Endométriose de cicatrice de la paroi abdominale
Parietal endometriosis in abdominal wall
L’endométriose externe est une localisation ectopique de tissus dont les caractères morphologiques et fonctionnels sont ceux de la muqueuse endométriale. Elle est trouvée chez 10 à 20 % des femmes en activités génitales. Sa survenue sur les cicatrices des interventions gynéco-obstétricales est de l’ordre de 0,1 % [1].
Le diagnostic est relativement facile chez la femme de 20 à 40 ans devant une symptomatologie cathaméniale [2].
L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans dif- férentes localisations dont :
la paroi abdominale (muscles grands droits de l’abdomen) et l’ombilic [3,4] ;
les cicatrices de ce´sarienne [5,6] ;
la peau et les tissus adjacents de cicatrices de chirurgie abdominale ou pelvienne [7–9] ;
sur le site de passage d’une aiguille d’amniocente`se [4] ;
orifices de trocard de coelioscopie [10].
Nous rapportons 2 cas d’endométriose pariétale observés dans le service de Gynécologie – obstétrique du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca. Il s’agit de jeunes patientes (de 34 et 39 ans) ayant une endométriose de cicatrice de la paroi abdominale.
Observations Cas n - 1
Une femme âgée de 37 ans, a été hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d’une tuméfaction pelvienne. Elle était mère de 3 enfants vivants et porteuse d’un utérus tricicatriciel (trois césariennes), la dernière césarienne datait d’il y a 10 ans.
Une contraception orale lui a été prescrite pendant 5 ans, puis elle a eu une ligature section des trompes il y a dix ans. Cette patiente n’avait pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux pathologiques particuliers. Elle a consulté pour des douleurs au niveau de la cicatrice de Pfannenstiel et du pubis, sans métror- ragie, sans trouble urinaire, ni digestif. L’évolution a été mar- quée par l’apparition d’une tuméfaction au niveau de la cicatrice de la césarienne, douloureuse, augmentant progres- sivement de volume avec coloration bleuâtre en regard. La patiente a évolué dans un contexte de conservation de l’état
général (figure 1). L’examen clinique a trouvé une masse nodulaire, au milieu de la cicatrice de la césarienne, d’environ 30/20 mm, d’aspect bleuâtre et douloureuse à la palpation (figure 1). L’examen gynécologique et les touchers pelviens étaient sans particularités. L’échographie a montré des ovaires normaux et un utérus homogène. Aucune anomalie annexielle n’a été mise en évidence. À l’échographie, au niveau de l’incision de la cicatrice de la césarienne, une image pariétale hypoéchogène, hétérogène, à contenu finement échogène mesurant 30 mm a été visualisée. La tomodensitométrie (TDM) pelvienne a établi la présence, en regard de la cicatrice opératoire, aux dépens du tissu cutané, d’une formation hy- podense, mesurant 30/25 mm étendue sur 30 mm, se rehaus- sant au niveau de sa périphérie après injection de produit de contraste, avec une discrète infiltration de la graisse périlé- sionnelle.
Une exérèse chirurgicale large a été pratiquée (figures 2 et 3).
L’exploration chirurgicale n’a pas décelé de processus intra- abdominal. L’examen histologique de la pièce opératoire a confirmé sa nature endométriosique.
Cas n - 2
Une femme âgée de 39 ans, mariée, nulligeste et nullipare, a été hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d’une tumé- faction hypogastrique. Les antécédents chirurgicaux de cette patiente furent marqués par une intervention chirurgicale pour kyste ovarien il y a deux ans, dont la nature anatomopatho- logique était non précisée. Le début de la symptomatologie remontait à une année avant son hospitalisation, par la surve- nue de douleurs paroxystiques à recrudescence prémen- struelle, siégeant au niveau de la cicatrice de la laparotomie médiane sousombilicale (LMSO). L’évolution a été marquée par l’apparition d’une masse hypogastrique, en regard de la LMSO, douloureuse et prenant un aspect bleuâtre. L’examen clinique a trouvé une masse hypogastrique dure, bleutée, de 10 sur 8 cm, fixe par rapport aux plans superficiel et profond. L’examen gynécologique et les touchers pelviens n’ont pas révélé pas d’anomalies. Le reste de l’examen somatique était sans parti- cularité. L’échographie pelvienne a révélé une masse pariétale échogène d’allure tissulaire, de contours irréguliers et mesurant 70 mm de grand axe. L’utérus était augmenté de taille, déformé par endroits, aspect compatible avec un utérus poly- myomateux. La TDM pelvienne avait objectivé un processus lésionnel tissulaire, de siège pariétal antérieur et médian, infiltrant la graisse souscutanée et les muscles sousjacents.
L’étude anatomopathologique, après biopsie de la masse, a
Cas clinique
permis de faire le diagnostic d’endométriose pariétale. La patiente a reçu, dans un premier temps, un traitement médical à base d’analogues LH-RH, instauré pendant 6 mois, qui a permis la régression de la masse, mesurant ainsi 5 sur 4 cm.
La résection chirurgicale a consisté en une pariétectomie sou- sombilicale avec résection cutanée étendue, sacrifice aponév- rotique antérieur et sacrifice musculaire au niveau du tiers interne des grands droits. Par ailleurs, l’exploration chirurgicale ne retrouva pas de processus intra-abdominal. La réparation du defect aponévrotique, étendu sur 10/10 cm, a été réalisée par
des lambeaux obliques externes suffisants sur 7 cm en sou- sombilical. Cette réparation a été renforcée par une plaque sur l’épiploon (figure 4). Le defect cutané a été fermé par une plastie abdominale en T, avec extériorisation de l’ombilic. Après 3 mois, bonne tonicité abdominale, on ne nota pas de voussure.
Discussion
L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une pathologie peu fréquente dont le diagnostic initial n’est pas toujours aisé [1]. Elle représenterait de 0,03 à 2 % des en- dométrioses extragénitales. Elle n’est associée que dans 14,3 % à 26 % des cas à une endométriose pelvienne contrairement aux autres sites d’implantations atypiques comme le tractus gastro-intestinal ou l’arbre urinaire [3].
L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans dif- férentes localisations incluant les muscles grands droits de l’abdomen [1,11], l’ombilic [12], les cicatrices de césarienne, d’hystérectomie [3,4], de chirurgie abdominopelvienne, le site de passage d’une aiguille d’amniocentèse, les orifices de trocart de coelioscopie [4]. D’autres localisations ont également été rapportées comme le col de l’utérus ou la vulve sur cicatrice d’épisiotomie [4].
Le mécanisme physiopathologique est mal connu. Il est proba- blement multifactoriel. Pour expliquer les lésions d’endomé- triose plusieurs théories ont été proposées. La première théorie fut la théorie du reflux. Les cellules endométriales s’implantant de façon ectopique proviennent du reflux de sang menstruel par les trompes. Pour la deuxième, la théorie métaplasique, des cellules de l’épithélium coelomique sous l’effet de divers stimuli subissent une métaplasie en cellules endométriales. Enfin, la F i g u r e 1
Tuméfaction bleuâtre au niveau de la cicatrice de la césarienne
F i g u r e 2
Exérèse chirurgicale de l’endométriome cutané
F i g u r e 3
Exérèse chirurgicale de l’endométriome cutané
Cas clinique
théorie métastatique expliquerait certaines lésions extragéni- tales par dissémination veineuse ou lymphatique. Pour les endométriomes pariétaux, le mécanisme le plus probable est la greffe locale de cellules endométriales qui vont se développer dans un contexte particulier [1,10,11]. Les cellules endométriales ont un potentiel élevé de développement au niveau de zones non épithélialisées [2]. Leur développement est également favorisé par une inflammation secondaire induite par des facteurs immunologiques. La théorie métapla- sique a été également proposée pour expliquer les endomé- triomes pariétaux. L’endométriome est issu de cellules mésenchymateuses primitives pluripotentielles qui subissent une différentiation métaplasique spécifique [1]. Enfin, certains auteurs [4] pensent que les lésions seraient expliquées par des modifications anatomiques. L’utérus serait adhérent au péri- toine pariétal et à chaque épisode de menstruation le sang refluant par les trompes suivrait les replis péritonéaux et les adhérences pour imprégner les cicatrices. Pour les sites d’im- plantation comme la paroi abdominale, on invoque surtout des implants liés à une intervention pelvienne ou lors de biopsie à l’aiguille. La localisation cicatricielle est due à l’implantation directe des cellules endométriales suivie d’une inflammation secondaire induite probablement par des facteurs immunolo- giques et par un potentiel élevé de développement de ces
chez ces patientes. De rares cas d’endométriose pariétale ont été décrits chez des patientes sans antécédents de chirurgie. On suspecte alors plutôt des disséminations vasculaires et lym- phatiques [4,16,17]. À l’exception de la localisation pariétale, l’étiopathogénie des autres localisations n’est pas encore éta- blie de façon certaine, bien que la théorie de dissémination par voie hématogène et lymphatique soit la plus admise [4].
Cette entité est rare après la ménopause. En effet, à la méno- pause la composante cytochorionique régresse mais la compo- sante glandulaire peut persister. La réactivation de la composante glandulaire, sous l’effet d’un traitement hormonal substitutif, ou en présence d’une tumeur surrénalienne ou ovarienne (type granulosa) sécrétante réalisant un terrain d’hyperoestrogénie, est connue [1]. Dans l’étude multicentri- que du groupe d’étude de l’endométriose, l’endométriose de la paroi abdominale affecte essentiellement les femmes en période d’activité génitale entre 20 et 40 ans [4]. L’âge de nos patientes a été de 37 et 39 ans. Elabsi et al. [1] rapporte un cas d’endométriose cicatricielle chez une femme ménopausée.
Cliniquement, la principale manifestation correspond habituel- lement à une infiltration nodulaire, inflammatoire, persistante, d’une cicatrice abdominale. Cette lésion est douloureuse et cataméniale [4]. Ce caractère infiltrant, nodulaire, douloureux et cyclique de la lésion a été retrouvé chez toutes nos patientes.
Fréquemment, la zone inflammatoire est associée à des écou- lements séreux ou sérosanglants s’exacerbant au moment des règles [4,14]. Cette notion a été retrouvée chez nos patientes.
L’endométriose pariétale est habituellement trouvée sur des cicatrices de césarienne [6], c’est le cas d’une de nos observa- tions, ou des cicatrices de chirurgie gynécologique (coelioscopie ou laparotomie) [4], comme la seconde observation. La fréquence des localisations cutanées endométriosiques après césarienne varie de 0,03 à 0,4 % [6] ; toutefois cette fréquence est beaucoup plus élevée que celle observée après chirurgie gynécologique conventionnelle [4,6]. Elle peut survenir plu- sieurs semaines ou années après l’acte chirurgical [4]. Koger et al. [16] rapportent un intervalle de 1 à 20 ans (moyenne de 4,8 ans) entre la chirurgie et le début des symptômes. Zhao et al. [15] a observé une corrélation entre la période de latence et l’âge des patientes au début des symptômes. Il est à noter que le délai entre l’intervention causale et l’apparition de l’endométriose est très variable [4]. Il est habituellement de quelques mois mais peut être parfois très retardé comme nous l’avons observé dans la première observation. Chez nos pa- tientes, le délai entre le début des symptômes et la date de la chirurgie était de 2 ans et 10 ans. Les modes de révélation les plus fréquents sont la découverte d’une masse palpable ou d’une douleur localisée chez des patientes ayant des an- técédents de césarienne [4–6]. Le caractère cataménial, c’est-à-dire l’exacerbation de ces signes non spécifiques
Cas clinique
F i g u r e 4
Plastie des muscles obliques avec mise en place d’une plaque
pendant les règles est un élément important du diagnostic [4].
Toutes nos patientes ont consulté pour bilan d’une masse pariétale. Cette masse était douloureuse avec exacerbation cataméniale de la symptomatologie dans les deux cas. Il est à noter que des signes d’endométriose pelvienne intra- abdominale ne sont retrouvés que dans 26 % des cas de la littérature [4,9] et aucune de nos 2 patientes n’avaient des signes d’endométriose intra-abdominale.
L’échographie, examen facile d’accès et non invasif, joue un rôle important dans l’orientation diagnostique et le bilan préo- pératoire, même si elle ne permet aucun diagnostic formel. Elle confirme l’origine pariétale typiquement intramusculaire de la masse suspectée à l’examen clinique. Elle en précise égale- ment la taille, les contours et ses relations avec les structures adjacentes [18,20,21].
L’aspect échographique de l’endométriose pariétale est vari- able. Il s’agit le plus souvent d’une masse bien limitée, tissu- laire, hypoéchogène. Mais la lésion peut être kystique, mixte ou solide [18]. Dans nos cas, un nodule pariétal hypoéchogène bien limité était observé chez les patientes pour lesquelles une échographie a été réalisée. Les endométriomes peuvent me- surer entre 5 mm et 200 mm [4,9]. La plupart des lésions mesurent moins de 40 mm [4,18]. Chez nos patientes, ils mesuraient dans entre 30 et 100 mm de diamètre. L’écho- Doppler couleur montre une masse souvent très vascularisée avec des vaisseaux afférents dilatés [21]. L’échographie Dop- pler n’a pas été réalisée chez nos patientes. Malgré l’absence d’aspect échographique spécifique de l’endométriose parié- tale, l’échographie associée à l’histoire de la maladie doit aider à suspecter le diagnostic d’endométriose pariétale et exclure certains diagnostics différentiels. Les diagnostics différentiels d’une masse pariétale en échographie sont les granulomes sur cicatrice, les éventrations postopératoires, les tumeurs bénignes et exceptionnellement les tumeurs malignes comme les lym- phomes et les sarcomes. Les granulomes peuvent apparaître hypoéchogènes. Ils siègent au contact de la cicatrice. On ne peut pas les différencier de petits endométriomes de la paroi en dehors d’un contexte cataménial. En cas d’éventration post- opératoire l’échogénéicité est variable dépendant du contenu du sac mais l’examen clinique est souvent évocateur [18].
Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisés pour porter le diagnostic d’endométriose pariétale [20]. Cependant, la plupart des auteurs rapportent l’absence de signes caractéristiques en imagerie car les aspects observés dépendent de plusieurs paramètres : répartition entre tissu stromal et éléments glandulaires, caractère hémorragique de la lésion et importance de la réaction inflammatoire péri- phérique [2]. Le diagnostic a été porté en préopératoire par la tomodensitométrie chez une de nos patientes en montrant un processus lésionnel tissulaire isodense, pariétal antérieur et médian, infiltrant la graisse sous cutanée et les muscles sous- jacents. L’IRM plus que le scanner, constitue l’examen de choix
pour confirmer le diagnostic en cas de doute car elle permet de mettre en évidence le contenu en fer des dépôts d’hémosi- dérine dans les endométriomes. Les observations d’endomé- triome pariétal en IRM sont exceptionnelles. L’IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des lésions de petite taille [12,18,19]. Le signal de la lésion est variable en fonction du caractère aigu (hypersignal T1) ou chronique (signal hétérogène) de l’hémorragie intralésionnelle. L’endométriose pariétale donne à l’IRM une image de nodule iso ou hypo- intense en T1 et en T2, ponctuée de foyers hyperintenses en T1 et en T2. Les saignements récents donnent un hypersignal en T1 et T2. Tandis que les résidus d’hémosidérine, résultant des saignements antérieurs, donnent un hyposignal en T1 et en T2.
La technique utilisée doit être rigoureuse, car les lésions peu- vent être de petite taille et de diagnostic difficile. En pratique, il faut réaliser des séquences pondérées en T2 dans les trois plans de l’espace, un plan pondéré en T1 et T1 en écho de spin avec suppression de graisse (plan axial habituellement). L’épaisseur des coupes est de 5 mm, avec un espacement de 0,5 mm. La vessie doit être idéalement en semiréplétion, afin d’obtenir une antéversion moyenne de l’utérus. L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire, sauf en cas de suspicion d’endométriose vésicale. L’IRM peut être réalisée à tout moment du cycle, mais la détection des lésions est parfois plus aisée si l’examen est réalisé en période menstruelle [9,18,19]. L’IRM n’a pas été réalisée chez aucune de nos patientes.
Bien que pouvant être suspectée cliniquement, l’endométriose pariétale ne peut être diagnostiquée qu’à l’examen anatomo- pathologique de la lésion. En effet, celui-ci est typique et met en évidence des glandes endométriales de tailles variables souvent de type kystique associées à un chorion cytogène et à une inflammation lymphocytaire. La situation ectopique de ces glandes endométriales correspond donc au diagnostic d’en- dométriose externe [4,9]. Les techniques immunohistochimi- ques de dosage des récepteurs stéroïdiens, utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques, trouvent des récepteurs à l’oestradiol et à la progestérone tant au niveau glandulaire qu’au niveau du stroma, mais la répartition est très hétérogène [4,6]. Le progrès récent de l’immunohistochimie a constaté que le CD 10 n’est pas exprimé au niveau des cellules épithéliales glandulaires dans l’endométriose, mais plutôt dans le stroma, alors qu’il est exprimé dans d’autres cellules épithéliales [1–3].
En revanche, COX-2, une hydroperoxidase des prostaglandines, est exprimée au niveau de l’endometrium avec production des PGE2 et PGF2a [1–4]. La combinaison des anticorps antirécep- teurs des oestrogènes ou de progestérone au niveau des noyaux et anticorps CD10 ou COX-2 au niveau du cytoplasme pourrait augmenter la certitude du diagnostic pour l’endomé- triose ectopique [1–3].
Le traitement de ces lésions repose sur une exérèse chirurgi-
cale. Cette exérèse doit être aussi large que possible afin
d’enlever la totalité de la lésion, celle-ci pouvant récidiver
Cas clinique
la guérison [1,4–6]. Nous pensons que l’exploration abdomi- nopelvienne n’est pas indispensable en l’absence de sympto- matologie clinique et avec une imagerie normale par ailleurs.
En effet, cette dernière peut aggraver les suites postopéra- toires. Au maximum une coelioscopie peut être proposée en cas de symptomatologie abdominopelvienne. Le traitement chirurgical reste le plus efficace d’autant plus que des cancéri- sations d’endométriose pariétale ont été décrites [1,20].
La transformation maligne d’une endométriose est rare. Selon Takai et al. [21], la transformation maligne d’une endométriose a lieu dans 0,7 à 1 % des cas. Plusieurs auteurs ont trouvé une association statistiquement significative entre l’utilisation des oestrogènes et la transformation maligne d’une endométriose [6,20,21].
Sur le plan anatomopathologique, les cancers associés à de l’endométriose extraovarienne sont le plus souvent des adé- nocarcinomes à cellules claires et des adénosarcomes. Les tumeurs séreuses et mucineuses ne concerneraient que moins de 10 % des cas transformations malignes de l’endométriose [6,20,21]. Aucun marqueur tumoral n’est spécifique de la dégénérescence et, même si l’IRM et le scanner à émission de positons semblent prometteurs, aucun examen paraclinique ne ferait le diagnostic des formes transformées. Seul l’examen anatomopathologique permet de faire le diagnostic [20,21].
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie doit être carcinologique autant que possible, sans laisser de résidu tumoral. L’efficacité de la chimiothérapie est incertaine [6,20,21]. En effet, bien que le traitement médical (agonistes de LHRH ou progestatifs) permette d’améliorer la symptomatologie en diminuant le caractère douloureux et inflammatoire des lésions d’endomé- triose de cicatrice pariétale, celui-ci ne peut amener une guérison et les lésions récidivent rapidement à l’arrêt de ces thérapeutiques [2]. Une patiente a été mise sous agonistes de LHRH en préopératoire devant un endométriome de 100 mm.
L’évolution sous agonistes de la LHRH a permis une réduction de la taille de la lésion de 50 % (de 100 à 50 mm), ce qui a rendu l’exérèse chirurgicale plus facile et moins délabrante. Toutes nos patientes ont été traitées par une exérèse chirurgicale.
Le geste chirurgical peut être délabrant et la reconstruction pariétale doit souvent utiliser des artifices tels que l’utilisation de treillis de fils non résorbables afin de renforcer les cicatrices aponévrotiques [1–4,6]. Chez la seconde patiente, la réparation du defect aponévrotique, étendu sur 10/10 cm, est réalisée par des lambeaux obliques externes suffisants sur 7 cm en sous- ombilical. Cette réparation est renforcée par une plaque sur l’épiploon.
Une prévention peut être proposée chez des patientes ayant des lésions d’endométriose pelvienne, sans qu’il existe de preuve d’efficacité. Il consiste en la protection de la paroi par des champs opératoires lors d’une césarienne, irrigation
hystérotomie, il faut s’assurer de la qualité de la fermeture et de remettre en place toute invagination de l’endomètre, et ce d’autant plus que la césarienne est réalisée tôt dans la gros- sesse [4,6].
Conclusion
L’endométriose pariétale est une affection peu fréquente et souvent méconnue. Une endométriose cicatricielle doit être évoquée devant toute masse siégeant sur la cicatrice d’une intervention abdominopelvienne. Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs ou une masse de la paroi abdo- minale chez une femme en période d’activité génitale surtout si cette lésion présente des modifications cataméniales et si la patiente a des antécédents de chirurgie gynécologique ou obstétricale. L’échographie Doppler couleur est l’examen mor- phologique de choix pour confirmer le diagnostic et éliminer d’autres pathologies pariétales en montrant une masse hypoéchogène hypervascularisée. En raison de la grande diffu- sion des examens scanographiques, il est important pour les radiologues de savoir que ces lésions apparaissent comme des nodules tissulaires à proximité d’une cicatrice de chirurgie obstétricale ou gynécologique. En cas de doute diagnostique avant la chirurgie, l’IRM a une place certaine pour détecter le signal particulier de l’hémorragie dans l’endométriome et confirmer le diagnostic. Mais, le diagnostic n’est confirmé que par l’étude histologique. La guérison est obtenue par l’excision complète de la masse.
Conflits d’intérêts : aucun
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Houssine Boufettal
1, Said Hermas
1, Rachid Boufettal
2, Saad Rifki Jai
2, Zakaria Kamri
1, Kamal Elmouatacim
1, Mohammed Noun
1, Naïma Samouh
11
Service de gynécologie, Obstétrique C, Maternité Lalla Meryem, Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
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