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Les observations que nous donnons plus loin prouvent le contraire; le nolime tangere a fait son temps.
Les lésions rénales seraient, d'après d'autres, une contre-indication; c'est une erreur, à moins qu'elles ne soient très
avancées. En effet, l'ouverture de la vessie soulage les reins
en supprimant la pollakiurie qui entraîne par réflexe la polyu-rie; de plus, l'urine purulente pouvant s'écouler librement,
n'a pas de tendance à remonter dans les reins dont elle aug¬
menterait l'infection.
Les lésions de la prostate, des vésicules séminales et des épididymes, qui existentpresque toujours dans la tuberculose vésicale, ne doiventpas non plus arrêter le chirurgien.
Les lésions pulmonaires ne sont une contre-indication que
lorsqu'elles sonttrès prononcées. L'intervention soulage pres¬
que toujours le malade, et l'état général s'en ressent. Un
malade de M. le Dr Pousson, dontnous donnons l'observation,
était harcelé par une pollakiurie et une toux incessantes; il
avait des lésions tuberculeuses du poumon droit. L'interven¬
tion a tellement amélioré son état, qu'il a pu reprendre son
métier.
D'après les chirurgiens anglais, ce fut William Parker, de New-York, qui, en 1850, érigea l'intervention chirurgicale
commetraitement dans la cystite tuberculeuse, et qui en posa les conditions.
Emmet, en 1861, propose la cystotomie dans la cystite
tuberculeuse.
Boursier, en 1885, vante le traitement chirurgical par la
boutonnière périnéale.
La même année, Guyon fit une taille hypogastrique dans un
cas de cystite tuberculeuse trèsdouloureuse, et non seulement
il obtint une forte diminution des douleurs, mais les autres symptômes, pollakiurie, hématurie, pyurie, s'amendèrentaussi
considérablement.
En 1888, Poncet fit la cystostomie sus-pubienne.
En 1898, Rochet a fait la résection des nerfs honteux
internes dans des cystites douloureuses.
Il y a donc plusieurs modes d'intervention chirurgicale.
Nous étudierons successivement la dilatation du col vésical par l'urètre chez la femme* la colpocystotomie, la bouton¬
nièrepêrinéale, la cystotomie etla cystostomie sus-pubiennes; enfin nous dirons quelques mots surl'opération de Rochet.
A. Dilatation du col vésicalchez la femme.— Lamalade est placée dans la position de la taille périnéale.
On lave d'abord la vessie, puis on dilate l'urètre et le col
de lavessie.
Pour la dilatation, on se servait au début de tiges de lami¬
naire; puis Simon, de Nancy, inventa, dans ce but, un petit spéculum. Heath la faisait avec le doigt.
Aujourd'hui on dilate, soit avec le dilatateur de Guyon, qui
se compose de quatrelames métalliques susceptibles de s'écar¬
ter, et dans l'intervalle desquelles on glissé une série de man¬
drins de diamètres progressivement croissants; soit avec les bougies d'Hegar. On dilate lentement, jusqu'à ce que l'orifice
du col admette l'index. Avec l'index, on explore la vessie; puis
on la curette et on place une sonde à demeure. Ce curettage
est utile, comme le prouve l'antithèse des résultats suivants :
Hartman, dans sa thèse de Paris (1886) donne quelques obser¬
vations de cystite tuberculeuse où la dilatation simple n'a rien donné; tandis que Banzet, en 1897, cite 10 cas de cystite
tuberculeusetraités par la dilatation suivie du curettage, dont
8 améliorations.
B. Colpocystotomie. — 11 existe plusieurs procédés pour faire la colpocystotomie; nous donnons celui qui est décrit
par le Traité de chirurgie de Duplay et Beclus.
La malade étantplacéedans laposition de la taille périnéale,
onintroduit dans la vessie un cathéter dont la convexité can¬
nelée déprime la paroi vésico-vaginale et doit se trouver surla ligne médiane. Laparoi postérieure du vagin étantécartée par
une valve de Sims, onincise au bistouri la cloison vésico-vagi¬
nale d'avant enarrière, en commençant à trois centimètres et
demi du méat urinaire pour éviter la blessure des uretères.
La
vessie ouverte, on introduitparla fistule une sonde de Pezzer,
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-qu'on laissera en
place
tant quel'état de la malade
ne sera pasamélioré.
Hartmann, danssathèse, donne deux
observations de
colpo-cystotomie pour cystitetuberculeuse, suivies d'une améliora¬
tion notable.
G. Boutonnière périnéale avec dilatation de l'urètre
postérieuret du col. —Thompson pratiqua le premier cette opération dans la cystitedouloureuse.
Boursier l'a conseillée en1885 pour la tuberculose vésicale.
Cette opération, un peu délaissée, a été
remise
enhonneur
ces dernières années par M. le professeur Guyon et ses
élèves.
Nous décrirons le manuel opératoire suivi par M. le pro¬
fesseur agrégé Pousson.
Le malade étant placé dans la position de la taille, l'opé¬
rateur introduit dans l'urètre un cathéter métallique, cannelé
sur sa convexité, et le confie à un aide placé à sa gauche.
Cet aide relève le scrotum de la main gauche et maintient le
cathéter de la main droite exactement sur la ligne médiane,
tout en faisantbomber le périnée sur la convexité de l'instru¬
ment. L'opérateur tend les téguments de la main
gauche
etfaitsurle raphé périnéal une incision cutanée de trois
centi-tres qui s'arrête à un centimètre en avant de l'anus;
il
peut ajouter, comme M. le professeur Guyon, deux petitsdébride-ments latéraux perpendiculaires à l'incision pour agrandir
le
champ opératoire. Il divise ensuite le raphé fibreuxano-bul-baire, recherche le bulbe et le dégage en arrière et sur
les
côtés. Le chirurgien cherche alors à sentir en arrière du
bulbe
la résistance ducathéter; cette manœuvre réussie, il divise les
tissus dans la direction du cathéter, ponctionne la partiemem¬
braneuse de l'urètre sur sa cannelure et prolonge l'incision
surune longueur de 1 à 2 centimètres, en évitant l'ouverture
durectum. A travers cette incision, il dilate l'urètre et le
col
avec le dilatateur à mandrin de Guyon ou avec les
bougies
d'Hégar jusqu'à ce que l'index puisse être introduitdans la
vessie. La vessie explorée, suivant son état, on peut curetter
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