCTEUR PICOT

PROFESSEURDECLINIQUEMEDICALEALAFACULTÉDEMEDECINEDE BORDEAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADEMIE DE MÉDECINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Je regrette de ne pouvoiroffrir cet

opuscule, qui symbolise

la fin de mes études médicales, à ceux qui étaient si heureux quand je les commençais. Je vois encore

le moment où

mon

pauvre père m'accompagna à

Bordeaux

pour

prendre

ma première inscription. Combien eût

été grande

sa

joie s'il avait

pu assisterà la soutenance de ^ma

thèse !

Ce triste regard rétrospectif,

provoqué

par une

irrésistible

associationd'idées, m'entraîne à remercier

cordialement M. le

professeur Picot, qui prodigua à mes

chers parents

ses

soins

dévoués, d'avoir acceptépour m'être

agréable la présidence de

ma thèse, bien que le sujet soit du

domaine de la chirurgie. Je

suis profondémenttouché de

la délicate

marque

de sympathie

qu'a voulu me donner dans cette

circonstance

ce

Maître

éminent.

Je prie M. le

professeur-agrégé Pousson, qui m'a entouré de

ses conseils, de croire à ma

sincère reconnaissance.

Je n'oublie pas M. le professeur

Lanelongue, chez qui j'ai

fait mes premierspas dans l'art de

soulager.

J'emporte le meilleur souvenir

des Maîtres dont les bonnes

leçons m'ontété et me seront utiles.

Que ceux qui n'ont pas fait

d'études médicales, à qui

j'adresserai ce souvenir, ^ne soient pas

choqués

par

le choix du

sujet; la victime de lamaladie n'estpas

toujours aussi poétique

que celle del'abeille.

DES

INTERVENTIONS

CHIRURGICALES

DANS LA

TUBERCULOSE VÉSICALE

INTRODUCTION

La tuberculose est une maladie d'autant plus intéressante

que la thérapeutique est encore presque

impuissante à la

combattre.

De tous côtés, soit dans les différents

Congrès médicaux de

France et de l'étranger, soit à la Chambre des

députés et

au Sénat, soit dans la presse, on

n'entend parler

^que

de

ce

terrible fléau.

Dans le champ si vaste des ravages de ce

mal,

nous avons jeté notre dévolu sur un point, qui passionne

plus particuliè¬

rement en ce moment le monde médical, la tuberculose des

voies urinaires_; leslésions d'un des organes de cet

appareil

a spécialementattiré notre attention.

La tuberculosevésicale, qui n'est pas aussi

redoutable

que

la localisation du bacille en d'autres régions de l'organisme, arrive, après une évolution relativement

lente, à rendre l'exis¬

tenceinsupportable.

Dans notre thèse, nous avons cherché à mettre en

relief,

pour le traitement de cette affection, l'intervention

chirur¬

gicale, presque toujours palliative,

quelquefois curative, dont

on a le tort de méconnaîtretrop souvent l'utilité.

Quel grand service rendrait à

l'humanité celui qui achève¬

raitl'œuvre de Koch !

CHAPITRE

PREMIER

Étiologie.

^—

Anatomie pathologique.

Symptômes. ^—

Marche.

Lavessie est undes premiers organes où la

présence de la

tuberculisation localisée a été reconnue, mais pendant long¬

temps cette localisation de la

tuberculose

est

restée dans le

domaine de l'anatomie pathologique; nous devons

à Guyon et

à ses élèves l'étude clinique de cette affection.

Guyon avait remarqué que certaines

cystites étaient plus

tenaces que d'autres, présentaient des symptômes

particuliers

et survenaient chez des sujets débiles et scrofuleux;

il avait

reconnu la cystite tuberculeuse bien avant que

les

travaux

de

Koch eussent permis d'indiquer la

pathogénie de cette affec¬

tion.

Étiologie.

— La tuberculose vésicale est

moins fréquente

chez la femme que chez l'homme, ce qui

s'explique

par

les

rapportsintimes qui existent, chez ce

dernier

entre

la vessie et

l'appareil séminal, si souvent tuberculeux.

Elle est fréquente de quinze à quarante ans, et rare

chez

l'enfant et le vieillard.

Les sujets scrofuleux, surtout ceux qui

dans leur enfance

ont eu de l'incontinence d'urine, stigmate d'une

faiblesse

vésicale, sont descandidats à latuberculose de

la vessie.

La muqueuse vésicale saine résiste énergiquement

à l'infec¬

tion bacillaire; un malade aura longtemps de la

bactériurie

rénale sans présenter de signes de tuberculose

vésicale; mais

— 13 —

si une cystite blennorragique

survient, elle établit

un

locus

minoris resistentiae favorable à l'installation du bacille de

Koch.

Pathogénie. ^— Le bacille de Koch peut

arriver à la vessie

par des voies diverses :

1° Il peut venir du rein par les

uretères. Dans certains

cas,

les lésions bacillaires dominent au niveau des orifices ure- téraux.

2° Il peut arriver par Yurètre,

venant soit du dehors,

comme l'a prouvé Fournier, soit des

vésicules séminales

ou

de

laprostate.

3° Le bacille qui vient des

vésicules séminales

ou

de la

prostate suit ordinairement une autre

voie, celle des lympha¬

tiques et des mailles du tissu

conjonctif qui unit les

uns aux

autres ces différents organes.

4° Ilpeut arriver aussi par

la voie sanguine. Ce trajet, nié

parlesuns,très fréquentpour

d'autres, est sûrement

parcouru ;

la prédominance fréquente

des lésions bacillaires autour des

vaisseaux de la _muqueuse en estlapreuve.

Anatomie pathologique. ^—

Arrivé dans la vessie, le bacille

colonise dans la _muqueuse, surtoutau

niveau du trigone, des

orifices uretéraux et du col de la vessie; il y forme

le tuber¬

cule. Lamuqueuse présente

alors à l'endoscope l'aspect d'un

finpiqueté de

granulations grises qui sont tantôt isolées, tantôt

confluentes. Comme dans tout organe, le

tubercule est formé

d'une cellule géante

entourée immédiatement d'une zone

épithélioïde et àla

périphérie de plusieurs rangées de cellules

arrondies embryonnaires; au

milieu de

ces

éléments vit le

bacille de Koch.

Lamuqueuse vésicale est rouge

congestionnée par plaques

disséminées.

Le tubercule se ramollit, devient caséeux et

s'ulcère. Les

ulcérations ont des bords taillés à pic et un

fond gris verdâtre

couvert d'une couchepurulente

qui

peutamener

la perforation

— 14 —

de la vessie; elles sont isolées ^ouréuniespar plaques ayant les

dimensions d'une pièce de cinquante centimes ou d'un franc.

Telles sont les lésions spécifiques qui ne tardent pas à être accompagnées de celles dela cystite vulgaire.

Les ulcérations tuberculeuses constituent un milieu favo¬

rable pour les micro-organismes : le coli-bacille principale¬

ment, le staphylocoque, le streptocoque, etc. Dans les urines

des malades on trouve souvent ces derniers microbes et pas le

le bacille de Koch, ce qui n'infirme en rien, d'ailleurs, le diagnostic.

La muqueuse se gonfle, s'œdématie, devient ecchymotique

et les ulcérations suivent une marche envahissante rapide.

La musculeuse s'infiltre d'éléments embryonnaires inflam¬

matoiresou spécifiques;parcontiguïtésedéclare lapéricystite.

La vessie enfin se ratatine au point d'atteindre le volume

d'une noix.

L'influence des infections secondaires se fait également

sentir dans le tableau clinique de la tuberculose vésicale; on

distingue en effet deux périodes dans l'évolution de cette

affection : celle de tuberculisation etcellede cystite oud'infec¬

tion secondaire.

Symptomatologie. ^— Latuberculose vésicale, le plus souvent primitive, peut être consécutive à la localisation du

bacille de

Koch dans les vésicules séminales et la prostate, dans les

reins et les poumons.

Nous décrirons la tuberculose vésicale primitive :

1° Période de tuberculisation.— Le malade éprouve des

besoins d'uriner qui deviennent de plus en plus fréquents,

d'abord toutes les heures, puis toutes les demi-heures; ces besoins sont impérieux et créent même quelquefois de

la

fausse incontinence.

Les urines sont claires et limpides^{; on} n'y ^trouve pas

de

bacille.

La pollakiurie est suivie et quelquefois précédée d'héma¬

turies.

L'hématurie est un symptôme précoce, elle correspond

à

l'hémoptysie de la première période de la

phtisie pulmonaire,

toutes les deux ont la même cause : larupture des vaisseaux congestionnés.

L'hématurie est spontanée, peu abondante :

quelques

gouttes de sang

à la fin de la miction, rarement des caillots,

l'urine est quelquefois teintée de sang pendant toute

la durée

de la miction.

La pollakiurie et l'hématurienesontpas

influencées,

comme

dans la lithiase vésicale, par le repos et la fatigue.

En même temps, le malade maigrit et

s'affaiblit,

ce

qui

éveille l'attention du médecin.

2° Période decystite. — Quand surviennent les

ulcérations

et l'infection secondaire, les hématuries diminuent,

tandis

que la pollakiurie augmente. Les

besoins d'uriner deviennent

incessants; ^{nous avons vu} dans le

service de M. le professeur

agrégé Pousson un malheureux

malade torturé

par

des

envies continuelles qui amenaient péniblement

l'expulsion de

quelques gouttes d'urine.

Le symptôme nouveau,

dont l'apparition caractérise la

physionomie de cette

période,

est

la cystalgie. En dehors

de la miction, c'est une sensation

de gêne, de pesanteur

derrière le pubis, s'irradiant

douloureusement

au

méat. Au

moment de la miction, ce sont des crises

paroxystiques,

arra¬

chant des cris au malade, dues au contact

brûlant de l'urine

avec les ulcérations du col, aux contractions

violentes de

la vessie pour vaincre le spasme

intense du sphincter si

fréquent dans la cystite tuberculeuse.

Ces contractions

^se

propagent au rectum; le malade

dont

nous avons

parlé plus

haut présentait du prolapsus rectal.

Lalimpidité des urinesdu début est

troublée

par

la présence

d'un _pus grumeleux, granuleux,

grisâtre, formant

un

dépôt

au fond du bocal. Si ^on examine ce pus au microscope, on aperçoit des globules rouges, des

globules du

pus,

des cellules

épithélialesde la vessie, le bacille de Koch, le

coli-bacille, des

staphylocoques et des streptocoques.

Malheureusement

pour

— 16 ^—

la sûreté du diagnostic, on ne trouve pas toujours l'agent spécifique.

3° Examen physique. —La palpation de la vessie est dou¬

loureuse. Si ^on introduit dans l'urètre un explorateur à

bout olivaire,onconstate,dès le début de l'affection, unspasme de la région membraneuse, signe précieux qui distingue la

tuberculose vésicale de la cystite blennorragique. Pour vaincre

cette résistance, il suffit de faire asseoir le patient etde pousser doucement l'explorateur. Le passage de la boule olivaire au niveau du col est douloureux. Il en est de même du contact de la paroi postérieure de la vessie; de légères impulsions

données à l'instrument buttant contre cette paroi exagèrent

la sensation pénible.

La cystoscopie révèle au début les lésions que nous avons décritesplus haut. A la phase de cystite, cetexamenestimpos¬

sible parce que la sensibilité de la vessie à la distension est

tellement exagérée ^que cet organe supporte à peine quelques gouttes de liquide; ^{or, une} certaine distension est nécessaire

pourintroduire et mouvoir le cystoscope.

L'examen de la vessie doit être accompagné de celui

du rein, le palper bimanuel ^permet de sentir ^cet organe s'il est malade, et dans ce cas provoque de la douleur;

de celui du scrotum, qui permet de voir des fistules et de palper profondément des bosselures des épididymes

quand

le bacille de Koch a fait des ravages dans cette région;

de

celui de la prostate et des vésicules séminales, où le toucher

rectal révèle des nodosités isolées ou confluentes, suivant le degré de l'invasion. Il faut examiner enfin l'état del'appareil pulmonaire.

La revue de ces différents organes a son importance, car

leur état pèse sur l'indication thérapeutique.

Marche. ^— La tuberculose vésicaleprimitive^{a une} évolution lente, entrecoupée de longues périodes de rémission

jusqu'au

moment des infections secondaires qui précipitent la

marche

de la maladie. Le malade peut vivre cinq, dix, quinze ans;

il

— 17 —

finit par succomber à l'envahissement du rein par l'infection spécifique ou par l'infection vulgaire.

Latuberculose vésicale secondaire consécutive à làtubercu¬

lose pulmonaire marche plus rapidement.

En somme, primitive ^ou secondaire, le dénouement estfatal quand la maladie estlivrée à elle-même.

CHAPITRE II

Traitement

médical et chirurgical.

Commetoutes les localisationsdu

bacille de Koch, la tuber¬

culose vésicale est susceptible de

guérir. Le tubercule,

^a

dit

Grancher, n'est pas un

néoplasme, mais peut guérir par la

transformation fibreuse.

Il y a des

tuberculoses vésicales à éruption discrète, les

urines contiennentpeu ou pas

de bacilles

;

bien traitées, celles-

là guériront.

On

a

mis

en

doute leur nature bacillaire, mais la

spontanéité

du début, la marche de la maladie, les antécédents

héréditaires et personnels,

d'autres localisations tuberculeuses

suffisent_pour faire le

diagnostic à défaut du contrôle bactério¬

logique.

Il y ades

tuberculoses à éruption granuleuse abondante, les

tubercules tendent rapidement vers

l'ulcération, les urines

contiennent de nombreux bacilles. La

guérison

sera

plus

difficile à obtenir, mais si on

n'a

pas

de traitement curatif à

opposerà ces

formes

graves, on

pourra au moins soulager le

malade.

Ilexiste plusieurs

modes de traitement, leur multiplicité ne

prouve pas

leur impuissance

:

chacun

a

ses indications parti¬

culières.

Nous distinguons le traitement

médical et le traitement

chirurgical.

Traitement médical. ^— Il doit être

institué dès le premier

jour oùun

malade vient

vous

trouver. Si la lésion s'est pro¬

duite, c'est que

l'organisme

a

faibli à

un

moment donné, dit

19. —

Guyon; il faut donc le fortifier pour lutter contre le bacille

introduit dans la place.

On atteint ce but par la suralimentation, et non par le régime lacté ou le régime mixte ordonné par certains méde¬

cins. A la suralimentation, on ajoutera une cure d'air par le séjour à la campagne ou au bord de la mer.

Le traitement médical s'adressera ensuite directement à l'ennemi par les antituberculeux, tels que la créosote, Yiodo- forme et le gaïacol iodoformé.

M. le professeur agrégé Pousson ordonne l'iodoforme mélangé à l'arséniate de soude en pilules :

M. le professeur Picot prescrit le gaïacol iodoformé eninjec¬

tions hypodermiques :

On injecte par séance 2 centimètres cubes de cette solution,

et on renouvelle ces séances tous les jours ou tous les deux jours, suivant la constitution du sujet. Ces injections sonttrès

bien tolérées et donnent de bons résultats.

Le traitement médical sera aussi symptomatique; on cher¬

chera principalement à calmer la douleur par les injections de morphine, les suppositoires à la cocaïne, etc.

Pendant longtemps le traitement médical a été le seu

employé, il n'était pas encore question des interventions chirurgicales, les topiques mal choisis et mal [utilisés ne donnaient aucun résultat; aussi faisait-on de la tuberculose vésicale^un noli me tangere. Les tuberculeux vésicaux feraient

bien de fuir les chirurgiens et de s'adresser aux médecins,

écrivait Guyon vers4881.

Le traitement médical donne de bons résultats. Guyon, dans

une statistique, cite sept malades n'ayant suivi ^{que ce} trai-

Arséniate de soude Iodoformé ....

1 milligramme

1centigramme.

Pourunepilulen°20.

Enprendre deuxparjour.

Gaïacol

Iodoformépulvérisé. . .

Huile d'olives stérilisée.

0 grammes.

1 gramme.

100 grammes.

— 20 —

tement tellement améliorés qu'on pouvait les

considérer

comme guéris.

On nedoit _{pas se}contenter

exclusivement de

ce

traitement

;

car on ne peut s'attendre

à la guérison obtenue chez les

malades [de Guyon qu'en prenant

la maladie tout à fait à

son début, ce qui estassez

difficile.

D'abord, le malade n'ira pas

toujours trouver le médecin

dès l'apparition des premiers

symptômes, s'il n'est effrayé par

une hématurie abondante, parce que les

besoins d'uriner

ne

sont pas au début trop

fréquents, et

que

surtout il ne souffre

pas. Irait-il trouver

le médecin, le diagnostic peut être embar¬

rassant : d'une part, la

tuberculose vésicale primitive

a un

début insidieux, et sessymptômes se

caractérisent surtout par

leur ténacité dont on ne se rend compte qu'avec

le temps;

d'autre part, la cystite

tuberculeuse

se

greffe souvent sur une

cystite blennorragique, et on

'soigne

encore

cette dernière

alors que les lésions

tuberculeuses ont déjà fait des progrès

rapides sur un

terrain préparé d'avance; enfin, il n'est pas

toujours facile de

découvrir le bacille de Koch dans l'urine.

11 faudra donc toujours joindre au

traitement médical

un

traitement chirurgical.

Traitement chirurgical. — Il y a

deux traitements chirur¬

gicaux : les

topiques

et

les interventions sanglantes. Une

opération est toujours grave;

aussi devra-t-on d'abord essayer

les topiques.

Topiques. — L'usage

des topiques remonte à Ambroise

Paré, quifaisait de grands

lavages de la vessie

avec

de l'huile

dejusquiame et ^une

infusion de plantes diverses.

Jusqu'en1880, les lavages

furent

avec

les injections le seul

mode de traitement local employé, d'ailleurs,sans

résultat. Et

Giviale disait _que le passage de la

sonde faisait plus de mal que

l'injection ne produisait

de bien.

Les prédécesseurs de

Guyon

ne

réussissaient pas, parce

qu'ils

choisissaient de mauvais topiques et

que

leurs injections

etleurs lavages étaient trop

abondants

pour

le

peu

de disten¬

sion supportée parla

vessie tuberculeuse.

En 1881, Guyon créa 1 ^etraitement par les

instillations;

il pensait avec raison

qu'un liquide déposé goutte à goutte

sur

le col ou dans la cavité vésicale, n'éveillerait pasla susceptibi¬

lité de cet organe. La méthode était bonne,

mais le topique

mauvais: c'étaitle nitrate d'argent. Rien, dit Guyon, n'est

plus

mal supporté, ne réussit aussi bien

à

aggraver

la maladie

que

ces instillations de nitrate d'argent, et ce signe suffit souvent

pour attirer l'attention sur une

tuberculose vésicale dont

on

soupçonne le diagnostic.

En 1892,Guyon publia un mémoire sur

l'emploi du sublimé,

qui est depuis lors le topique

utilisé à l'hôpital Necker. On

se

sert d'abord d'une solution de 1 p. 5000 dont on instille de

20 à 30 gouttes par jour; puis ^on

élève

peu

à

peu,

suivant la

tolérance de la vessie, le titre de la solution

jusqu'à 1

p. 1000. Dans la statistique

publiée

par

Guyon

en

1897,

nous

trouvons 37 malades traités _par le sublimé, dont

4 guéris,

5 très améliorés et 18améliorés.

M. le professeur agrégé Pousson,

qui

a

employé longtemps

le sublimé, n'a pas obtenu de pareils

résultats; aussi lui a-t-il

substitué Yiodoforme et le gaïacol iodoformé.

L'iodoforme estemployéensuspension

dans l'huile stérilisée

dans les proportionsde :

Iodoformé 4 grammes.

Huile stérilisée .<... 100 —

On fait une instillation de 20 gouttes environ ^par

jour.

Le Dr Condé, dans sa thèse

(Bordeaux, 1892), cite quel¬

ques cas d'amélioration par

l'huile iodoformée.

L'iodoforme est encore utilisé sous forme de mixture de Frey ainsi composée :

Iodoformé 50 grammes

Glycérine 40 —

Eaudistillée 10 —

Gommeadragante 25 centigrammes.

On metune cuillerée à café de cette mixture dans un demi-

litre d'eau boriquée chaude, avec

laquelle

on

fait ensuite

un lavage de la vessie.

M. le Professeur agrégé Poussoir se sert

de la mixture de

Frey, quand la vessie ouverte par

la taille peut laisser

échapper naturellement, par la

fistule vésicale

ou

la sonde à

demeure qui latraverse, le liquide

injecté

;

il n'y

a pas

ainsi à

craindre un excès de distension douloureux de la vessie.

Le gaïacol iodoformé

(formule de M. le professeur Picot),

préconisé d'abord par

Colin dans la tuberculose vésicale, est

le topiqueutilisé de préférence

dans le service de M. [le doc¬

teur Pousson; de nombreuses observations sont

là

pour

attester lesbons effets de ^ce médicament.

Le sublimé, le gaïacol iodoformé,

la mixture de Frey agis¬

sentàla fois sur le bacille de Koch et sur les autres micro¬

organismes, qu'ils tuent, et sur

leurs toxines, qu'ils atténuent.

Ils modifient également les symptômes:

le gaïacol

par

exemple

calme ladouleur etmodifie les urines, qui sont claires pendant

les deux outrois jours qui suivent une

instillation.

On a utilisé sans succès le borate de soude, le sulfate de soude, l'acide lactique, l'acide

carbonique

et

le formol.

Dans certains cas, le sublimé, le gaïacol

iodoformé, la

mixture de Frey sont également impuissants; on est

alors

obligé de songer à une intervention

sanglante, qu'accepte faci¬

lement, souvent même réclame le

malade torturé

par son

mal.

CHAPITRE III

Intervention

chirurgicale.

L'intervention chirurgicale est

indiquée dans les

cas

sui¬

vants :

1° Quand les topiques

échouent;

ce

qui est susceptible

d'arriver à la première et à la

seconde période de l'affection.

A la première, les

hématuries peuvent être abondantes, et

l'intervention est nécessaire pour mettre un

frein à la polla-

kiurie qui, en augmentant

la congestion de la muqueuse par

des contractions fréquentes, favorise

l'hémorragie vésicale.

A la seconde période, la

miction peut être si douloureuse

qu'une

intervention est indispensable afin de mettre la

vessie au repos. A cette même

phase, la

muqueuse

vésicale

peut devenir un

foyer de suppuration abondante, qui affaiblit

le malade et menace de s'étendre aux reins; on est

alors forcé

de recourir au curettage età la

cautérisation.

2° Quand l'instillation des

topiques est impossible. Il en

était ainsi chez un malade que nous avonsvu

dans le service

de M. le Dr Pousson. Le _spasme de la

région membraneuse

de l'urètre, si fréquent chez

les tuberculeux, était particulière¬

ment tenace: onne pouvaitpas

introduire l'instillateur; comme

le malade continuait à souffrir et dépérissait

énormément,

on

fut obligé de faire la

cystotomie.

L'intervention chirurgicale

n'est-elle

pas

quelquefois contre-

indiquée malgré les

hématuries, malgré les douleurs, malgré

la pyurie, malgré un spasme

rebelle?

Certains prétendent

qu'elle

est

toujours nuisible.

— 24 —

Les observations que nous donnons plus loin prouvent le contraire; le nolime tangere a fait son temps.

Les lésions rénales seraient, d'après d'autres, une contre- indication; c'est une erreur, à moins qu'elles ne soient très

avancées. En effet, l'ouverture de la vessie soulage les reins

en supprimant la pollakiurie qui entraîne par réflexe la polyu- rie; de plus, l'urine purulente pouvant s'écouler librement,

n'a pas de tendance à remonter dans les reins dont elle aug¬

menterait l'infection.

Les lésions de la prostate, des vésicules séminales et des épididymes, qui existentpresque toujours dans la tuberculose vésicale, ne doiventpas non plus arrêter le chirurgien.

Les lésions pulmonaires ne sont une contre-indication que

lorsqu'elles sonttrès prononcées. L'intervention soulage pres¬

que toujours le malade, et l'état général s'en ressent. Un

malade de M. le Dr Pousson, dontnous donnons l'observation,

était harcelé par une pollakiurie et une toux incessantes; il

avait des lésions tuberculeuses du poumon droit. L'interven¬

tion a tellement amélioré son état, qu'il a pu reprendre ^son

métier.

D'après les chirurgiens anglais, ce fut William Parker, de New-York, qui, en 1850, érigea l'intervention chirurgicale

commetraitement dans la cystite tuberculeuse, et qui en posa les conditions.

Emmet, en 1861, propose la cystotomie dans la cystite

tuberculeuse.

Boursier, en 1885, vante le traitement chirurgical par la

boutonnière périnéale.

La même année, Guyon fit une taille hypogastrique dans un

cas de cystite tuberculeuse trèsdouloureuse, et non seulement

il obtint une forte diminution des douleurs, mais les autres symptômes, pollakiurie, hématurie, pyurie, s'amendèrentaussi

considérablement.

En 1888, Poncet fit la cystostomie sus-pubienne.

En 1898, Rochet a fait la résection des nerfs honteux

internes dans des cystites douloureuses.

Il y a donc plusieurs modes d'intervention chirurgicale.

Nous étudierons successivement la dilatation du col vésical par l'urètre chez la femme* la colpocystotomie, la bouton¬

nièrepêrinéale, la cystotomie etla cystostomie sus-pubiennes; enfin nous dirons quelques mots surl'opération de Rochet.

A. Dilatation du col vésicalchez la femme.— Lamalade est placée dans la position de la taille périnéale.

On lave d'abord la vessie, puis on dilate l'urètre et le col

de lavessie.

Pour la dilatation, on se servait ^au début de tiges de lami¬

naire; puis Simon, de Nancy, inventa, dans ce but, un petit spéculum. Heath la faisait avec le doigt.

Aujourd'hui on dilate, soit avec le dilatateur de Guyon, qui

se compose de quatrelames métalliques susceptibles de s'écar¬

ter, et dans l'intervalle desquelles on glissé une série de man¬

drins de diamètres progressivement croissants; soit avec les bougies d'Hegar. On dilate lentement, jusqu'à ce que l'orifice

du col admette l'index. Avec l'index, on explore la vessie; puis

on la curette et on place une sonde à demeure. Ce curettage

est utile, comme le prouve l'antithèse des résultats suivants :

Hartman, dans sa thèse de Paris (1886) donne quelques obser¬

vations de cystite tuberculeuse où la dilatation simple n'a rien donné; tandis que Banzet, en 1897, cite 10 cas de cystite

tuberculeusetraités par la dilatation suivie du curettage, dont

8 améliorations.

B. Colpocystotomie. ^— 11 existe plusieurs procédés pour faire la colpocystotomie; nous donnons celui qui est décrit

par le Traité de chirurgie de Duplay et Beclus.

La malade étantplacéedans laposition de la taille périnéale,

onintroduit dans la vessie un cathéter dont la convexité can¬

nelée déprime la paroi vésico-vaginale et doit se trouver surla ligne médiane. Laparoi postérieure du vagin étantécartée ^par

une valve de Sims, onincise au bistouri la cloison vésico-vagi¬

nale d'avant enarrière, en commençant à trois centimètres et

demi du méat urinaire pour éviter la blessure des uretères.

La

vessie ouverte, on introduitparla fistule une sonde de Pezzer,

— 26 -

qu'on laissera en

place

tant que

l'état de la malade

ne sera pas

amélioré.

Hartmann, danssathèse, donne deux

observations de colpo-

cystotomie pour cystite

tuberculeuse, suivies d'une améliora¬

tion notable.

G. Boutonnière périnéale avec dilatation de l'urètre

postérieuret du col. —Thompson pratiqua le premier cette opération dans la cystitedouloureuse.

Boursier l'a conseillée en1885 pour la tuberculose vésicale.

Cette opération, un peu délaissée, a été

remise

en

honneur

ces dernières années _par M. le professeur Guyon et ^ses

élèves.

Nous décrirons le manuel opératoire suivi par M. le pro¬

fesseur agrégé Pousson.

Le malade étant placé dans la position de la taille, l'opé¬

rateur introduit dans l'urètre un cathéter métallique, cannelé

sur sa convexité, et le confie à un aide placé à sa gauche.

Cet aide relève le scrotum de la main gauche et maintient le

cathéter de la main droite exactement sur la ligne médiane,

tout en faisantbomber le périnée sur la convexité de l'instru¬

ment. L'opérateur tend les téguments de la main

gauche

et

faitsurle raphé périnéal une incision cutanée de trois

centi-

tres qui s'arrête à un centimètre en avant de l'anus;

il

peut ajouter, comme M. le professeur Guyon, deux petits

débride-

ments latéraux perpendiculaires à l'incision pour agrandir

le

champ opératoire. Il divise ensuite le raphé fibreux

ano-bul-

baire, recherche le bulbe et le dégage en arrière et sur

les

côtés. Le chirurgien cherche alors à sentir en arrière du

bulbe

la résistance ducathéter; cette manœuvre réussie, il divise les

tissus dans la direction du cathéter, ponctionne la partiemem¬

braneuse de l'urètre sur sa cannelure et prolonge l'incision

surune longueur de 1 à 2 centimètres, en évitant l'ouverture

durectum. A travers cette incision, il dilate l'urètre et le

col

avec le dilatateur à mandrin de Guyon ou avec les

bougies

d'Hégar jusqu'à ce que l'index puisse être introduit

dans la

vessie. La vessie explorée, suivant son état, on peut curetter

— 27 —

lamuqueuse ou se

contenter de mettre

une

sonde à demeure

clansla boutonièrepérinéale.

Telle est l'opération remise en

honneur

par

Guyon.

Il cite dans une statistique sept cas de

cystite tuberculeuse

amélioréspar la

boutonnière périnéale.

D. Cystotomie sus-pubienne avec curettage et

cautérisa¬

tion de la muqueuse vÉsiGALE.—La

cystotomie sus-pubienne

est l'opération que

pratique de préférence M. le Dr Pousson

dansla cystite

tuberculeuse.

Nous allons décrire sonprocédé.

Le malade estplacé sur un

plan incliné, dans la position de

Trendelenburg, qui fait remonter

l'intestin

sous

le diaphragme

et éviterainsi la blessure etla souillure

de cette partie du tube

digestif. Puis il est

endormi

au

chloroforme ou anesthésié à la

cocaïne, suivant le

procédé indiqué dans une de nos obser¬

vations.

Avant de commencer l'opération, on

essaie de distendre la

vessie (nous disons essayer, parce

qu'on ne réussit pas tou¬

jours); môme sous

le chloroforme, la vessie se contracte et

chasse le liquide

injecté. Pour réussir,

on

introduit doucement

unliquide antiseptique;

dès

que

la vessie est un peu distendue,

on arrête l'injection et on serre

la sonde entre les mors d'une

pince àforcipressure.

Un accident àéviter pendant cette

distension est la rupture

de la vessie. Cet accident est arrivé une fois

à M. le professeur

Guyon et a fait l'objet

d'un rapport de M. le D1' Pousson dans

la Revue cle chirurgie de

novembre 1885.

Opération

proprement dite.

—

L'opérateur fait sur la ligne

médiane une incision verticale de 8 à 10

centimètres dont

l'extrémité inférieure doitarriverau pubis.

Il incise ensuite la

ligne blanche, le fascia

transversalis. L'aponévrose ombilico-

prévésicale est incisée

transversalement

en

bas, puis refoulée

en hautavecle cul-de-sac péritonéal.

La vessie apparaît plus ou

moins distendue,suivant la quan¬

tité de liquide injecté.

L'opérateur la ponctionne, fait une

incision de 4 ou 5 centimètres, par

laquelle il introduit

— 28 —

immédiatement l'index _pour explorer rapidement la cavité

vésicale avant que tout le liquide se soit écoulé. Un fil de soie aseptique est passé dans chaque lèvre de l'incision pour

permettre de soulever la vessie, qui tend à s'enfoncer dans le petit bassin. L'opérateur cherche alors à bienserendre compte

de l'état de la_muqueuse vésicale, qu'il déplisse avec des valves

et des écarteurs spéciaux.

Leguen, en 1892, inventa une valve spéciale, le dépresseur vésical; ^ce dépresseur a une lame longue, concave en avant,

convexe en arrière, large à ^sonextrémité inférieure etmontée

à angle obtus ^sur le manche, disposition qui favorise l'applica¬

tion de la valve et sanslaquelle la lame, qui doit être verticale¬

ment appliquée contre les parois de la vessie, ne pourrait

l'être quand la vessie est profondément située. La disposition

ordinaire à angle droit ne lepermet pas à cause de l'interposi¬

tion trop épaisse des tissus. La longueur de la lame de cet

instrument permet d'atteindre le bas-fond de la vessie, qu'elle déprime ^sans pouvoir l'étaler, ^ce qui cependant rendrait plus

facile l'examen du trigone et la recherche des orifices des

uretères. Ce dépresseur présente aussi l'inconvénient de

cacher la partie de la paroi ^sur laquelle s'applique sa lame.

— 29 —

M. leDr Pousson a fait construire un

écarteur ajouré. Les

deux extrémités de cet instrumentsont

coudées à angle droit

eten sens contraire sur la partie moyenne;

l'une des extré¬

mités sert de poignée, l'autre est

placée dans la vessie; celle-ci

déprime la

paroi latérale et

se

termine par une portion

horizontale qui sert à

étaler le bas-fond de la vessie.

On place un écarteur

ajouré de chaque côté de la vessie;

mais ils ne suffisent pas pour

bien voir la

muqueuse

de la

vessiedont lacavité est un peu obscure.

Pour remédier à cetinconvénient,

M. le Dr Pousson

^a

fait

construire un spéculum éclaireur;

cet instrument est une

simple valve

qui

porte au

milieu de sa lame une lampe élec¬

trique.

On introduit la lamede cettevalve

dans la cavité vésicale et

on l'applique contre

la face interne de la partie supérieure de

la vessie; la lampe

projette

une

vive lumière qui réalise une

endoscopie parfaite.

La vessie bien examinée, l'opérateur

curette les points lésés

de la muqueuse,

soit

avec

le tranchant de la curette, soit avec

le dos de la herse-curette de M. le Dr

Pousson. Cet instrument

présente sur la face convexe une

série de crêtes linéaires

parallèles entre elles.

La longueur de

cette herse-curette permet d'atteindre les

lésions du col.

— 30 ^—

Le curettage terminé, on lave la vessie avec un liquide antiseptique, puis on cautérise la muqueuse.

Le curettage et la cautérisation n'occasionnent pas d'acci¬

dents ; on n'apas encore signalé de perforation consécutive de

lavessie.

La cautérisation faite, on retire le spéculum éclaireur eton enlève les écarteurs.

A ce moment se pose la question délicate suivante : doit-on

suturer la vessie ^oula laisser ouverte?

La suture complète ^a le grand avantage d'éviter une longue tistulisation, qui exige quelquefois ^une seconde intervention.

Herses-curettes du Dr Pousson.

Après l'extraction d'un calcul, après la résection de lapros¬

tate, on ferme complètement la vessie s'il n'y a pas de

lésions

de cystite grave.

En agissant ainsi dans la tuberculose, 011

s'éloignerait du

but qu'on poursuit. On cherche à calmer les douleurs

qui

sont dues principalement aux contractions de lavessie; ^or,

si

onla ferme, les contractions recommenceront.

D'un autre côté, si la cavité vésicale suppure, la

fistule

hypogastrique permettra de faire de grands lavages sans

distendre la vessie.

Il faut doncse contenter de faire une suturepartielle,

après

avoir placé dans la plaie des tubes de

Guyon-Périer

pour

conduire l'urine au dehors. On met un drain dans la cavité

de Retzius pour donner issue à l'urine qui s'échappe entre

les tubeset les lèvres de la plaie, et tendrait à s'infiltrer.