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Les pertes de substances de la paroi abdominale

Dr Mahrouch El Mehdi

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech

Introduction

Les pertes de substances de la paroi abdominale représentent l’ensemble des défects tissulaire pouvant touché toute les couches de la paroi : cutanée, tissu adipeux ; musculaire, aponévrotique ainsi que péritonéale. Elles sont d’étiologies multiples mais la plupart du temps il s’agit d’exérèse tumorale. La paroi abdominale joue un rôle fonctionnel majeur de sangle musculo-aponévrotique.

Dans ce chapitre il est important de distingué d’emblé deux entités distincte tans sur le plan anatomique que sur le plan thérapeutique : Les PDS Superficiel et profonde

La reconstruction a un impératif fonctionnel majeur mais aussi esthétique.

Intérêt de la question :

- Il faut savoir que les stratégies de reconstruction pariétale sont fonction de la profondeur

- La connaissance parfaite de l’anatomie est un impératif pour tous plasticien qui opère cette région

- Les PDS peuvent être complexe si étendu et profonde

- La connaissance de tous les outils disponibles pour la couverture allant de la cicatrisation dirigée aux lambeaux cutanés locaux et/ou musculaires pédiculés est importante pour le chirurgien plasticien

PLAN :

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I. Introduction

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II. Généralités et rappel 1. Anatomie chirurgicale

2. Anatomie fonctionnel de la main 3. Etiopathogénie

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III. Diagnostique

1. Diagnostic clinique (TDD) 2. Diagnostic Paraclinique 3. Formes cliniques

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IV. Traitement 1. But et stratégie général 2. Moyens

3. Indications

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V. Surveillance

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VI. Prévention

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VII. Conclusion

II. Généralités et rappel 1. Anatomie chirurgicale

On décrit à la paroi abdominale plusieurs couche de la superficie a la profondeur :

- La Peau : Elle est fine, souple, mobile latéralement, fixée sur la ligne médiane (ligne blanche). Les lignes de tension élastiques sont horizontales en sus ombilical et concave vers le haut en sous ombilical, ainsi toute cicatrice perpendiculaire a ces lignes sera responsable d’élargissement ++

- Tissu adipeux = avec 2 couches. Une superficielle, richement vascularisée et nerfs.

Cette couche est respectée durant la liposuccion ++. Une couche profonde : pauvre en vsx, aspirable en lipoaspiration séparées par le fascia superficialis qui est une lame fibro-élastique solide (capacité de tension).

Figure 1 : Plan superficielle de la paroi abdominal et ligne de langer

La vascularisation de ce plan superficiel provient de 2 sources : réseaux horizontaux anastomosés entre eux alimentés par

- Les artères musculo-cutané : perfore le GD, issu des artères épigastrique sup et inférieur

- Artères cutanés directes : intercostales, lombaires, épigastrique inf superficiel - Péri ombilical + 2/3 interne du Grand droit = concentration maximal des perforantes

Figure 2 : Perforante musculo-cutané de la paroi

Le plan musculo-aponévrotique sous jacent tiens à décrire 3 muscle plat : Oblique externe, interne, transverse ; 2 muscle verticaux : Grand droit/Pyramidal (inconstant)

¡ Grand droit : s’insére sur les 5,6,7^e cartilage costaux ; Xiphoïde--- pubis,

¡ Aponévrose = aponévrose Oblique externe, interne, transverse

¡ Ligne arqué (Douglas) : limite entre les 2 zones

- Ligne blanche (ligne médiane) : Large en sus ombilical (2cm); linéaire en sous- Ombilical où les deux muscles sont jouxtant

- Ligne ouverte au niveau de l’orifice ombilicalèzone de faiblesse - Diastasis si > 4cm ++

Ce plan profond musculaire est vascularisé par - l’artère épigastrique inférieur profonde

- artère épigastrique sup

- les 8^ème,9^ème,10^ème et 11^ème artères intercostales et les artères lombaires - artère circonflexe iliaque profonde

Figure 3 : Plan musculo-aponévrotique

¡ Sous ce plan musculoaponévrotique on trouve le Fascia transversalis qui est un feuillet cellulo-graisseux qui tapisse la face profonde du muscle Transverse. On lui décrit 3 Portions :

o Sus ombilical : très faible (hernies de la ligne blanche) o Ombilic : solide, fascia ombilicalis

o Sous ombilical : solide, aponévrotique

2. Anatomie fonctionnelle

L’importance de cette paroi est son rôle de sangle musculo-aponévrotique, véritable corset interne +++

Grace aux muscles et leur aponévrose rigide elle joue ce rôle de sangle contractile et élastique

¡ Action musculaire en synergie avec tractus intestinal = - Rotation et inclinaison homolatérale du tronc

- Flexion thoraco-lombaire - Expiration active

- Miction, défécation

¡ Aponévrose du grand droit = fonction ++

L’entrecroisement des fibres musculaire assure sa solidité + élasticité ++

¡ Paroi = pression exercé concentrique = maintien du viscère en place +

PDS transfixiante = plan profond = rupture de la sangle = impact sur la fonction

3. Etiopathogénie

• PDS post exérèse tumorale

Fréquente dans notre contexte. Plusieurs origines sont possibles. Le DFS darrier ferrand est fréquent et son exérèse large doit emporter l’aponévrose +++

On peut aussi rencontrer :

- Tumeur desmoide, sarcome - Naevus géant

- Tumeur intraperitonéal : vessie, appareil génital - Récidive pariétal : K ovaire ; utérus ++

Les PDS sont variables : type, marges ainsi que l’exposition des structures sous jacentes.

Figure 2 : PDS secondaire a une exérèse tumorale

• PDS post traumatique

Plus rare ; surtouts chez l’adulte jeune après AVP ou agression. Elles sont souvent pluritissulaires, transfixiante +++

Il peut s’agir de plaie par arme blanche/ feu : onde de choc ++porte d’entré+ sortie, lésion profonde mixte vasculaire + musculo-aponévrotique

• PDS post brulure

Fréquente dans notre contexte ++. Femme> homme : Accident domestique - Flamme de butane = ABDOMEN + tronc

- Electrique : par flash ou par foudroiement ++

Figure 3 : PDS secondaire a une brulure par flamme de butane

• PDS post infectieuse

Il s’agit surtouts de fasciite nécrosante sur terrain : diabète, IDP. La stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient doit primer avant toute chose. L’atteinte des tissus sous cutané + aponévrose

Habituellement un drainage primaire est effectué puis après contrôle local et général de l’infection la couverture est assuré.

• PDS iatrogène :

¡ Eventration : entité a part +++

¡ Lâchage de suture

¡ Infection ++

Anatomopathologie : Selon la profondeur +++

- Superficiel : intéresse la peau, le tissu sous cutané, la graisse +++

- Respecte le fascia superficialis +++

- Profonde : musculo-aponévrotique ; fascia tranversalis ++ ; péritoine Selon le siège :

Médiane : 1,2,3 Latérale : 4,5,6

Figure 4 : Unité de l’abdomen selon le siège

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III. Diagnostique

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1. Diagnostic clinique = TDD : « PDS post exérèse tumorale »

¡ Interrogatoire : - Age

- Antcds : gastro-entérologique ++ , (HTA, Diabète ), Epilepsie; psychiatrique - Fonction : respiration, mobilité, défecation

- Date de l’intervention chirurgicale d’exérèse, délai et mode d’évolution avant l’intervention - Thérapeutiques entreprises: RTH, CTH

- Documents: anapath, Rx…

- Soin initial ? applications de produits traditionnels ?

¡ Examen de la PDS:

- Caractéristique : siège, taille, état des berges (contusion, nécrose) - Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++

- Profondeur +++ : Respect de l’aponévrose musculaire ou non ; Examen des tissus sain avoisinant +++

¡ Examen abdomen : On apprécie la qualité de la peau saine a la recherche de cicatrice préexistante qui diminuerai la qualité de la vascularisation précaire ; La laxité cutanée ++ (fermeture direct)

¡ Examen fonction : on teste la mobilité, la contraction musculaire, la palpation ligne blanche

¡ Examen général état général, muqueuse, ictère Aire ganglionnaire : inguinale +++

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2. Diagnostic paraclinique

¡ PDS :

Prélèvement locaux : profil bactériologique de la plaie +++

¡ Abdomen : Echographie abdominal TDM abdominal

¡ Extension : Rx thorax

TDM TAP

Anapath : étude anathomopathologique = Exérèse carcinologique ??

¡ Préparation a la chirurgie VPA : bilan biologique complet ;

Evaluation de la fonction pulmonaire (Rx thorax, EFR) et cardiaque (ECG)

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3. Formes cliniques

• Selon le terrain :

- Sujet âgé +++ ; Chirurgie abdominal ancienne ++ ; Radionécrose : Préciser l’indication de la RTH ; Evaluer l’état local ; Délimiter la zone irradiée (tatouée) ; Préciser les limites de la lésion (zone inflammée et/ou indurée) è exérèse

carcinologique ; Tabagisme chronique : impact sur la cicatrisation ; Traumatisme : polytraum ?

Selon l’urgence :

- PDS post Tx vu en urgences :

- au terme du bilan lésionnel ---àUrgence vitale: respiratoire, HD, neurologique - Atteinte viscérale abdominale (plaie pénétrante, contusion) è geste en urgence - Contrôler un éventuel saignement

- Autres lésions associées

- Caractéristiques de PDS (étendue, profondeur, souillure) - État loco- régional

IV. Traitement 1. BUT

1- Maintenir les viscères abdominaux en place

2- Restitué au maximum la fonction de sangle musculo-aponévrotique normal +++

3- Apporter un tissu de couverture adéquat, robuste

2- Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient

2. Moyens

Nous allons passer en revu l’ensemble des moyens dont dipsose le chirurgien pour couvrir ces pertes de substances :

Cicatrisation dirigée ; Fermeture direct ; Greffe cutanée/Expansion ; Lambeau locaux CA : inguinal, hypogastrique, suprapubien ; Lambeau musculaire/musculo-cutané : TRAM, Taylor, Oblique ext Lambeau a distance/Libre : TFL, Gdorsal, Vaste latéral, Gracilis Réparation aponévrotique / pariétale : Suture, Prothèse

• Cicatrisation dirigée

Elle permet le contrôle de la qualité du bourgeon charnu : Pansement humide. Le sous sol doit être bien vascularisé ++ : muscle intact. Elle peut etre utilisé comme traitement de préparation a la chirurgie ou a part entiére.

On l’utilisera pour des petite PDS superficielle ou Etendu (brulure)

¡ Avantages : simples, bon résultat si traverse pas pli cutané

¡ Inconvénient : Rétraction +++

• La fermeture directe :

¡ Dépend : Laxité cutané--- Décollement sus-aponévrotique +++

¡ Petite PDS

¡ Idéal : horizontale +++

¡ Flanc : fuseau oblique en dedans

¡ Ligne médiane : verticale si a distance de l’épigastre (Zone de BPV)

• Greffe cutanée :

Elle sera possible si aponévrose musculaire est conservée. Le sous sol doit être bien vascularisé : bourgeon rouge, indemne d’infection

On fera une greffe de peau semi-épaisse le plus souvent soit en attente d’un geste ultérieur ou en traitement définitif

¡ Avantages : simples

¡ Inconvénient : rétraction (peau mince) , aspect esthétique

Figure 5 : PDS couverte par une greffe de peau mince

• Expansion cutanée :

¡ Si : PDS cutanées et sous cutanées > 15 cm ne se prêtant pas à une suture directe Les prothèses placées en sous-cutanée ++

¡ Avantage : tissu autologue bien vascularisé et innervé

¡ Souvent précédée d’une greffe cutanée temporaire du défects pour éviter l’exposition prématurée des prothèses mise en place au voisinage de la PDS

• Lambeaux cutanés axiaux v Lambeau inguinal de Mc Gregor

Lambeau cutané axial basé sur l’artère CIS (Branche collatéral fémorale commune)

¡ 1/3 inf de la paroi abdominale

¡ Rarement utilisé

¡ Avantages : Peau glabre identique;

Fermeture du site donneur en un temps

¡ Inconvénient : dimension ; arc de rotation

Figure 6 : PDS avec exposition de vessie, couverture par lambeau de Mc gregor

v Lambeau hypogastrique

Lambeau cutané axial : Artère EpiG inf superficielle (sous cutanée abdominale) 1/3 inf

Territoire cutané : Toute la peau abdominale sous ombilicale et pubienne homolatérale

Palette cutanée: vertical, oblique, transversal (15/30cm max)

- inconvénient : Apport vasculaire peu fiable (artère très grêle voir absente ≈ 10%)

v Lambeau musculo-cutané

¡ TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap)

¡ Pédicule sup + palette horiZ (TRAM): Artère épigastrique sup è couverture des 2/3 sup de la paroi abdominale

¡ Pédicule inf + palette oblique (Taylor) : Artère épigastrique infè 1/3 inf de la paroi abdominale

¡ Avantages : Lambeau fiable ; Calibre des vaisseaux satisfaisant (2 à 4 mm ; Grande quantité de tissus (reconstruction sans prothèse); Utilisable en libre ou pédicule;

Plastie abdominale associée

¡ Inconvénients : Prélèvement délicat ++

Figure 7 : PDS hypogastrique et inguinale, couverture par lambeau taylor

v Lambeau de Grand dorsal (pédiculé)

- Lambeau musculaire/Musculo-cutané de type V ; Dominant = Artère thoracodorsal : issu de là sous scapulaire

- Accessoire : intercostale

- Larges PDS latérales du 1/3 sup de la paroi

- Lambeau très fiable grâce à la constance de son pédicule et permet de prélever une très grande palette cutanée

v Lambeau TFL ++

- Musculo-cutané: : artère circonflexe latéral = 8 – 10 cm en dessous de l’EIAS - Paroi inférieur; FIG/FID

- PDS médiane sous ombilical = 2 lambeaux ++

- Tracé : Bord ant =. Ligne allant de EIAS a l’epicondyle latéral du genou - Bord post = grand trochanter

- Arc de rotation antérieur : 8-10 cm sous l’EIAS

v Lambeau Gracilis

- Type II ; Musculo-cutané: branche de la circonflexe médial - 8-10 cm sous l’arcade crural

- Avantages : Séquelles minimes ; Pas de déficit fonctionnel ; Calibre et longueur du pédicule acceptables

- Inconvénients : Palette de taille limitée ; Fiabilité inconstante ; Identification du muscle difficile

v Lambeaux libres

Ø Tissus locaux sont détruits

Ø Lbx pédiculés : impossible ou insuffisants pour couvrir la PDS Ø PDS transfixiantes è reconstruction doit être fiable

¡ Branchement sur les pédicules receveurs : Ø Epigastrique inférieur profond

Ø circonflexe iliaque profonde Ø Epigastrique supérieure Ø Mammaire interne Plusieurs Lambeaux possible:

Ø Lb libre musculo- cutané du grand dorsal +++

Ø fascia lata Ø Lb inguinal libre

Réparation de la paroi aponévrotique/ péritonéal

• Suture aponévrotique

- En 1 plans : « Judd » = chevaucher une berges devant l’autre + suture en paletot par points en U ++

- En 2 plans : « Quenu » = ouverture du feuillet ant de la gaine du GD le long du bord interne, suture en 2 plans +++

- PDS virtuelle petite taille

Figure 8 : Procédé de Quenu (A) / Procedé de Judd (B)

Incision de décharge aponévrotique

- Objectif : donner plus de longueur et de mobilité a l’un des feuillet ant ou post de la gaine du GD

- Procédé de « Gibson » : incision vertical feuillet ant - Procédé de « Cloteau »: scarification ++

- Procédé d’Albanése »: désinsertion du GD des muscles larges + remmener sur la ligne médiane.

Figure 9 : Procédé de cloteau

• Plastie aponévrotique

¡ Objectif : donner plus de longueur et de mobilité a l’un des feuillet ant ou post de la gaine du GD

¡ Procédé de « Welti-eudel » : Incision du feuillet ant 1 TD en dehors du bord interne + retourné en dedans = allongement du feuillet post ++

¡ Procédé de « Micheau » : avancement du feuillet postérieur par désolidarisation entre oblique ext et interne au bord externe de la gaine +respect des pédicules intercostaux.

Figure10 : Procédé de Welti-eudel

• Prothése

¡ 2 principaux site d’implantation :

- rétromusculaire : entre face post GD et gaine post

- prémusculo-aponévrotique : au dessus de la gaine GD --- Pré-péritonéal en dessous de l’arcade douglas

¡ Non résorbable : = colonisation par un tissu fibreux qui les englobe et reconstitue l’équivalent d’une aponévrose +++

è Prothèses macroporeuses = fort potentiel adhésiogène: Treilli de dacron (Merseture) ; polypropylène « Marlex », polyester « Mersylène »

è Prothèses microporeuses (type II): peu d’adhérence è au contact de l’intestin : Teflon; Gore-tex* (PTFU)

• Inconvénients : infection +++

¡ Résorbable : dérive de l’acide polyglycolique (vicryl)= bonne tolérance + utilisation en milieu septique +++ (Vicryl, Dexon)

PDS pariétal dans un contexte septique ++

¡ Produits composites (plaque biface):

- Face pariétale textile (polyester ou polypropylène)

- Face viscérale résorbable ou enduite d’une membrane de PTFE ou de polyuréthane non adhésiogène

- Utilisable au contact des viscères sans risque adhérentiel majeur +++

3. Indications

V. Surveillance

¡ Patient laissé au jeune strict jusqu’à reprise du transit

¡ HBPM à dose prophylactique

¡ ATG, antitussifs

¡ Antibioprophylaxie

¡ Retentissement respiratoire : extubation lorsqu’hématose restaurée

¡ Kinésithérapie respiratoire

¡ Surveillance des éventuels lambeaux utilisés

Gaine élastique : maintenue en place jour et nuit pendant 1 mois

VI. Prévention

Traumatisme : sécurité routière (AVP)

Pathologie tumorale : Dépistage précoce ++ ; suivi oncologie Brulure : Education ; sécurité bombonne de gaz ;

Radionécrose : plus petite dose efficace ; hygiène locale quotidienne (savon doux surgras) ; éviter les traumatismes + frottements sur la zone traitée

Congénitales : dépistage in-utéro +++

Références

¡ Plasties aponévrotiques et prothèses extrapéritonéales. JL Grolleau ,P Micheau ,JP Chavoin. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS

¡ Reconstructive Surgery of the Chest, Abdomen, and Pelvis. Gregory R. D. Evans ; University of California at Irvine Irvine, California, U5.A.

¡ Reconstruction de la paroi abdominale . Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique [45-690]. EMC

¡ Lambeaux de l’appareil locomoteur. C Masquelet, A.Gilbert.Saurmns. (Version électronique)

¡ Netter FH, Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systéme 2001

¡ Les lambeaux. E-plastic.fr

¡ Anatomie de la paroi abdominale. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. 2^e edition. Marc revol

¡ Les lambeaux musculo-cutanés. Chaine web e-plastie. marc revol