PDS-Paroi-abdominale-PPT

LES PERTES DE SUBSTANCES DE LA PAROI ABDOMINALE

DR MAHROUCH EL MEHDI

RÉSIDENT, SERVICE DE CHIRURGIE RÉPARATRICE, PLASTIQUE ET BRULÉ CHU MOHAMMED VI, MARRAKECH

29 JUILLET 2020

INTRODUCTION

¡

Ensemble des défects tissulaire pouvant touché toute les couches de la paroi : cutanée, tissu adipeux; musculaire, aponévrotique, péritonéale

¡

Etiologie multiples : exérèse tumorale +++

¡

Rôle fonctionnel majeur : sangle musculo-aponévrotique +++

¡

2 entités = PDS Superficiel / profonde

¡

Reconstruction : impératif fonctionnel ++ --- esthétique

INTÉRÊT DE LA QUESTION ?

¡ Paroi abdominal = rôle fonctionnel majeur ++

¡ Stratégie de reconstruction pariétale : fonction de la profondeur

¡ Connaissance parfaite de l’anatomie ++

¡ Peuvent être complexe si étendu et profonde

¡ Connaître tous les outils disponible pour la couverture : CD---lambeaux

cutanés locaux et/ou musculaires pédiculés

PLAN

I. Introduction

II. Généralités et rappel

1. Anatomie chirurgicale 2. Anatomie fonctionnelle 3. Etiopathogénie

III. Diagnostique

1. Diagnostic clinique (TDD) 2. Diagnostic Paraclinique

3. Formes cliniques

IV. Traitement 1. But

2. Moyens 3. Indications

V. Surveillance

VI. Prévention

VII. Conclusion

Anatomie chirurgicale

LIMITES/ SURFACE

- En haut: processus xiphoïde et rebord costal

- En bas : épines, pubis et crêtes iliaques - bord latéral du grand droit

Cutané : ligne blanche, Semi –lunaire, ombilic pli inguinal

Anatomie chirurgicale

-

Peau : fine, souple, mobile latéralement , fixée (ligne blanche)

-

Lignes de tension élastiques: horizontale en sus ombilical et concave vers le haut en sous ombilic

-

Toute cicatrice perpendiculaire = élargissement ++

-

Tissu adipeux = 2couches

-

superficielle : vsx et nerfs / respect lipo ++

-

profonde : pauvre en vsx, aspirable

-

séparées par le fascia superficialis ++: lame fibro-élastique solide (capacité de tension)

Anatomie chirurgicale

PLAN SUPERFICIEL

¡ Couche profonde

VASCULARISATION CUTANÉ

2 sources : réseaux horizontaux anastomosés entre eux alimentés par

- les artères musculo-cutané : perfore le GD , issu des artères épigastrique sup et inf +++

- Artères cutanés directes : intercostales, lombaires, épigastrique inf superficiel

- Périombilical + 2/3 interne du Gdroit =

concentration maximal des perforantes +++++

Anatomie chirurgicale

Musculo-aponévrotique

¡ 3 muscle plat : Oblique externe, interne, tranverse ; 2 muscle verticaux : Grand droit/Pyramidal (inconstant)

¡ Grand droit: 5,6,7^e cartilage costaux;

Xiphoïde--- pubis,

Aponévrose = apon Oblique externe,interne, transverse

¡ Ligne arqué (Douglas) : limite entre les 2 zones

PLAN PROFOND

• Ligne blanche (ligne médiane) : Large en sus ombilical (2cm); linéaire en sous-

Ombilical où les deux muscles sont jouxtants

• Ligne ouverte au niveau de l’orifice ombilicalèzone de faiblesse

• Diastasis si >4cm ++

Anatomie chirurgicale

Anatomie chirurgicale

¡ Oblique externe

Le plus superficiel ++

- nait de la face externe de la 5^ème à la 12^ème côte par des digitations communes avec celles du serratus

ant et le grand dorsal---se termine sur la crête iliaque

PLAN PROFOND

Anatomie chirurgicale

¡ Oblique interne

- Sous l’oblique externe

- insertion : 1/3 ant de la crête iliaque

*aponévrose lombo-sacré

*1/3 post de l’arcade crurale

- Direction: fibres en haut et en avant

PLAN PROFOND

Anatomie chirurgicale

¡ Transverse

- Le plus profond

- recouvre le fascia transversalis qui le sépare du péritoine

- fibre horizontale = sur l’aponévrose abdominale ant (ligne semilunaire)èfeuillet post de la gaine du grd droit

*fibres inf: tendon conjoint avec l’oblique interne Anatomie chirurgicale

VASCULARISATION PLAN MUSCULAIRE

- artère épigastrique inférieur profonde - artère épigastrique sup

- les 8^ème,9^ème,10^ème et 11^ème artères intercostales et les artères lombaires

- artère circonflexe iliaque profonde

¡ Fascia transversalis

⁼ feuillet cellulo-graisseux tapisse la face profonde du muscle T

¡ 3 Portions :

o sus ombilical: très faible (hernies de la ligne blanche)

o Ombilic : solide, fascia ombilicalis

o sous ombilical: solide, aponévrotique Anatomie chirurgicale

RETOUR VEINEUX

- veines superficielles = satellites des réseaux et vaisseaux artériels

- veines profondes = satellites des artères

profondes

¡ inguinaux superf

¡ mammaires externes

Anatomie fonctionnelle

ANATOMIE FONCTIONNELLE

¡ Muscle + Aponévrose = sangle contractile+ élastique +++

¡ Action musculaire en synergie avec tractus intestinal =

- Rotation et inclinaison homolatérale du tronc

- Flexion thoraco-lombaire

- Expiration active

- Miction, défécation

¡ Aponévrose du grand droit = fonction ++

La sangle musculo-aponévrotique ++

ANATOMIE FONCTIONNELLE Corset interne +++

¡ Entrecroisement des fibres musculaire=

solidité + élasticité ++

¡ Paroi = pression exercé concentrique =

maintien du viscères en place +

ANATOMIE FONCTIONNELLE

PDS transfixiante = plan profond = rupture de la

sangle = impact sur la fonction

Etiopathogénie

ETIOLOGIES

¡ Fréquente ++

¡ origine conjonctive ++

¡ DFS darrier ferrand ++ : exérèse large emportant l’aponévrose +++

¡ Tumeur desmoide , sarcome

¡ Naevus géant

¡ Tumeur intraperitonéal : vessie, appareil génital

¡ récidive pariétal : K ovaire; utérus ++

¡ PDS variable : type, marges

¡ Exposition variable des structures

• PDS post exérèse tumoral

ETIOLOGIES

¡

Plus rare

¡

Adulte jeune

¡

AVP +++ / Agression

¡

Pluritissulaire , transfixiante +++

¡

Plaie par arme blanche/ feu : onde de choc ++porte d’entré+ sortie, lésion

profonde mixte vsx + musculo- aponévrotique

Post traumatique

ETIOLOGIES

¡ Fréquente dans notre contexte ++

¡ Femme> homme : Accident domestique - Flamme de butane = ABDOMEN + tronc

- Electrique : par flash ou par foudroiement ++

- Superf ou profondes ++

Post brulure

¡ DHBN +++ : fasciite ++++

¡ Terrain : diabéte, IDP

¡ Stabilisation HD en urgence

¡ Atteinte des tissu sous cutané + aponévrose

¡ Secondairement : couverture

PDS post infectieuse

ETIOLOGIES

ETIOLOGIES

¡

Plus rare ++

¡

Radicaux libre = couche basal épidermique =

¡

fibrose sous cutanée ++

¡

Impasse cicatriciel +++

¡

Douleur importante chronique

¡

Anticiper le moyen de couverture

PDS post Chimionécrose/ radionécrose

ETIOLOGIES

¡ «

Omphalocoéle »:

défaut de fermeture de l’anneau ombilical avec extériorisation des viscères abdominaux recouverts par la membrane amniotique

¡ «

Gastrochisis »:

éviscération à travers un orifice étroit de la paroi abdominale situé latéralement par / au cordon ombilical

Anomalie Congénitale

¡ Eventration : entité a part +++

¡ Lâchage de suture

¡ Infection ++

Iatrogéne

ANATHOMOPATHOLOGIE

¡ Superficiel :

- Peau , tissu sous cutané

- Graisse +++

- Respecte le fascia superficialis +++

¡ Profonde: musculo-aponévrotique ; fascia tranversalis ++ ; péritoine

• Selon la profondeur ++

ANATHOMOPATHOLOGIE

6 régions selon Rohrich & al

¡ Médiane : 1,2,3

¡ Latérale : 4,5,6

Rohrich & al

• Selon le siége ++

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

¡ Interrogatoire : - Age

- Antcds : gastro-entérologique ++ , (HTA, Diabète ), Epilepsie;

psychiatrique

- Fonction : respiration, mobilité, défecation

- Date de l’intervention chirurgicale d’exérèse, délai et mode d’évolution avant l’intervention

- Thérapeutiques entreprises: RTH, CTH - Documents: anapath, Rx…

- Soin initial ? applications de produits traditionnels ?

TDD: « PDS post exérèse tumorale »

EXAMEN CLINIQUE

¡ Examen de la PDS:

- Caractéristique : siège, taille , état des berges (contusion, nécrose)

- Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++

- Profondeur +++ : Respect de l’aponévrose musculaire ?

- Examen des tissus sain avoisinant +++

EXAMEN CLINIQUE

¡

Examen abdomen

¡

qualité de la peau saine : cicatrice préexistante ++ (vsx précaire)

¡

Laxité cutanée ++ (fermeture direct)

¡

Examen fonction : Mobilité ++

Contraction musculaire Palpation ligne blanche

¡

Examen général

état général, muqueuse, ictère

Aire ganglionnaire : inguinale +++

EXAMEN PARACLINIQUE

¡ PDS :

Prélèvement locaux : profil bactériologique de la plaie +++

¡ Abdomen :

Echographie abdominal TDM abdominal

¡ Extension :

Rx thorax TDM TAP

Anapath : étude anathomopathologique = Exérèse carcinologique ??

¡ Préparation a la chirurgie

¡ VPA : bilan biologique complet ;

¡ Evaluation de la fonction pulmonaire (Rx thorax, EFR) et cardiaque (ECG)

EXAMEN PARACLINIQUE

FORMES CLINIQUES

¡ PDS Post brulure :

- Superficiel le plus souvent ++

- Mécanisme

- CD ou greffe cutanée

¡ PDS Infectieuse :

-Etat local ( étendue, collection, zones de nécrose, fistule..) - Etat général (détresse vitale è réanimation + débridement chirurgical)

Secondairement : apres bourgeonnement, qualité du sous sol ++

v Selon Etiologies

FORMES CLINIQUES

¡ Eventrations : suite d’une laparotomie ++

-Caractéristiques de l’éventration (siège, dimension collet , infection, réductibilité, troubles trophiques, fistule)

- Etat loco- régional (qualité de peau, degré d’adiposité, cicatrices…)

- Etat général (retentissement respiratoire, tares associées)

FORMES CLINIQUES

¡ Sujet âgé +++

¡ Chirurgie abdominal ancienne ++

¡ Radionécrose : Préciser l’indication de la RTH ; Evaluer l’état local ; Délimiter la zone irradiée (tatouée) ; Préciser les

limites de la lésion (zone inflammée et/ou indurée) è exérèse carcinologique

¡ Tabagisme chronique : impact sur la cicatrisation

¡ Traumatisme : polytraum ?

v Selon le terrain

FORMES CLINIQUES

v Selon l’urgence

-PDS post Tx vu en urgences :

-au terme du bilan lésionnel --- ^à Urgence vitale:

respiratoire, HD, neurologique

-Atteinte viscérale abdominale (plaie pénétrante, contusion) è geste chir en urgence

-Contrôler un éventuel saignement - autres lésions associées

- caractéristiques de PDS (étendue, profondeur, souillure)

- état loco- régional

Traitement

TRAITEMENT

1- Maintenir les viscères abdominaux en place

2- Restitué au maximum la fonction de sangle musculo- aponévrotique normal +++

3- Apporter un tissu de couverture adéquat, robuste

3- Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient

But

MOYENS

Cicatrisation dirigée Fermeture direct

Greffe cutanée/Expansion

Lambeau locaux CA : inguinal, hypogastrique, suprapubien Lambeau musculaire/musculo-cutané : TRAM, Taylor,

Oblique ext

Lambeau a distance/Libre : TFL, Gdorsal, Vaste latéral, Gracilis

Réparation aponévrotique / pariétale: Suture, Prothèse

Superf

Profond

MOYENS

¡ Contrôle qualité du bourgeon charnu : Pansement humide

¡ Sous sol vascularisé ++ : muscle intact

¡ Traitement a part entière

¡ Préparation a la chirurgie ++

¡ Petite PDS superf

¡ Etendu (brulure)

¡ Avantages : simples, bon résultat si traverse pas pli cutané

¡ Inconvénient : Rétraction +++

o Cicatrisation dirigée

¡ Dépend : Laxité cutané--- Décollement sus- aponévrotique +++

¡ Petite PDS

¡ Idéal : horizontale +++

¡ Flanc : fuseau oblique en dedans

¡ Ligne médiane : verticale si a distance de l’épigastre (Zone de BPV)

MOYENS

o Fermeture direct

MOYENS

¡ Possible si aponévrose musculaire conservée ++

¡ sous sol bien vascularisé : bourgeon rouge, indemne d’infection

¡ Semi-épaisse ++

¡ Parfois: en attente d’un geste ultérieur

¡ Avantages : simples

¡ inconvénient : rétraction (peau mince) , aspect esthétique

o Greffe cutanée

¡ Si : PDS cutanées et sous cutanées > 15 cm ne se prettant pas à une suture directe

- Prothése placé en sous-cutanée

¡ Avantage: tissu autologue bien vascularisé et innervé

¡ Souvent précédée d’une greffe cutanée temporaire du defect pour éviter l’exposition prématurée des prothèses mise en place au voisinage de la PDS

o Expansion cutanée

MOYENS

-

Lambeau inguinal

¡

cutané axial= Artère CIS (Br collat fémorale commune)

¡

1/3 inf de la paroi abdominale

¡

Rarement utilisé

¡

Avantages : Peau glabre identique;

Fermeture du site donneur en un temps

¡

Inconvénient : dimension; arc de rotation

o Lambeaux locaux: cutané axiaux

¡ Lambeau hypogastrique

Lambeau cutané axial : Artère EpiG inf superficielle (sous cutanée abdominale)

1/3 inf

Territoire cutané: Toute la peau abdominale sous ombilicale et pubienne homolatérale

palette cutanée: vertical, oblique, transversal (15/30cm max)

- inconvénient : Apport vasculaire peu fiable (artère très grêle voir absente ≈ 10%)

o Lambeaux locaux: cutané axiaux

¡ Lambeau suprapubien

¡

Lb cutané axial : Artère honteuse externe superf (et ses veines comittantes)

¡

Territoire cutané: peau pubienne et abdominale basse jusqu’au niveau de l’ombilic, de la ligne médiane au bord externe du grand droit (15/20 cm)

¡

Réparation de la paroi abdominale sous ombilicale

¡

Apport vasculaire peu fiable

o Lambeaux locaux: cutané axiaux

MOYENS

¡ TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap)

¡ Pédicule sup + palette horiZ (TRAM): Artère épigastrique sup è couverture des 2/3 sup de la paroi abdominale

¡ Pédicule inf + palette oblique (Taylor) : Artère épigastrique infè 1/3 inf de la paroi abdominale

¡ Avantages ^: Lambeau fiable ; Calibre des vaisseaux satisfaisant (2 à 4 mm ; Grande quantité de tissus

(reconstruction sans prothèse); Utilisable en libre ou pédicule;

Plastie abdominale associée

¡ Inconvénients^: Prélèvement délicat ++

o Lambeaux locaux: Musculo-cutané

Sarcome pariétal FIG PDS transfixiante

Plaque synthétique + Lambeau taylor

MOYENS

Lambeau de Grand dorsal (pédiculé) - Lambeau musculaire/Musculo-cutané

- Type V ; Dominant = Artère thoracodorsal : issu de la sous scapulaire

- Accessoire : intercostale

¡ Larges PDS latérales du 1/3 sup de la paroi

¡ Lambeau très fiable grâce à la constance de son pédicule et permet de prélever une très grande palette cutanée

o Lambeaux a distance

MOYENS

o Lambeaux a distance

¡ Lambeau TFL ++

¡ Musculo-cutané: : artère circonflexe latéral = 8 – 10 cm en dessous de l’EIAS

¡ Paroi inférieur; FIG/FID

¡ PDS médiane sous ombilical = 2 lambeaux ++

¡ Tracé : Bord ant =. Ligne allant de EIAS a l’epicondyle latéral du genou

¡ Bord post = grand trochanter

¡ Arc de rotation antérieur : 8-10 cm sous l’EIAS

Récidive pariétal : K utérus

Parietectomie : ½ inf grand droit + péritoine

Plaque synthétique + TFL

MOYENS

o Lambeaux a distance

¡ Lambeau vaste latéral

1/3 inférieur de la paroi abdominale

Inconvénient: manque d’aponévrose ce qui en limite l’utilisation

MOYENS

¡ Lambeau Gracilis

¡ Type II

¡ Musculo-cutané: branche de la circonflexe médial

¡ 8-10 cm sous l’arcade crural

¡ Avantages : Séquelles minimes ; Pas de déficit fonctionnel ; Calibre et longueur du pédicule acceptables

¡ Inconvénients: Palette de taille limitée; Fiabilité inconstante ; Identification du muscle difficile

MOYENS

Ø Tissus locaux sont détruits

Ø Lbx pédiculés : impossible ou insuffisants pour couvrir la PDS

Ø PDS transfixiantes è reconstruction doit être fiable

¡ Branchement sur les pédicules receveurs :

Ø Epigastrique inférieur profond

Ø circonflexe iliaque profonde

Ø Epigastrique supérieure

Ø Mammaire interne

o Lambeaux libres

¡ Plusieurs Lambeaux possible:

Ø Lb libre musculo- cutané du grand dorsal +++

Ø fascia lata

Ø Lb inguinal libre

o Lambeaux libres

GRAND DORSAL LIBRE : « CHAUSSON AU POMME »

MOYENS

Cicatrisation dirigée Fermeture direct

Greffe cutanée/Expansion

Lambeau locaux CA : inguinal, hypogastrique, suprapubien

Lambeau musculaire/musculo-cutané : TRAM, Taylor, Oblique ext

Lambeau a distance/Libre : TFL, Gdorsal, Vaste latéral, Gracilis Réparation aponévrotique / péritonéale: Suture, plasties, Prothèse

Superf

Profond

MOYENS

¡ En 1 plans : « Judd »

⁼ chevaucher une berges devant l’autre + suture en paletot par points en U ++

¡ En 2 plans : « Quenu »

= ouverture du feuillet ant de la gaine du GD le long du bord interne,

suture en 2 plans +++

¡ PDS virtuelle petite taille

o Suture aponévrotique

MOYENS

¡ Objectif : donner plus de longueur et de mobilité a l’un des feuillet ant ou post de la gaine du GD

¡ Procédé de « Gibson » : incision vertical feuillet ant

¡ Procédé de « Cloteau »: scarification ++

¡ Procédé d’ »Albanése »: désinsertion du GD des muscles larges + remmener sur la ligne médiane

o Incision de décharge aponévrotique

MOYENS

¡ Objectif : donner plus de longueur et de mobilité a l’un des feuillet ant ou post de la gaine du GD

¡ Procédé de « Welti-eudel » : Incision du feuillet ant 1 TD en dehors du bord interne + retourné en dedans = allongement du feuillet post ++

¡ Procédé de « Micheau » : avancement du feuillet postérieur par désolidarisation entre oblique ext et interne au bord externe de la gaine +respect des pédicules intercostaux.

o Plasties aponévotiques

Ø GPT: désépidérmisée (≠kyste d’inclusion épidermique) et dégraissée

Ø Résiste mal à l’infection et à la distension

Ø La technique du laçage à la peau +++:

bandelettes désépidermisées pour réaliser un surjet peu serré en avant d’une suture type Quenu ou d’une plastie type Welti- Eudel

o Autogreffes

MOYENS

MOYENS

¡

2 principaux site d’implantation :

-

rétromusculaire : entre face post GD et gaine post

- prémusculo-aponévrotique : au dessus de la gaine GD --- Pré-péritonéal en dessous de l’arcade douglas

¡

Non résorbable

: = colonisation par un tissu fibreux qui les englobe et reconstitue l’équivalent d’une aponévrose +++

è Prothèses macroporeuses = fort potentiel adhésiogène:

Treilli de dacron (Merseture) ; polypropylène « Marlex », polyester « Mersylène »

è Prothèses microporeuses (type II): peu d’adhérence è au contact de l’intestin : Teflon; Gore-tex* (PTFU)

• Inconvénients: infection +++

o Prothèses

MOYENS

¡ Résorbable : dérive de l’acide polyglycolique (vicryl)=

bonne tolérance + utilisation en milieu septique +++

(Vicryl , Dexon)

PDS pariétal dans un contexte septique ++

¡ Produits composites (plaque biface):

- Face pariétale textile (polyester ou polypropylène)

- Face viscérale résorbable ou enduite d’une membrane de PTFE ou de polyuréthane non adhésiogène

- Utilisable au contact des viscères sans risque adhérentiel majeur +++

o Prothèses

INDICATIONS

Indications

Selon la profondeur

PDS superficielle

(Peau+ tissu adipeux) Respect aponévrose +++

<5 cm >5cm

Suture direct CD

Greffe cutanée

Lambeau cutanée axiaux

Indications

PDS Profonde

Transfixiante

(aponévrose, muscle, FT, péritoine)

Selon la profondeur

Petite taille (<15 cm)

Association : Plasties aponévrotiques

Lbx locaux ou SD si laxité ++

Association : prothése +Lbx Grande taille

(>15 cm)

1/3 sup

lambeau libres 1/3 inf

1/3 moyen

Etendu sus +sous ombilical

TRAM, oblique ext, Gdorsal /GD libre

TRAM, oblique ext, TFL; libre

Taylor, Oblique int ; TFL++ ;Vaste ext; Gracilis / Lb libre

SELON ETIOLOGIES

¡ PDS tumorales

- Reconstruction svt différée : après marges d’exerese +++

- PDS transfixiantes è couverture immédiate = Plaque(protéger les viscères ++) + CD ou Greffe cutanée d’attente

- PDS superf = CD en attente des marges

¡ Si RTH: lambeaux robuste ( musculo-cutanés+++)

¡ Si tumeur transfixiante + étendu (hémi-abdomen) è transfert libre en 2 temps (lambeau en chausson)

¡ PDS traumatique

¡ urgence vitale médicale ou chirurgicale +stabilisation HD

¡ Si PDS superficielle respectant les muscles : bourgeonnement ==> greffe cutanée temporaire ==> reprise 6 mois plus tard après maturation cicatricielle (adapté la couverture)

Indications

¡ PDS post Tx (arme a feu)

¡ CD + greffe cutanée d’attente

¡ Retrait de la greffe + Plastie aponévrotique

¡ suture direct

¡ résultat a 2 ans

SELON ETIOLOGIES

¡ PDS post brulure

-Profonde: Greffe cutanée après désertion et bourgeonnement - Superficielle: Pst pro-inflammatoire occlusif ----cicatrisation <21j

- SCB etendu : PEC en reanimation + excision greffe précoce peut être proposée

¡ PDS post radionécrose

- Exérèse chir : emportant l’ensemble des tissus radio nécrotiques - Couverture par tissu robuste (Lbx msuculaire/libres )

Indications

SELON ETIOLOGIES

¡ PDS post infectieuse

Parage soigneux en plusieurs temps + Traitement local et général de l’infection avant la couverture

Couverture: greffes cut > bourgeonnement Lbx si PDS profonde

¡ PDS congénitales

-Urgences néonatales

- Réparation pariétale selon ≠ techniques/ Fermeture directe ou progressive de la paroi

Indications

SURVEILLANCE POST OPÉRATOIRE

¡ Patient laissé au jeune strict jusqu’à reprise du transit

¡ HBPM à dose prophylactique

¡ ATG, antitussifs

¡ Antibioprophylaxie

¡ Retentissement respiratoire: extubation lorsque hématose restaurée

¡ Kinésithérapie respiratoire

¡ Surveillance des éventuels lambeaux utilisés

¡ Gaine élastique : maintenue en place jour et nuit pendant 1 mois,

PRÉVENTION

Traumatisme : sécurité routière (AVP)

Pathologie tumorale :Dépistage précoce ++ ; suivi oncologie Brulure : Education ; sécurité bombonne de gaz ;

Radionécrose : plus petite dose efficace ; hygiène locale quotidienne (savon doux surgras) ; éviter les traumatisme + frottements sur la zone traitée

Congénitales : dépistage in-utéro +++

A RETENIR

¡ Invalidante ++

¡ 2 entité : superfielle et profonde ++

¡ Couverture : impératif fonctionnel + esthétique

¡ Choix du procedé de couverture : péser selon siège, profondeur ;

terrain +++

RÉFÉRENCES

¡ Plasties aponévrotiques et prothèses extrapéritonéales. JL Grolleau ,P Micheau ,JP Chavoin. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS

¡ Reconstructive Surgery of the Chest, Abdomen, and Pelvis. Gregory R. D. Evans ; University of California at Irvine Irvine, California, U5.A.

¡ Reconstruction de la paroi abdominale . Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique [45-690]. EMC

¡ Lambeaux de l’appareil locomoteur. C Masquelet, A.Gilbert.Saurmns. (Version électronique)

¡ Netter FH, Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systéme 2001

¡ Les lambeaux. E-plastic.fr

¡ Anatomie de la paroi abdominale. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. 2^e edition.

Marc revol

¡ Les lambeaux musculo-cutanés. Chaine web e-plastie. marc revol