Contribution à l'étude du traitement chirurgical de l'exstrophie complète de la vessie · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 N» 88

HrUon à l'Élit fl# Traitement chirurgical

DE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenuepubliquement

le 80 Novembre 1898

PAR

Gustave-2VEa.r*ie—

Louis REVAULT

Né à Douarnenez (Finistère), le 10 mai

1872

Élève duService de Santé de la Marine

l MM. PIÉCHAUD professeur

_ . , , . \ LANELONGUE professeur Examinateurs dela These: pousg()N agrég.

(

PR1NCETEAU agrégé....

Le Candidat répondra aux questions qui

lui

seront

faites

^sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

.... Président.

> Juges.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1898

Faculté «le Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen ^— M. PITRES, doyen honoraire.

E'ROFESSEUItS MM. MIGÉ

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

MM.

pl. . . . t PICOT.

Cliniqueinterne

j

pjqq^g

nI. . , \ DEMONS.

Clinique externe.. LANELONGUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Ànatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VJAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS lit K

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle .. .-

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo-

^

gifRie

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicaledes maladies dos enfants Chimiebiologique.^{. .}

I<1XI<1U4HGB<1 :

MM.

MORACIIE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section de médecine(Pathologie interneet Médecinelégale.)

MM. CASSA ET. f MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS.

section de chirurgie et accouchements

(MM. BINAUD. | Acc0llchcmenls

)MM. CHAMBRE1

Pathologieexterne BRAQUEHAYE |

Acc0ucncraeiu&-,

^FIEUX.

CHAYANNAZ.

ENT

Anatomie

Physique.

sectiondessciencesanatomiques etphysiologiques

JMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

CANNIEU.

j

Histoire naturelle BEII.LE.

section des sciences physiques

MM. SIGALAS. I Pharmacie M. BART1IE.

€ RIUS COlIPIiVSI 10 N T i B It

Cliniquedes maladies cutanées et syphilitiques Clinique des maladies desvoies urinaires Maladies dularynx, des oreillesetdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétairede la Faculté:

10S :

MM. DUBRIOUII.il POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELE DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RE.

NT.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui iuisont présentées doivent être considérées ^commepropres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner niapprobation niimprobation.

A LA MÉMOIRE DE MON GRAND-PÈRE *

A MA GRAND'MÈRE

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Témoignage d'affection.

V

i

A mon Président de Thèso

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIÊCHAUD

PROFESSEUR I)E CLINIQUE CHIRURGICALE INFANTILE A LA

FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

C'est en suivant

assidûment la clinique de M. le professeur

Piécliaud que nous avons vu

pour la première fois un sujet

atteint

d'exstrophie complète de la vessie. Ce malade appar¬

tenaitau service de M.

Monod et devait être opéré par M. le

professeur Pousson, auquel nous avons demandé si nous

pouvions choisir comme sujet de thèse le traitement chirur¬

gical de cette infirmité. Avec son approbation, nous avons

entrepris

ce

modeste travail, qu'aujourd'hui nous avons

l'honneur de soumettre

à

nos

juges, espérant qu'ils vou¬

drontbien nous

accorder toute leur bienveillance.

Nousavons divisé notre

travail

en

six chapitres, dans les¬

quels nous

traitons successivement de l'anatomie patholo¬

gique,

de Pédologie, des différents procédés opératoires, de la

discussion de ces

procédés, ayant réservé le quatrième cha¬

pitrepour

les observations et présentant nos conclusions

danslesixième.

Nous accomplissons

le premier de nos devoirs en remer¬

ciant M. le professeur

Piécliaud, pour l'honneur qu'il nous

fait en

présidant notre thèse; qu'il nous permette aussi de

lui témoigner

toute notre reconnaissance pour les excellentes

leçons

qu'il

nous a

données, et l'intérêt qu'il nous a porté

pendant

le trop court séjour que nous avons fait dans son

service.

Nous remercions tout

particulièrement INI. Monod de l'affa¬

bilitéavec

laquelle il

nous a reçu

dans son service, et nous

prions M. Pousson

d'agréer l'expression de notre gratitude

pourles bons conseils qu'il n'a cessé de nous prodiguer du¬

rant la confection_{de notre} thèse.

Que tous nos maîtres de la

Faculté,

que tous ^nos chefs de service dans les

hôpitaux

soient assurés de l'excellent sou¬

venir que nous conserverons toujours ^{de leurs}

précieux

enseignements.

M. Le Da-ntec, qui, pendant trois _ans, a été _{pour nous}un sageconseiller et un bon

maître,

a droit ici à nos remercie¬

ments les plus sincères et à la certitude de notre plus pro¬

fond respect.

Enfin notre ami, M. Graton, nous a rendugrand service en

crayonnant_pour nous les dessins originaux publiés à la fin de ce travail. Qu'il veuille bien accepter l'assurance _{de notre} vive amitiéet nos meilleurs

témoignages

de sympathie.

CHAPITRE PREMIER

Anatomie

pathologique.

D'après lo Dictionnaire encyclopédique des sciences médi¬

cales,

l'exstrophie de la vessie est

un

vice de conformation

congénital de cet

organe,

caractérisé par l'absence plus ou

moins prononcée

de

sa

paroi antérieure et la saillie à l'hypo-

gastre de

la

muqueuse

qui revêt sa face postérieure.

Hachea divisé cetteanomalie en

plusieurs degrés

:

1°Il existeune fente occupant

la partie inférieure de la

paroi

antérieure de la vessie; au-dessous, l'ouverture du

pubis est

modérément large, avec division du clitoris ou de

la verge.

(Observations de Pencliienati, Gosselin, etc.).

2° Le

pubis et la paroi abdominale inférieure ne présentent

rien d'anormal. 11 existe

seulement

une

fissure à la partie

supérieure voisine de l'ombilic.

3°Large

écartement du pubis et absence totale de la paroi

antérieure de la vessie

accompagnée d'épispadias. C'est

l'exstrophie

complète.

.

4°On remarque

simplement

une

solution de continuité dans

la paroi

abdominale, et la muqueuse vésicule vient faire

hernieentre ces deux

lèvres.

Voulant nous occuper

principalement du traitement de

cette infirmité/ nous en

négligerons l'histoire, persuadé que

nos juges

l'ont lue

avec

intérêt dans l'ouvrage à la fois si

savant et si intéressant

de M. le professeur Pousson.

Citons seulement pour

mémoire les Roux, Wood, Le fort.,

Ayres,

Thiersch, Lloyd, Richard, Pozzi, Segond et Pousson

— 10 —

dans la méthode

autoplastique;

les

Sonnenburg,

Trende-

lenburg, Gerdy, Dupuytren

et Dubois dans la méthode de rapprochement des pubis et

d'extirpation

de la vessie; enfin les Simon,

Novaro,

Reed, Tuffier,

Maydl

et Boari dans la méthode dedérivation du cours des urines.

Qu'il nous soit permis de faire maintenant la

description

* de cette affection _avant d'en aborder

l'étiologie.

Vessie,

_{uretères, reins.} — Il existe à la partie inférieure de

l'abdomen,

sur la ligne médiane, une tumeur qui tantôt est située au-dessus du pubis, tantôt,etplus souvent, au niveau de l'écartement dela

symphyse,

plus rarement au-dessous.

Cette tumeur est formée _par la face postérieure de la ves¬

sie, faisant en

quelque

sorte hernie à travers l'orifice _{de la} paroi abdominale. Ason pourtour, elle est nettement déli¬

mitée et séparée ^des parties voisines _{par une} mince bande d'un tissu dont

l'aspect

_rappelle celui des cicatrices. Elle fait une saillieplus ou moinsconsidérable suivant les sujets

et surtout suivant leur âge.

Chez les enfants au moment de la

naissance,

c'est souvent une cavitéplutôt qu'une sailliequ'on observe. Mais à _mesure que le sujet avance en âge, il y a tendance à la formation d'une

tumeur,

par projection en avant de la vessie. Cette projection est due à la pression exercée par les ^anses intes¬

tinales;

elle est augmentée pendant les cris, la toux, les efforts de toute espèce. Il se passe là un phénomène tout à fait analogue au refoulement du péritoine dans les

hernies,

au niveau d'un point affaibli ou d'une ouverture de la paroi abdominable. « Souvent la tumeur est

réductible,

et la ré-

* duction fait entendre un bruitanalogue à celui d'un intestin liernié _que l'on refoule dans la cavité abdominale ^»

(Ja- main).

La muqueuse vésicale exstrophiée est _rouge, souvent fon¬

gueuseetsaignant

facilement;

elle est parfois tapissée d'une couche plus ou moins épaisse de mucosités, due en général à l'inflammation provoquée par des urines acides.

Les uretères s'ouvrent au sommet de deux papilles ou ma-

- 11 —

melons qui

existent

en

général vers la partie inférieure de

la tumeur. L'orifice cle cescanaux

est quelquefois assez dif¬

ficile à trouver. Cependant,

souvent,

sous

l'influence d'un

effortou de latoux, on voit

sourdre les urines

^en

plus grande

abondance, à

intervalles

assez

réguliers, lorsque l'exstro-

pliié est dans le décubitus dorsal. On a observé des anoma¬

lies dansl'embouchure des

uretères et même dans leur trajet

abdominal, par

exemple leur croisement avant leur ouver¬

ture dans la vessie. On les a vus

présenter

une

dilatation

considérable: Deschamps, dans un cas

communiqué en 1789

à l'Académie de chirurgie,

lés

a

trouvés du volume de l'in¬

testin grêle. Leurs

parois sont ordinairement épaissies.

Du côté des reins, on a

signalé la dilatation des calices

et du bassinet, etla

persistance de la lobulation avec aspect

mùriforme de ceviscère telle

qu'on l'observe chez le fœtus.

(Observation VIII delà thèse de M. le Dr Vigneau, de Mont¬

pellier).

Ombilic. —Il n'y a,

le plus souvent, aucune trace d'ombi¬

lic.

Quelquefois

on

trouve des vestiges de cette cicatrice.

Elle esttoujours

plus marquée à la partie postérieure qu'en

avant. Quand

la

tumeur

s'élève très haut, de telle sorte qu'elle

se confonde avec l'ombilic, il

n'y

a pas

d'ouraque. Il existe,

aucontraire, plus ou

moins court, dans les cas où une cer¬

taine distance sépare

l'ombilic de la vessie exstrophiée. Les

artères ombilicales sont

très courtes; la veine, par contre,

estplus

longue qu'à l'état normal, et se confond peu à peu

en avant avec

l'aponévrose profonde des muscles abdomi¬

naux.

Ces muscles eux-mêmes sont,

dans

un

grand nombre de

cas, peu

développés

;

parfois ils semblent faire totalement

défaut. La

paroi abdominale est alors réduite à une grande

minceur. On conçoit

la gêne

que

peut apporter cette disposi¬

tion à la confection de lambeaux

autoplastiques convena¬

bles, taillés aux

dépens des parties voisines de la vessie ex¬

strophiée.

Appareil de la génération.

—

La verge fait quelquefois to-

— 12 —

talement défaut. Le, plus souvent elle est. rudimentaire et relevée en liaut: elle offre

l'aspect

d'un tubercule terminé par le gland, pourvu d'un prépuce assez

développé

danscer¬

tains cas et creusé

supérieurement

en gouttière.

- Cette gouttière représente l'urètre. Son extrémité posté¬

rieure se continuedirectementavec la vessie. On y observe

une petite saillie, leverumontanum et l'orifice des canaux

éjaculatcurs,

dont' l'existence n'est pas constante.

Le scrotum est presque toujours normal. Les testicules ont tantôtacquis leur complet

développement,

tantôt, et le plus souvent, ilssont de petit volume. Ils peuvent descendre dans les bourses ous'arrêter en chemin, le plus ordinaire¬

mentdans les plis inguinaux.

L'exstrophie

vésicalé se complique très

fréquemment

de hernies

inguinales.

Les canaux déférents s'ouvrent dans les vésicules séminales quand celles-ci existent ; autrement, ils vont s'ouvrir directement sur l'urètre. ^La prostate fait sou¬

vent complètementdéfaut.

• Les corps caverneux, insérés à l'ischion, ne se réunissent qu'au niveau du'gland.

; Chez la

femme,

il n'y a en général aucune trace d'urètre;

Leclitorispeut manquer, ou bien ^ses corps caverneux de- -meurent isolés de

chaque

côté de la ligne médiane. Les grandes'lèvres^{ne se} rejoignent pasà leur partie supérieure;

elles divergent en hauteten avant; entre elles se trouve le*

vagin,

séparé

seulementde. la vessie par un tissu d'aspect muqueux, d'étendue variable, analogue à celui qui forme les petites lèvres, ^ou par un pont cutané depetit diamètre.

Le vagin est fréquemment: bifide; on rencontre- aussida même anomalie du côté de l'utérus. En un mot, chez la femme comme chez l'homme, l'arrêt de

développement

^ne

se borne _pas à la vessie; il retentit d'une manière _presque constantesur

l'appareil

génital.

Bassin,

périnée,

rectum. — Lespubis présentent un écar- tement variable de 2 à 12 centimètres. Lesischionssont aussi plus écartés qu'à l'état normal. Le périnée est

élargi.

L'anus

est situé un peu

plus avant que d'ordinaire; on l'a même vu

s'ouvrirsur la tumeur.

On

a

aussi noté la chute du rectum,

mais il est à

signaler

que

le plus souvent le rectum se réduit

après l'intervention.

Autres anomalies. — Des

vices de conformation plus ou

moinséloignés

s'observent fréquemment. Les plus ordinai¬

res sont l'absence

totale

ou

partielle des organes génitaux;

les bourses sont

généralement vides, les testicules restant

dans les

plis inguinaux, ou-même dans la cavité abdomi¬

nale. On peut y

ajouter aussi l'acéphalie, l'exomphate, l'im-

perforation de l'anus, la fissure médiane du sacrum ou le

spina-bifida d'un autre point de la colonne vertébrale: voire

mêmele

pied-bot (Obs. XLIII de la thèse de Vigneau).

Démarche. —Elle est, en

général, celle des gens atteints

d'une luxation

congénitale double delà hanche. D'autres fois

elle est plus

compliquée, telle est celle d'un malade de Mont¬

pellier

auquel

ses

concitoyens avaient donné le surnom de

« tortillard ».

••

CHAPITRE II

Etiologie-.

Huxliam regarde la tumeur comme

formée

par

l'Qmbilic,

qui

serait placé plus bas

que

d'habitude et déformé par suite

du défaut de soins

après la naissance; la vessie, selon lui,

occuperait sa

place normale, et

ce

serait

par

l'ouraque, divisé

endeux canaux distincts, que

l'urine s'échapperait

au

de¬

hors. Cette explication se

serait réfutée d'elle-même si son

auteur avait eu connaissance du

vice de conformation

en

question.

Buxtorff, ayant reconnu

la nature des orifices urinaires,

admit que la tumeur

était formée par la partie postérieure

de la vessie. Telle fut l'opinion

de Stalpart, Van der Wiel,

Devilleneuve, Bonn, etc.

L'exstrophie de

la vessie est congénitale. Isenfiamm rap¬

porte

cependant l'observation d'un individu de quarante-

cinq ans,

chez lequel Pextroversion ne serait survenue que

dix semaines

après la naissance. .Mais il est difficile d'ad¬

mettre que ce

vice de conformation soit le résultat d'un

accident ou bien soit

développé

par

suite de la non-réunion

des os du

pubis,

comme

le veut Isenfiamm.

Parmi les anatomistesqui ont

cherché le plus une explica¬

tion de

Fexstrophie de la vessie, Bonn pense que la collec¬

tion de

liquide renfermée dans la vessie et le canal de l'urè¬

tre peut

distendre progressivement le gland et le corps

caverneuxdela verge, et la

prostate

au

point de produire

l'écartement des pubis. Les

téguments de la verge, étant

- 16 -

amincis et tendus outre mesure, finissent _{par se} déchi¬

rer, de manière à mettre à découvert le fond du canal de l'urètreet les orifices des conduits éjaculateurs. Si, au

contraire, ^ces parties résistent à la pression et ne se déchi¬

rent pas, alors les ligaments pubiens, soiten entier, soit en

partie, et les téguments depuis cette articulation

jusqu'à l'ombilic,

vaincus par l'effort qui presse sur eux-mêmes, crèvent tous à la fois; par suite de cette

déchirure,

à laquelle prend part la paroi antérieure de la vessie, la paroi posté¬

rieure n'étant plus maintenue, est poussée et renversée au

dehors, de manière à ce queles orifices des uretères lais¬

sent coulerl'urine à la surface externe du _corps. Bonn a fait des expériences à

l'appui

de son

explication;

il a reproduit artificiellement

l'exstrophie

de la vessie sur le cadavre, imitantles casles plus communs où les pubis sont réunis par un ligament épais, et les cas où il n'existe aucun

ligament.

Duncan cherche aussi à prouver qu'un obstacle à

l'expul¬

sion de l'urine donne une explication suffisante de l'exstro¬

phie de la vessie.

L'hypothèse

de Bonn pouvait séduire, mais quel crédit pourrions-nous accorder à l'opinion de Roose et de Grève par exemple, qui, attribuant à

l'exstrophie

de la vessie une

origine traumatique, rapportent des faits de violence locale subis par des femmes enceintes occasionnant chez leurs enfants une exstrophie de la vessie?

Vrolik admet que ces vîtes de conformation sont primi¬

tifs et ne doivent _pas être attribuésà une altération accidem telle de l'étatdu foetus.

Voicil'opiniondeM. de

Quatrefages,

que nousreproduisons

enentier : « On saitqu'au commencementdelàvieembryon¬

naire et jusqu'à la fin du premier mois, l'abdomen de l'en¬

fant est en quelque sorte appliqué au

chorion,

à l'endroit où se

développera

plus-tard le gâteau placentaire.A cette épo¬

que, les parois

abdominales,

à peine sensibles, laissentà nu les rudiments des viscères _que cette cavité doit renfermer

— 17 —

postérieurement. Or, dès l'instant que l'embryon commence

à s'éloigner de son

premier point détaché,

on

voit, selon

Millier, la vessie

déjà prononcée et formée

par un

léger ren¬

flement du canal dontnous avons

parlé.

On

conçoit

que,

si

des adhérences se sont formées

pendant le contact de l'em¬

bryon avec ses

membranes, cela pourra entraîner la forma¬

tion de brides attachées aux organes

les plus proéminents,

» L'existence de ces membranes n'est pas une

hypothèse;

M.

Geoffroy-Saint-IIilaire l'a constatée chez un fœtus de six

mois, chez qui,

à plusieurs autres déformations, se joignaient

uu double bec-de-lièvre, ladivision

verticale du sternum,

une ectopie du cœur

et d'autres déplacements de viscères dont ce

savant tératologiste trouva

la

cause

immédiate dans ces

adhérences normales.Otto et

Mœckel les ont aussi

reconnues

dans plusieurs

fœtus monstrueux. Au fur et à mesure que

l'embryonse

développe et s'éloigne du point où il était comme

greffé, les

viscères abandonnent la circonférence pour occu¬

per le

point qui leur est assigné,le cordon ombilical remonte,

la vessie s'enfonce dans l'abdomen,

les

organes

génitaux

se

complètent et

se

réunissent, les pubis se forment et viennent

clore la partie

inférieure de l'abdomen, dont la paroi est

bientôtcomplétée.par

la réunion deses téguments antérieurs

et des muscles droits. Mais si, en

môme temps

que ces

évo¬

lutions cherchent à

s'accomplir, les brides membraneuses persistent, elles opposeront une force d'inertie à cette ten¬

dance active du fœtus; des organes

internes arrêtés dans

leur marche resteront à

l'extérieur, des Assures primitive¬

ment normales

persisteront, de nouvelles mêmes pourront

se former dans cette lutte, et

la force formatrice, enrayée par

ces divers efforts, laissera

incomplets certains organes, ou

liera etsoudera ensemble des

parties

que

la nature destinait

à être séparées.

» Telle est la cause

prochaine

que

l'on peut considérer

commedonnant naissanceau vice

de conformation qui nous

occupe. Les

brides s'étendant sur tous les organes génito-

urinaires,

l'ombilic est arrêté dans

sa

marche et fixé à la

Rev.

^

— 18 ^—

partie inférieurede l'abdomen _; lecorps caverneux, le gland demeurent divisés. Pendant cet arrêt de

développement,

les parois abdominales avancent, joignent la vessie demeurée

en dehors et contractentavec elle des adhérences _queplus tard elle ne pourra surmonter. Les pubis, dont la première apparition nedate _que du troisième mois,se

développent

et peuvent, si la vessie est trop fixement retenue à la partie inférieure du tronc, passer au-dessus d'elle. Mais ils éprou¬

vent aussi l'influence de l'obstacle quise présente; ils restent écartés et leur cartilage

s'allonge

en ligament.

Cependant

les organes avancent versleur état définitif. L'anus sesépare

de

l'urètre,

le périnée se prononce; mais, rendu plus

large

par l'écartement de la

charpente

osseuse du bassin, il a besoin _{pour ses} muscles d'un surcroit de vigueur, afin de résister à la pression des viscèresabdominaux: «Ubi stimulus ubi

fluocus

».Les artères destinées à nourrir les corps caver¬

neux changentde

direction,

^ou n'envoientà leur destination normale _que de faibles ^{rameaux :} nouvelle cause d'arrêt dans le

développement

de ces parties dont la longueur ne devient pas souvent suffisante _pour qu'elles puissent se réunir même à leurs extrémités. La fente urétrale s'est for¬

mée à la partie inférieure, mais en haut les bridesplacen¬

taires

s'opposent

à cette réunion.En mêmetemps,la fraction

enbas et de côté exercée par les pubis ^sur les _corps caver¬

neux, les entraîne et les fixe sous l'urètre, qui reste fendu dans toute sa longueuret laisse à découvert le verumonta- num et les parties adjacentes... »

Selon M. Velpeau,

l'exstrophio

de la vessie ne tient pas

uniquement à un arrêt de

développement

: 1° _{parce que,} dans l'état normal, la vessie n'estjamais fendue ni ouverte, pas plus en avantqu'en arrière; 2° _{parce que} le cercle pubien est formé dans son entier avant que la vessie soit apercevable; 3° parce que les organes et les viscères se for¬

ment parvégétation ou par

déroulement,

^au lieu de croître et de se compléter par un mouvement d'expansion concen¬

trique;

4° _{parce que}

l'aspect

de fente que la poche urina ire

— 19 ^—

devrait

présenter n'existe jamais; 5° enfin, parce que la

théorie en question

n'a

pour

appui

que

les analogies dont le

point

de départ

ne

paraît pas même avoir été constaté. S'il

fallaitabsolument invoquer une

hypothèse, dit M. Velpeau, j'aimerais mieux dire que ce vice dépend d'une altération

soit

pathologique, soit purement physique du bas-ventre,

contractée

pendant la vie embryonnaire. C'est une maladie

ou l'effet d'une maladie

et

non une

monstruosité

:

une ulcé¬

ration, une

perforation du pénis

ou

de l'hypogastre en est le

point

de départ ordinaire. La poche urinaire ne s'altère

qu'en second lieu. Si le fœtus continue à vivre, si l'avorte-

ment n'en résulte pas,

si l'œuf né

se

transforme pas en une

môle, les bords de

la vessie détruite s'unissent à la circonfé¬

rence du trou de l'abdomen, ou

du moins à la face posté¬

rieuredece qui reste

de l'hypogastre. La cicatrisation étant

opérée,

on

explique le reste par la nature muqueuse de la

plaque

organique qui tient lieu de la paroi pelvienne ou

abdominale.

On

conçoit ainsi

que

l'ombilic puisse être ou n'être pas

compris dans la déperdition de substance ; que les pubis, qui

sont détruits en

pareil

cas

et

non pas

simplement écartés

comme on le croit,

puissent être aussi conservés ; enfin, que

la tumeur vésiculepuisse

n'occuper qu'un espace de quel¬

ques lignes

dans certains

cas,

et comprendre une partie de

l'hypogastre

dans d'autres.

Actuellement chacun se range

à l'opinion suivante, fort

bien exposée par

M. Le Dentu

: «

Les lames ventrales ne se

développent pas,

l'allantoïde qui doit former la vessie n'a

plus sa

paroi antérieure soutenue au niveau du pubis. Il en

résulte que cette

paroi antérieure est réduite à une minceur

extrême et se rompt ^au

moindre choc. Rien n'indique par

conséquentque

l'on trouvera toujours dans ces cas la vessie

réduite à sa seule paroi

postérieure, puisqu'il n'est- pas

démontré que

l'arrêt de développement des lames ventrales

entraîne l'arrêt de

développement de l'organe vésical lui-

même. »

CHAPITRE III

Différents

procédés employés dans la cure de

l'exstrophie.

TRAI T E M ENT

Lo

principal inconvénient de l'exstrophie de la vessie est,

sans contredit,

l'écoulement constant do l'urine et son con¬

tact avec les

parties voisines. Outre les affections cutanées,

telles

qu'érythèmes, ulcérations qui en résultent, outre les

douleurs vives, les

accès fébriles qui accompagnent parfois

cetteinfirmité et

qui sont dus en gra14.de partie aux frotte¬

mentsincessants

auxquels est exposée la muqueuse vésicale,

les malades sont

exposés à des inflammations microbiennes

ascendantes fatales pour

le rein, et qui amènent inévitable¬

ment la mortà

bref délai. De plus, les malades exhalent une

odeur

repoussante,

ne

peuvent s'habiller comme tout le

monde et

deviennent

un

objet de dégoût pour ceux qui les

entourent.

Dans cesconditions,

tout travail leur est impossible, et,

s'ils sont dénués de ressources,

ils mènent une vie misérable

et errante. 11 estdonc

de toute nécessité de donner aux uri¬

nes le réservoir qui

leur manque.

De là, deux

modes de traitement bien distincts : l'un, pure¬

ment

palliatif

ou

prolhétique, l'autre, chirurgical.

Nousne

parlerons

que

pour mémoire des appareils qui

ontété imaginés pour parer aux inconvénients de l'exstro- phie de la vessie. Qu'ils portent le nom dqJurine

(de Genève)

ou de Bonn (de

Zurich),

ils se composent tous d'une capsule

s'adaptant

au pourtour de la vessie et se continuant avec un

tube en caoutchouc

qui

va aboutir à un réservoir situé le

long

de la cuisse.

Dans ce

chapitre,

nous résumons les méthodes

chirurgi¬

cales

employées

dans la cure radicale de

Pexstrophie,

mais

nousespérons que nos abréviations permettront cependant

au lecteur d'embrasser d'un rapide coup d'œil la question du traitement, telle qu'elle se présente de nos jours.

Voici la classification des procédés que nous

adoptons

: 1° Dérivation du cours des

urines;

2° Rapprochement des pubis :

a) mécaniquement; b)

par

disjonction des articulations

sacro-iliaques;

3° Reconstitution

autoplastique

de la paroi ;

4° Suture, après dissection des bords del'hiatus vésical, et méthode

autoplastique.

1° Dérivation du cours des urines.

Le sphincter de la vessie n'existe _pas, les uretères déver¬

sent constamment les urines sur la surface vésicale à nu; il estjuste de _songer à supprimer safonction en faisant_passer les urinesdans le rectum, eten

remplaçant

ainsi le sphinc¬

ter vésical _par celui de l'intestin. Pour obtenir un pareil ré¬

sultat, plusieurs procédésont été

employés,

qui, s'ils n'ont pas tous étécouronnés desuccès, peuvent cependant guider pour des tentatives nouvelles.

A)

Abouchementdes uretères_{dans le rectum. —} Ce pro¬

cédé consiste

(Simon,

de

Saint-ThomasHospital)

à profiterdu rapport ^assez intime qui existe entre les uretères et le rec¬

tum au moment où, aprèsavoir

plongé

dans la vessie exstro- phiéevers le petit bassin, ils se réfléchissent _pour monter-

vers le rein. Pour cette

opération,

ilest

indispensable

d'avoir

une sonde

particulière (sonde de Simon), dont le canal inté¬

rieur estdivisé sur

toute la longueur en deux comparti¬

ments. Chaque

compartiment renferme un stylet terminé par

une aiguille

dans le chas de laquelle se trouve un fil.

Premier temps. —

Introduire cette sonde dans l'uretère

jusqu'au point prévu du contact du rectum ; à ce moment,

parun

mouvement brusque imprimé aux stylets, perforer

par

leurs pointes le rectum et attirer par l'anus au dehors

une des

extrémités du fil, l'autre étant retirée par l'uretère.

Deuxième temps. —

Un second fil placé de la même façon

perfore

de même les parois à un demi-pouce au-dessous du

premier et les fils sont tirés de la même manière. Les fils du

rectum sont

liés entre

eux

et le second fil attiré par l'uretère

entre le

premier

par

l'orifice de la seconde ponction. Les pa¬

rois del'uretère

et .du rectum comprises entre deux piqûres

peuvent donc être serrées par l'anse formée au niveau de la

vessie, et sous

cette constriction elles se mortifient. Il en ré¬

sulte unefistule

uretéro-rectale.

Résultats. — Sans

compter les difficultés de ce procédé,

son incertitude

et les dangers auxquels expose cette perfora¬

tion aveugle

de l'uretère et du rectum, les résultats sont peu

satisfaisants, les

fistules s'oblitèrent peu à peu, s'incrustent

des sels calcaires,

et l'opération est à recommencer au bout

de peu

de temps.

B) Fistulisation recto-vésicale. —Au lieu de chercher à

établirune

fistule uretéro-rectale, il était plus simple de son¬

ger

à profiter des rapports intimes du rectum et de la paroi

postérieure de la vessie pour établir une fistule.Les organes

génitaux

existent rarement chez les exstrophiés et souvent

lesvésicules

séminales manquent ou sont atrophiées.

a) La

fistule peut être obtenue au moyen d'un trocard

(Lloyd) qui perfore la cloison recto-vésicale. Par l'orifice ainsi

formé, on

introduit

un

corps étranger qui empêchera la réu¬

nion de la

plaie.

b) On

peut placer une pince spéciale (Holmes) agissant

comme un

entérotome.

- 24 -

c)

Le procédé le

plus chirurgical

de fistulisation de la ves¬

sie est celui qu'ont

employé

MM.

Sonnenburg

et Pousson et queTuffier a favorablement modifié.

Premier

temps.

— Inciser, sur 3 centimètres environ,

la paroi postérieure de la vessie entre les d'eux uretères jus¬

qu'à

pénétration dans le rectum _;

réséquer

la _{muqueuse vé¬}

sicale entre les uretères _; suturer la muqueuse rectale à l'embouchure des uretères et à la muqueuse vésicale adja¬

cente. La fistule étant constituée ainsi, introduire dans cha¬

que uretère une sonde qui _{passe par} la fistule et sort par fanus.

Deuxième

temps.

— Disséquer la vessie

exstrophiée

et mobiliser ses bords;

Troisième

temps.

— Réséquer les parties

périphériques

^de

la vessie pour n'en garder que ce qui est nécessaire _pour recouvrir les uretères et former ainsi une petite cavité

"vésicale;

Quatrième

temps.

— Suturer les bords avivés de la vessie par un double plan de suture et réunir la peauau-devant de la suture. Les sondes sont laissées cinq àsixjours.

Résultats. — Ce procédé a donné de bons résultats. Comme

on le voit, la vessie n'est

laissëequ'à

l'étatde vestige, ^comme

organe de protection, mais sans fonction particulière. Le

sphincter anal remplacecelui de la vessie.

C)

Méthode de dérivation des urines avec abouchement des uretères a la paroi abdominale ; résection de la vessie. ^— Cette méthode a pour but de profiter de

l'épispa-

dias pour y aboucher les urelèreset de supprimer la vessie.

Lorsque la vessie est réséquée danssa plus grande étendue,

les uretèressont suturés dans la gouttière creusée à la face

supérieure ^{de la} verge

rudimentaire,

puis l'ouverture abdo¬

minale est referméeen faisant glisser après

dissection,

de

chaque

côté, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (Son¬

nenburg).

La cavité étant ainsi

bouchée,

si l'écarteffient des pubis était corrigé, si

l'épispadias

était, lui aussi, transformé de

façon que

la

verge

devînt

un

canal fermé, l'opération serait

complète et la restauration aussi parfaite qu'on peut la

souhaiter. La

première partie de cette série opératoire fut

comprise et

exécutée

par

Gerdy-Dupuytren et Dubois qui

imaginèrent de rapprocher les pubis.

2°

Rapprochement des pubis.

■

a)

Les os

du pubis peuvent être rapprochés par pression

continue

progressive

au

moyen d'une ceinture (Trende-

lenburg)

dont

le plein entoure le bassin et dont les extrémités,

se croisant au-devant de

l'abdomen, sont tendues par des

poids de 6 à 8 kilogrammes pendant trois et quatre semaines.

Mais cette ceinture est

difficilement tolérée, des escarres se

forment souvent, et pour peu que

le sujet soit âgé, elle ne

donne aucun résultat.

b)

Le

rapprochement peut être fait par disjonction brutale

immédiate des articulations

sacro-iliaques. Malheureuse¬

ment lesligaments

postérieurs sont extrêmement résistants,

-et ce procédé

aussi

ne

pourrait être employé que chez 'des

enfantsen très bas

âge.(Pousson).

c)

L'antisepsie

a

permis à Trendelenburg d'aborder l'arti¬

culation sacro-iliaque

à ciel ouvert: le malade est sur le

ventre; une

incision, parallèle à la symphyse, est faite

directement sur elle; tous

les ligaments sont divisés lente¬

ment

jusqu'à

ce que

le sacrum puisse se séparer de l'os

iliaque. Lorsque

cette séparation est faite, par.une pression

brusque sur

les doux crêtes iliaques, les pubis sont rappro¬

chés. Certes, ce

procédé est hardi, mais il est inutile d'insis¬

ter surses dangers à cause

des vaisseaux nombreux de la

région.

Greffe rafide et faciledes

uretères sur l'intestin par

le bouton de M. Boari. ^—

Qu'il

nous

suffise de résumer son

procédé

en

renvoyant le lecteur à sa communication de

janvier

1896 dans les Annales cjénito-urindirês.

Premier

temps.

^— Incision abdominale au-dessus de l'arcade crurale.

Deuxième

temps.—

Décoller le péritoine et aller

jusqu'à

l'uretère _que l'on veut greffer.

Troisième

temps.

^— Détacher l'uretère avec son sphincter.

Quatrième

temps.

— Sortir une anse du côlon, y faire une incision _{et y} introduire la portion largo du bouton, qui se ferme automatiquement en accolant l'uretère à l'intestin.

Enfin, pour Boari, les conditions de réussitesont de suivre toujours la voie

extra-péritonéale

et de ne

jamais opérer

qu'une greffe à la fois. Guérison en dix ou onze jours.

3° Méthode

autoplastique.

Il s'agit, par la méthode

autoplastique,

de trouver sur la paroi abdominale ou sur le scrotum, assez de tissu _pour recouvrir la paroi postérieure de la vessie, de telle

façon

que leslambeauxainsi obtenus

présentent

leur face

épidermique

vers la vessie et que leur face cruentée soit en dehors. Il

s'agit de refaire unevessie dont la paroi antérieuresera cons¬

tituée par la peau. Les lambeaux ne recouvriront _que la vessie, ou bien ils recouvriront à la fois la vessie et

l'èpispa-

dias.

La vessie seule est recouverte. Les lambeaux destinés à recouvrir la vessie peuvent être à simple plan ou à plans

superposés.

a) Méthode a simple plan. ^— C'est le procédé deRoux qui

a servi de modèle ^: obtenir un large tablier pêrinéo-serotal que l'on relève et que l'on suture au pourtour et au-dessus de la vessie, la face

épidermique

tournée ^vers cet organe.

Procédé : faire sur les boursesune incision à concavitésupé¬

rieure intéressant _{la peau,} le dartos, lesphincter externe, la cloison des dartos qui est coupée dans la dissection.

Celambeau est

disséqué jusqu'au-dessous

de _{la verge.} Au- dessus de la vessie pratiquer une incision demi-circulaireà

— 27 —

concavité inférieure. Le

lambeau scrotal est rabattu de bas

en haut et suturé aux

lèvres de cette incision.

Dans lelambeau, un

orifice

sera

pratiqué

pour

faire passer

la verge. Les

urines s'écoulent

par

les angles latéraux de la

plaie.

Malheureusement le lambeau ainsi obtenu, malgré

touteson épaisseur

et

ses

dimensions, se rétracte bientôt, ne

vit pas

bien et donne dans la suite un mauvais résultat.

b) Méthodea double

plan.

—

Le peu de vitalité du lambeau

seul a faitsonger

à le doubler d'un second lambeau qui, se

superposant à lui, augmenterait sa résistance et sa nutrition.

Procédé de Richard:

Premier temps.

^—

Un lambeau abdo¬

minal carré est

disséqué et

ses

dimensions sont telles que,

rabattu, son

bord supérieur arrive à l'union de la vessie et

de l'urètre.

Deuxième temps.—-

Un deuxième lambeau est disséqué sur

le scrotum de la façon

suivante

:

Une incision supérieure

contourne lavessie,

longeant le bord latéral, puis l'union du

corps caverneux

droit avec le scrotum. Elle passe sous le

pénis

et remonte à gauche en suivant le même trajet qu'à

droite. Cette incision

intéresse seulement la peau et le tissu

cellulaire sous-cutané. Une

deuxième incision est pratiquée

intéressant toutlebord

inférieur des bourses. Ces deux inci¬

sionsconcentriques

circonscrivent

un

lambeau de 4 centimè¬

tres delargeur

à des pédicules de 5 à 7 cent. '1/2 dans les autres

points. Le

lambeau abdominal est rabattu et suturé à la jonc¬

tiondelàcirconférence

vésico-pubienne et de la plaie scrotale,

recouvrant ainsi toute lamuqueuse

vésicale

;

la facecruentée

dulambeauregardeen

avant. Le lambeau scrotal est remonté

sur cette face, et il recouvre

ainsi la gouttière de l'urètre.

Résultats. ^— Ce

procédé laisse de chaque côté des fissures

par

où s'échappent les urines. Nous ne décrirons pas les

procédés

d'Alquié, à lambeaux latéraux rabattus de droite et

de gauche sur

la vessie et recouverts de lambeaux abdomi¬

naux, et de

Holmes, à lambeaux obliques. Le procédé de

Wood est celui qui a

donné les meilleurs résultats et que

presque

tous les chirurgiens ont employé ou modifié.

• Procédé de Wood. ^— 1° Tailler au-dessus de la vessie un

grand lambeau carré à coins arrondis et suffisamment grand _pour pouvoir, une fois rabattu, recouvrir toute la surface vésicale_;

2°

Disséquer

deux lambeaux latéraux d'une largeur égale à la longueur du lambeau abdominal et dont les bases adhèrent à l'aine_;

3° Le lambeau abdominal est rabattu et les lambeaux latéraux sont transportés par glissement sur la surface vive du lambeau

abdominal;

ces deux lambeaux sont suturés sur la ligne médiane. Il est

indispensable

pour que ces lambeaux soient résistants _que l'on _comprenne dans leur épaisseur tout le tissu cellulaire sous-cutané

jusqu'à l'apo¬

névrose.

■ M. le professeur Michel (de

Strasbourg)

^a modifié

légère¬

ment ce procédé ^en recouvrant le lambeau abdominal médian par deux lambeaux latéraux qu'il a fait glisser et qu'il a suturés sur la ligne médiane. Une sonde est placée

sous la partie moyennedu lambeau médian _pour permettre le plus facile écoulement de l'urine.

Tous ces procédés à lambeaux peuvent donner d'excellents résultats immédiats, mais, après quelques mois, les lam¬

beaux se rétractent, l'orifice qui persiste au-dessus de la verge sous le lambeau s'agrandit, et bientôt la moitié inférieure de la vessie se trouve de nouveau à découvert, et de nouvelles opérations sont nécessaires pour réparer l'orifice élargi. Le professeur Le Fort ^a eu le mérite de formuler l'indication capitale du traitement

chirurgical

de

l'exslrophie

en montrant qu'il fallait surtout s'ingéniera

« fermer l'orifice qui se trouve au-dessus du gland ». Qu'il fallait s'attachera guérir

Tépispadias

en même

temps

que

l'exstropbie

vésicale.

Opérations s'adressanta l'exstropiiie etal'épispadias.

— Dans toutes les opérations remplissant ce double but il faut se servir de la peau du prépuce (Le

Fort)

: 1°

Disséquer

les téguments de la face inférieure de la verge et former

— 29 ^-

ainsi un lambeau adhérent

à la base du gland, lambeau

mesurant 3 centimètres

1/2 environ dans tous les sens.

A la base de ce lambeau

faire

une

incision parallèle à

la verge, par

laquelle

on

fera passer le gland, et le lambeau

sera alors ramené

par-dessus la

verge

sur laquelle il sera

suturé,

recouvrant ainsi la gouttière urétrale ; 2° recouvrir

alors la vessie, soit

immédiatement, soit plus tard (Le Fort),

lorsque le

prépuce,ainsi rabattu, aura repris sa souplesse et

perdu

toute trace d'œdème.

Procédé deRichelot. —Dans un

premier temps, le prépuce

est disséqué comme

précédemment et rabattu sur la gout¬

tière urétrale,

recouvrant ainsi la partie inférieure de la

vessie exstropliiée.

Dans le deuxième temps, procéder immé¬

diatementàla

restauration de la paroi antérieure de la vessie

par le

procédé de Wood, les bords supérieurs des lambeaux

latéraux sont rabattus

et suturés sur la ligne médiane par¬

dessus le lambeau

abdominal médian. L'urine sortait par les

deux orifices. Lorsque

tous les tissus sont consolidés (un ou

deux mois

après l'opération), obturer les orifices par où les

uretèresdéversent

l'urine. Il est plus prudent de les obturer

successivementpar un

avivement des bords et ^une suture.

Si lasuture

manquait

en un

point

ou

deux, une cautérisation

authermocautère

suffirait à achever la guérison. Il est pos¬

sible enfin de

combiner la méthode Le Fort-Richelot avec

celle deTrendelenburg

modifiée. Trendelenburg disséquait

la vessie pour

la réséquer

;

il est plus naturel de la disséquer

pour

la garder, pour se servir d'elle-même afin de recons¬

tituer une cavité

complète. Au lieu de la suturer suivant ses

bords, il est

possible de la rabattre de façon que toute la

partie supérieure, située au-dessus des uretères, vienne

recouvrir le trigone

et l'urètre même pour contribuer à la

restauration du

canal, qui

sera

achevée par l'application du

prépuce rabattu. C'est le procédé de M. Segond.

Procédé de M.

Segond

:

Premier temps.

—

Disséquer la

vessie etla rétrécir sur ses

bords en l'excisant de façon à

l'adapter à la gouttière pénienne.